Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Миронов А.В.

НИИ СП им. Н.В. Склифосовского

Даниелян Ш.Н.

НИИ СП им. Н.В. Склифосовского

Гасанов А.М.

ГБУЗ Москвы «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского» Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия

Рабаданов К.М.

ГБУЗ «НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского» Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия

Макаров А.В.

ГБУЗ «НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского» Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия

Успешное консервативное лечение разрыва правого главного и промежуточного бронхов у пациента с тяжелой закрытой травмой груди

Авторы:

Миронов А.В., Даниелян Ш.Н., Гасанов А.М., Рабаданов К.М., Макаров А.В.

Подробнее об авторах

Журнал: Эндоскопическая хирургия. 2016;22(1): 69‑73

Просмотров: 408

Загрузок: 8

Как цитировать:

Миронов А.В., Даниелян Ш.Н., Гасанов А.М., Рабаданов К.М., Макаров А.В. Успешное консервативное лечение разрыва правого главного и промежуточного бронхов у пациента с тяжелой закрытой травмой груди. Эндоскопическая хирургия. 2016;22(1):69‑73.
Mironov AV, Danielian ShN, Gasanov AM, Rabadanov KM, Makarov AV. Successful conservative treatment of rupture the right main and intermediate bronchus in a patient with severe closed chest trauma. Endoscopic Surgery. 2016;22(1):69‑73. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/endoskop201622169-73

?>

Разрывы трахеи и бронхов диагностируют в 1% наблюдений травмы груди [1]. Первично нераспознанные повреждения крупных бронхов могут проявиться через некоторое время в виде рубцового стеноза бронха или разрастания грануляционной ткани на месте травмы [3]. В отличие от ранений трахеобронхиального дерева, при которых практически всегда нужна экстренная операция, при закрытой травме тактика лечения до конца не определена: возможны как оперативные [2], так и консервативные методы лечения [4, 5].

Приводим наблюдение успешного консервативного лечения пациента с циркулярным разрывом промежуточного бронха и разрывом правого главного бронха.

Пациент С., 28 лет, 29.07.14 был придавлен автомобилем к стене. Госпитализирован в ЦРБ г. Александрова, где при обследовании диагностирована тяжелая закрытая травма груди: множественные переломы ребер с двух сторон с разрывом легких, двусторонний пневмоторакс, правосторонний гемоторакс, подкожная эмфизема грудной клетки. Произведены правосторонняя торакотомия, ушивание разрывов верхней доли легкого, санация и дренирование правой плевральной полости, дренирование левой плевральной полости, диагностическая лапаротомия, ревизия органов брюшной полости. Через сутки (30.07.14) для дальнейшего лечения пациент переведен в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского. При поступлении состояние больного тяжелое. Сознание - 10 баллов по шкале комы Глазго. Кожные покровы бледные, цианотичные. Искусственная вентиляция легких (ИВЛ) через оротрахеальную интубационную трубку. Грудная клетка равномерно участвовала в акте дыхания. Диагностирована двусторонняя подкожная эмфизема грудной клетки и шеи. Аускультативно дыхание жесткое, ослаблено с обеих сторон, больше справа. По дренажам из правой плевральной полости отмечено периодическое поступление воздуха. ЧСС 124 в минуту, АД 120/70 мм рт.ст. При рентгенологическом исследовании выявлена эмфизема мягких тканей грудной клетки с обеих сторон, переломы II-VII ребер справа и IV-VIII - слева, снижение прозрачности легочного поля в верхних и средних отделах правого легкого за счет контузионных изменений и кровоизлияний. При КТ-исследовании визуализированы множественные полисегментарные ушибы обоих легких с формированием гемопневматоцеле в нижней доле правого легкого, пневмомедиастинум, множественные переломы ребер и эмфизема мягких тканей передней грудной стенки. При фибробронхоскопии (ФБС) через интубационную трубку в просвете трахеобронхиального дерева, больше справа, выявлено значительное количество крови и сгустков. Выполнена санация просвета трахеи и бронхов раствором диоксидина 0,01% 60 мл. Сгустки крови удалены. В промежуточном бронхе визуализирован сгусток крови длиной 20-25 мм, занимающий 2/3 просвета бронха. По латеральной стенке бронха, не прикрытой сгустком крови, определялся дефект стенки бронха. При проведении аппарата дистальнее сгустка визуализировали среднедолевой и нижнедолевой бронхи. При ФБС, выполненной через 12 ч, в просвете бронхов определяли умеренное количество слизистого секрета с примесью крови. На 5 мм дистальнее карины по заднемедиальной стенке правого главного бронха выявлен дефект стенки 10 мм в диаметре с рваными краями и с образованием полости диаметром 10-15 мм (рис. 1). Правый верхнедолевой бронх не изменен, сегментарные бронхи проходимы. На расстоянии 10 мм от шпоры правого верхнедолевого бронха и на уровне верхнего края устья среднедолевого бронха визуализирован циркулярный разрыв стенки промежуточного бронха с диастазом краев 20-25 мм (рис. 2). Средне- и нижнедолевые бронхи правого легкого не изменены. Таким образом, локализация разрывов бронхов не позволяла исключить правостороннюю пневмонэктомию как возможный объем операции. Однако вмешательство с раздельной интубацией бронхов и выключением правого легкого на фоне массивной контузии левого легкого, выраженной легочной недостаточности и постгипоксического синдрома представлялось крайне рискованным. В связи с полным расправлением легких, отсутствием значительного сброса воздуха по дренажам из плевральной полости и нарастающей эмфиземой на фоне ИВЛ решено воздержаться от операции и выбрать консервативную тактику. Проводили комплексную интенсивную терапию: ежедневные двукратные санационные ФБС; антибиотикопрофилактика (цилапенем 4000 мг/сут в/в, метронидазол 1000 мг/сут в/в); переливание иммуноглобулина 100 мл в/в, 2 доз эритроцитной массы и 11 доз свежезамороженной плазмы крови, 100 мл/сут 10% альбумина; муколитическая, ингаляционная, противовоспалительная терапия. На 2-е сутки наложена трахеостома для продленной ИВЛ.

