Успешное консервативное лечение разрыва правого главного и промежуточного бронхов у пациента с тяжелой закрытой травмой груди

Разрывы трахеи и бронхов диагностируют в 1% наблюдений травмы груди [1]. Первично нераспознанные повреждения крупных бронхов могут проявиться через некоторое время в виде рубцового стеноза бронха или разрастания грануляционной ткани на месте травмы [3]. В отличие от ранений трахеобронхиального дерева, при которых практически всегда нужна экстренная операция, при закрытой травме тактика лечения до конца не определена: возможны как оперативные [2], так и консервативные методы лечения [4, 5].

Приводим наблюдение успешного консервативного лечения пациента с циркулярным разрывом промежуточного бронха и разрывом правого главного бронха.

Пациент С., 28 лет, 29.07.14 был придавлен автомобилем к стене. Госпитализирован в ЦРБ г. Александрова, где при обследовании диагностирована тяжелая закрытая травма груди: множественные переломы ребер с двух сторон с разрывом легких, двусторонний пневмоторакс, правосторонний гемоторакс, подкожная эмфизема грудной клетки. Произведены правосторонняя торакотомия, ушивание разрывов верхней доли легкого, санация и дренирование правой плевральной полости, дренирование левой плевральной полости, диагностическая лапаротомия, ревизия органов брюшной полости. Через сутки (30.07.14) для дальнейшего лечения пациент переведен в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского. При поступлении состояние больного тяжелое. Сознание - 10 баллов по шкале комы Глазго. Кожные покровы бледные, цианотичные. Искусственная вентиляция легких (ИВЛ) через оротрахеальную интубационную трубку. Грудная клетка равномерно участвовала в акте дыхания. Диагностирована двусторонняя подкожная эмфизема грудной клетки и шеи. Аускультативно дыхание жесткое, ослаблено с обеих сторон, больше справа. По дренажам из правой плевральной полости отмечено периодическое поступление воздуха. ЧСС 124 в минуту, АД 120/70 мм рт.ст. При рентгенологическом исследовании выявлена эмфизема мягких тканей грудной клетки с обеих сторон, переломы II-VII ребер справа и IV-VIII - слева, снижение прозрачности легочного поля в верхних и средних отделах правого легкого за счет контузионных изменений и кровоизлияний. При КТ-исследовании визуализированы множественные полисегментарные ушибы обоих легких с формированием гемопневматоцеле в нижней доле правого легкого, пневмомедиастинум, множественные переломы ребер и эмфизема мягких тканей передней грудной стенки. При фибробронхоскопии (ФБС) через интубационную трубку в просвете трахеобронхиального дерева, больше справа, выявлено значительное количество крови и сгустков. Выполнена санация просвета трахеи и бронхов раствором диоксидина 0,01% 60 мл. Сгустки крови удалены. В промежуточном бронхе визуализирован сгусток крови длиной 20-25 мм, занимающий 2/3 просвета бронха. По латеральной стенке бронха, не прикрытой сгустком крови, определялся дефект стенки бронха. При проведении аппарата дистальнее сгустка визуализировали среднедолевой и нижнедолевой бронхи. При ФБС, выполненной через 12 ч, в просвете бронхов определяли умеренное количество слизистого секрета с примесью крови. На 5 мм дистальнее карины по заднемедиальной стенке правого главного бронха выявлен дефект стенки 10 мм в диаметре с рваными краями и с образованием полости диаметром 10-15 мм (рис. 1). Правый верхнедолевой бронх не изменен, сегментарные бронхи проходимы. На расстоянии 10 мм от шпоры правого верхнедолевого бронха и на уровне верхнего края устья среднедолевого бронха визуализирован циркулярный разрыв стенки промежуточного бронха с диастазом краев 20-25 мм (рис. 2). Средне- и нижнедолевые бронхи правого легкого не изменены. Таким образом, локализация разрывов бронхов не позволяла исключить правостороннюю пневмонэктомию как возможный объем операции. Однако вмешательство с раздельной интубацией бронхов и выключением правого легкого на фоне массивной контузии левого легкого, выраженной легочной недостаточности и постгипоксического синдрома представлялось крайне рискованным. В связи с полным расправлением легких, отсутствием значительного сброса воздуха по дренажам из плевральной полости и нарастающей эмфиземой на фоне ИВЛ решено воздержаться от операции и выбрать консервативную тактику. Проводили комплексную интенсивную терапию: ежедневные двукратные санационные ФБС; антибиотикопрофилактика (цилапенем 4000 мг/сут в/в, метронидазол 1000 мг/сут в/в); переливание иммуноглобулина 100 мл в/в, 2 доз эритроцитной массы и 11 доз свежезамороженной плазмы крови, 100 мл/сут 10% альбумина; муколитическая, ингаляционная, противовоспалительная терапия. На 2-е сутки наложена трахеостома для продленной ИВЛ.

Рис. 1. Разрыв правого главного бронха. Дефект заднемедиальной стенки правого главного бронха 10 мм в диаметре с рваными краями и с образованием полости диаметром 10-15 мм (указано стрелкой).

Рис. 2. Циркулярный разрыв промежуточного бронха. 1 - проксимальный край диастаза циркулярного разрыва; 2 - диастаз краев циркулярного разрыва; 3 - дистальный край диастаза циркулярного разрыва.

