Лапароскопическое лечение кистозной трансформации общего желчного протока (тип II по Todani)

Кистозные трансформации желчных протоков (КЖП) составляют около 1% всех доброкачественных заболеваний желчных протоков [1]. КЖП наиболее часто встречаются в восточных странах (1 больной на 1000 населения) и менее распространены в странах Европы и Америки (1 на 100 000 и 1 на 150 000 соответственно) [2, 3]. КЖП, как правило, диагностируются в детском возрасте, однако они встречаются и у взрослых [4—6].

Наиболее частыми клиническими проявлениями КЖП являются болевой синдром и механическая желтуха [6—9].

В настоящее время при диагностике КЖП используется классификация F. Alonso-Lej (1959 г.) в модификации Todani (1977 г.).

Существует еще одна, более поздняя классификация T. Todani (1984 г.), посвященная аномальным панкреатобилиарным соустьям, к сожалению, мало известная в нашей стране.

Ранняя диагностика и правильно выбранная лечебная тактика крайне важны ввиду того, что в 2,5—28,0% случаев наблюдается злокачественное перерождение КЖП [4, 10, 11]. Основными причинами малигнизации считаются рефлюкс панкреатического сока в желчные протоки вследствие индивидуальных особенностей слияния интрамуральной части общего желчного протока (ОЖП) и главного панкреатического протока, врожденная клеточная абберация, постоянное раздражение кист конкрементами, формирование желчных канцерогенов [12].

Методом выбора для большинства пациентов являются по возможности полное удаление кисты и гепатикоеюностомия на отключенной по Ру петле тонкой кишки [1, 13, 14].

В мире описаны единичные наблюдения лапароскопических вмешательств при КЖП [2, 9, 14—16]. Предлагаемое описание лапароскопического вмешательства по поводу КЖП основано на собственном опыте.

Клиническое наблюдение

Пациентка К., 29 лет, поступила 03.02.15 в Институт хирургии им. А.В. Вишневского для планового оперативного вмешательства по удалению кисты ОЖП.

В сентябре 2014 г. при амбулаторном УЗИ и КТ брюшной полости в области ворот печени было выявлено жидкостное образование размером 25×35×23 мм, прилежащее к ОЖП. При МРТ-исследовании диагностирована киста ОЖП (II тип по классификации аномального впадения желчного и панкреатического протоков Todani 1984 г.), располагавшаяся тотчас ниже желчного пузыря, с утолщенными до 4 мм стенками и неоднородной взвесью внутри просвета (рис. 1).

По данным магнитно-резонанасной холангиографии была подтверждена связь кисты с протоковой системой (рис. 2).

04.02.15 пациентке в плановом порядке было выполнено лапароскопическое удаление кисты ОЖП (рис. 3). Данные морфологического исследования удаленной кисты приведены на рис. 4.

На 2-е сутки отмечено появление механической желтухи (общий билирубин — до 120 мкмоль/л, прямой билирубин — 96 мкмоль/л).

По данным срочной магнитно-резонансной холангиопанкреатографии выявлено резкое сужение ОЖП на месте стояния клипсы на фоне отсутствия билиарной гипертензии (рис. 5).

С учетом аномального панкреатобилиарного соустья (тип В по T. Todani) и высокого риска развития послеоперационного панкреатита от ретроградного дренирующего вмешательства решено воздержаться. Пациентке выполнено антеградное наружное чрескожное чреспеченочное дренирование (за область стояния клипсы зайти не удалось, однако отмечено незначительное поступление контрастного препарата за область сужения) (см. рис. 5). Суточный дебит желчи составил до 1000 мл. С целью реинфузии желчи был установлен назоинтестинальный зонд. На 13-е сутки после операции пациентка выписана в удовлетворительном состоянии с уровнем билирубина 78 мкмоль/л, с рекомендацией повторного обращения в Институт хирургии имени А.В. Вишневского через месяц для решения вопроса об оперативном лечении — реконструктивной гепатикоеюностомии.

На 5-е сутки после выписки больная была экстренно госпитализирована с жалобами на боли в правых отделах живота, озноб, выраженную слабость, обусловленные дислокацией транспеченочного дренажа и подтеканием желчи в правый латеральный канал вдоль пункционного канала.

По данным УЗИ брюшной полости, выполненного при поступлении, выявлена узкая прослойка жидкости по правому латеральному каналу и в поддиафрагмальном пространстве справа.

Пациентке выполнена экстренная чрескожная чреспеченочная холангиография, при этом отмечен сброс в двенадцатиперстную кишку вследствие уменьшения отека перихоледохиальных тканей. Выполнена баллонная дилатация стриктуры (раскрытие баллонного катетера малого диаметра полное). Во время бужирования области стриктуры отмечено смещение сдавливающей холедох клипсы и расправление холедоха. Наружная гепатикостома была заменена на наружно-внутренний транспапиллярный дренаж. Назоинтестинальный зонд был удален.

При контрольном исследовании после выполненной коррекции положения транспеченочного дренажа в правом поддиафрагмальном пространстве в проекции минимальной прослойки — области предполагавшегося желчного затека — определяется выпадение фибрина, данных за «свежее» подтекание желчи не получено, свободной жидкости в брюшной полости нет. Данные холангиографии приведены на рис. 6.

С перекрытым дренажом и после стихания воспалительных проявлений на фоне комплексной консервативной терапии больная была выписана из стационара.

Через 3 мес проведены холангиография, баллонная дилатация холедоха, замена транспеченочного дренажа правой доли печени.

Спустя 6 мес, учитывая отсутствие признаков билиарной гипертензии, нормальную эвакуацию контраста из протоков в холедох, отсутствие признаков сужения зоны конфлюэнса долевых протоков и холедоха, наружно-внутренний транспеченочный дренаж был удален (рис. 7).

В настоящее время, через 2 мес после удаления дренажа, состояние пациентки удовлетворительное. Лабораторные показатели в пределах нормы. Эпизодов холангита и признаков билиарной гипертензии не отмечено.

Цель публикации — описание успешной радикальной лапароскопической операции при кисте ОЖП типа II по T. Todani, что дает возможность рекомендовать данную операцию как операцию выбора. Однако относительно кистозных трансформаций желчных протоков следует помнить о высокой частоте малигнизации и возможных аномальных панкреатобилиарных соустьях.

В нашем случае в ходе удаления кисты общего желчного протока была допущена стандартная ошибка, неоднократно отмеченная при выполнении лапароскопической холецистэктомии, когда за счет тракции стенка ОЖП принимается за шейку и клипируется. Раннее выявление осложнения позволило применить оптимальную малотравматичную хирургическую тактику.