Рис. 1. Разрыв правого главного бронха. Дефект заднемедиальной стенки правого главного бронха 10 мм в диаметре с рваными краями и с образованием полости диаметром 10-15 мм (указано стрелкой).

Рис. 2. Циркулярный разрыв промежуточного бронха. 1 - проксимальный край диастаза циркулярного разрыва; 2 - диастаз краев циркулярного разрыва; 3 - дистальный край диастаза циркулярного разрыва.

На фоне интенсивной терапии состояние пациента стабилизировано и через 6 сут он переведен на самостоятельное дыхание, на 9-е сутки выполнена деканюляция трахеи. В течение 8 сут отмечено поступление воздуха по дренажу из правой плевральной полости, на 11-е сутки дренаж удален. При динамическом рентгенологическом исследовании отмечена положительная динамика в виде увеличения прозрачности легочных полей. На 12-е сутки пациент переведен в отделение неотложной торакоабдоминальной хирургии. При ФБС в динамике (20-е сутки) выявлено, что дефект по заднемедиальной стенке правого главного бронха полностью зарубцевался. На 20 мм дистальнее шпоры правого верхнедолевого бронха выявлено формирующееся рубцовое сужение диаметром 4 мм, протяженностью 5-6 мм (рис. 3). При КТ-исследовании подтвержден стеноз промежуточного бронха (непосредственно над делением на средне- и нижнедолевой бронхи), протяженностью 6 мм. Учитывая формирование рубцового сужения промежуточного бронха, на 21-е сутки пациенту под наркозом выполнена баллонная дилатация с последовательным бужированием сужения тубусами № 6,0-8,0 ригидного бронхоскопа и стентирование просвета промежуточного бронха самофиксирующимся стентом ЭПТС - 8×14 длиной 3 см (рис. 4). Предварительно проведено моделирование стента для обеспечения адекватной вентиляции средней доли и 6-го сегмента нижней доли правого легкого. Раскрытие стента полное. При контрольном осмотре через 7 сут после стентирования промежуточного бронха положение стента удовлетворительное, проходимость среднедолевого бронха и всех сегментарных бронхов нижней доли свободная. На 28-е сутки пациент выписан в удовлетворительном состоянии.

Рис. 3. Формирующийся стеноз промежуточного бронха. Рубцовое сужение диаметром 4 мм, протяженностью 5-6 мм (указано стрелкой).