На фоне интенсивной терапии состояние пациента стабилизировано и через 6 сут он переведен на самостоятельное дыхание, на 9-е сутки выполнена деканюляция трахеи. В течение 8 сут отмечено поступление воздуха по дренажу из правой плевральной полости, на 11-е сутки дренаж удален. При динамическом рентгенологическом исследовании отмечена положительная динамика в виде увеличения прозрачности легочных полей. На 12-е сутки пациент переведен в отделение неотложной торакоабдоминальной хирургии. При ФБС в динамике (20-е сутки) выявлено, что дефект по заднемедиальной стенке правого главного бронха полностью зарубцевался. На 20 мм дистальнее шпоры правого верхнедолевого бронха выявлено формирующееся рубцовое сужение диаметром 4 мм, протяженностью 5-6 мм (рис. 3). При КТ-исследовании подтвержден стеноз промежуточного бронха (непосредственно над делением на средне- и нижнедолевой бронхи), протяженностью 6 мм. Учитывая формирование рубцового сужения промежуточного бронха, на 21-е сутки пациенту под наркозом выполнена баллонная дилатация с последовательным бужированием сужения тубусами № 6,0-8,0 ригидного бронхоскопа и стентирование просвета промежуточного бронха самофиксирующимся стентом ЭПТС - 8×14 длиной 3 см (рис. 4). Предварительно проведено моделирование стента для обеспечения адекватной вентиляции средней доли и 6-го сегмента нижней доли правого легкого. Раскрытие стента полное. При контрольном осмотре через 7 сут после стентирования промежуточного бронха положение стента удовлетворительное, проходимость среднедолевого бронха и всех сегментарных бронхов нижней доли свободная. На 28-е сутки пациент выписан в удовлетворительном состоянии.

Рис. 3. Формирующийся стеноз промежуточного бронха. Рубцовое сужение диаметром 4 мм, протяженностью 5-6 мм (указано стрелкой).

Рис. 4. Состояние после стентирования промежуточного бронха. В просвете промежуточного бронха определяется самофиксирующийся стент ЭПТС 9 ×15. Произведено моделирование стента для обеспечения адекватной вентиляции средней доли и 6-го сегмента нижней доли правого легкого (указано стрелкой).

Через 86 сут после травмы пациент обратился в институт с жалобами на затрудненное дыхание, кашель с мокротой и примесью крови. При рентгенографическом исследовании патологических изменений не выявлено. Была выполнена ФБС, при которой выявлена проксимальная дислокация стента в просвет левого главного бронха (рис. 5). Стент был удален. Просвет промежуточного бронха резко сужен до 2-3 мм в диаметре за счет рубцово-грануляционной ткани (рис. 6). Проксимальный край сужения расположен на 20 мм дистальнее карины, протяженность сужения составила 15 мм. В экстренном порядке выполнена ригидная бронхоскопия с реканализацией и рестентированием просвета промежуточного бронха самофиксирующимся стентом ЭПТС - 9×15 длиной 3 см. Раскрытие стента полное. Проксимальный край стента располагался на уровне нижнего края устья верхнедолевого бронха правого легкого, а дистальный край - на уровне верхнего края устья среднедолевого бронха. Проходимость среднедолевого бронха и всех сегментарных бронхов нижней доли сохранена. На 4-е сутки после восстановления просвета и рестентирования промежуточного бронха пациенту выполнена контрольная ФБС, при которой отмечено удовлетворительное положение стента, однако на выдохе определяли пролабирование грануляции из-под дистального края стента с частичным перекрытием устья среднедолевого бронха. С помощью электрокоагуляции грануляция удалена, проходимость среднедолевого бронха восстановлена. При контрольной ФБС на 6-е сутки положение стента удовлетворительное, проходимость бронхов средней и нижней доли правого легкого сохранена. Пациент выписан в удовлетворительном состоянии на 7-е сутки после рестентирования.

Рис. 5. Дислокация стента в просвет левого главного бронха. Стент в просвете левого главного бронха (указано стрелкой)

Рис. 6. Декомпенсированный грануляционный рестеноз промежуточного бронха. Разрастание грануляционной ткани в просвете промежуточного бронха (указано стрелкой).

Протекция стентом осуществлялась в течение 7,5 мес. Пациенту дважды выполняли контрольную бронхоскопию, при которой положение стента в просвете промежуточного бронха было удовлетворительным, а проходимость бронхов средней и нижней долей правого легкого не нарушена.

19.06.15 выполнена плановая ригидная бронхоскопия с удалением стента из просвета промежуточного бронха. При интраоперационном наблюдении в течение 30 мин сужения промежуточного бронха не отмечено. При ФБС на 3-и сутки после удаления стента просвет промежуточного бронха свободен. По передней и задней стенкам промежуточного бронха визуализированы пристеночные грануляции до 1 мм, не суживающие просвет. Слизистая оболочка промежуточного бронха представлена эпителизированными пристеночными рубцами. На 5-е сутки пациент выписан в удовлетворительном состоянии.

При контрольном исследовании через 4 мес после удаления стента диаметр просвета промежуточного бронха составлял 8 мм, незначительно деформирован. Слизистая оболочка промежуточного бронха розовая, с едва различимыми пристеночными эпителизированными рубцами (рис. 7). Проходимость бронхов средней и нижней долей правого легкого не нарушена (рис. 8).

Рис. 7. Деформация просвета промежуточного бронха после эндоскопического лечения циркулярного разрыва промежуточного бронха. Просвет промежуточного бронха через 4 мес после удаления стента (указано стрелкой).

Рис. 8. Проходимость бронхов средней и нижней долей правого легкого после эндоскопического лечения циркулярного разрыва промежуточного бронха. Проходимость среднедолевого и нижнедолевого бронхов правого легкого сохранена (указано стрелками).

Таким образом, данное клиническое наблюдение показывает возможность эффективного консервативного лечения циркулярного разрыва крупных бронхов при крайне высоком риске оперативного вмешательства у пострадавших с закрытой травмой груди. При формировании рубцового стеноза показано эндоскопическое стентирование зоны сужения с возможным моделированием стента для обеспечения адекватной вентиляции бронхов, находящихся в зоне рубцового стеноза.