Рис. 4. Состояние после стентирования промежуточного бронха. В просвете промежуточного бронха определяется самофиксирующийся стент ЭПТС 9 ×15. Произведено моделирование стента для обеспечения адекватной вентиляции средней доли и 6-го сегмента нижней доли правого легкого (указано стрелкой).

Через 86 сут после травмы пациент обратился в институт с жалобами на затрудненное дыхание, кашель с мокротой и примесью крови. При рентгенографическом исследовании патологических изменений не выявлено. Была выполнена ФБС, при которой выявлена проксимальная дислокация стента в просвет левого главного бронха (рис. 5). Стент был удален. Просвет промежуточного бронха резко сужен до 2-3 мм в диаметре за счет рубцово-грануляционной ткани (рис. 6). Проксимальный край сужения расположен на 20 мм дистальнее карины, протяженность сужения составила 15 мм. В экстренном порядке выполнена ригидная бронхоскопия с реканализацией и рестентированием просвета промежуточного бронха самофиксирующимся стентом ЭПТС - 9×15 длиной 3 см. Раскрытие стента полное. Проксимальный край стента располагался на уровне нижнего края устья верхнедолевого бронха правого легкого, а дистальный край - на уровне верхнего края устья среднедолевого бронха. Проходимость среднедолевого бронха и всех сегментарных бронхов нижней доли сохранена. На 4-е сутки после восстановления просвета и рестентирования промежуточного бронха пациенту выполнена контрольная ФБС, при которой отмечено удовлетворительное положение стента, однако на выдохе определяли пролабирование грануляции из-под дистального края стента с частичным перекрытием устья среднедолевого бронха. С помощью электрокоагуляции грануляция удалена, проходимость среднедолевого бронха восстановлена. При контрольной ФБС на 6-е сутки положение стента удовлетворительное, проходимость бронхов средней и нижней доли правого легкого сохранена. Пациент выписан в удовлетворительном состоянии на 7-е сутки после рестентирования.

Рис. 5. Дислокация стента в просвет левого главного бронха. Стент в просвете левого главного бронха (указано стрелкой)

Рис. 6. Декомпенсированный грануляционный рестеноз промежуточного бронха. Разрастание грануляционной ткани в просвете промежуточного бронха (указано стрелкой).

Протекция стентом осуществлялась в течение 7,5 мес. Пациенту дважды выполняли контрольную бронхоскопию, при которой положение стента в просвете промежуточного бронха было удовлетворительным, а проходимость бронхов средней и нижней долей правого легкого не нарушена.

19.06.15 выполнена плановая ригидная бронхоскопия с удалением стента из просвета промежуточного бронха. При интраоперационном наблюдении в течение 30 мин сужения промежуточного бронха не отмечено. При ФБС на 3-и сутки после удаления стента просвет промежуточного бронха свободен. По передней и задней стенкам промежуточного бронха визуализированы пристеночные грануляции до 1 мм, не суживающие просвет. Слизистая оболочка промежуточного бронха представлена эпителизированными пристеночными рубцами. На 5-е сутки пациент выписан в удовлетворительном состоянии.

При контрольном исследовании через 4 мес после удаления стента диаметр просвета промежуточного бронха составлял 8 мм, незначительно деформирован. Слизистая оболочка промежуточного бронха розовая, с едва различимыми пристеночными эпителизированными рубцами (рис. 7). Проходимость бронхов средней и нижней долей правого легкого не нарушена (рис. 8).

Рис. 7. Деформация просвета промежуточного бронха после эндоскопического лечения циркулярного разрыва промежуточного бронха. Просвет промежуточного бронха через 4 мес после удаления стента (указано стрелкой).

Рис. 8. Проходимость бронхов средней и нижней долей правого легкого после эндоскопического лечения циркулярного разрыва промежуточного бронха. Проходимость среднедолевого и нижнедолевого бронхов правого легкого сохранена (указано стрелками).

Таким образом, данное клиническое наблюдение показывает возможность эффективного консервативного лечения циркулярного разрыва крупных бронхов при крайне высоком риске оперативного вмешательства у пострадавших с закрытой травмой груди. При формировании рубцового стеноза показано эндоскопическое стентирование зоны сужения с возможным моделированием стента для обеспечения адекватной вентиляции бронхов, находящихся в зоне рубцового стеноза.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail