Благодаря внедрению в клиническую маммологию новой методики — эндоскопической маммодуктоскопии (ЭМДС) — в конце 1980-х годов стали возможными прямые диагностические и лечебно-профилактические малоинвазивные вмешательства на протоках молочной железы (МЖ).

В англоязычных публикациях данную процедуру называют «breast duct endoscopy», «breast ductoscopy», «ductoscopy», «fiberoptic ductoscopy», «galactoscopy», «mammary ductoscopy», в русскоязычных — «дуктоскопия» [1—7]. По нашему убеждению, в русскоязычной интерпретации данную методику наиболее адекватно характеризует предлагаемая нами формулировка — «эндоскопическая маммодуктоскопия», которая отражает не только метод исследования (эндоскопия), но также и его направленность (протоки МЖ).

Теоретическими предпосылками к разработке и внедрению ЭМДС в клиническую практику явились два обстоятельства: с одной стороны, большинство новообразований МЖ происходят именно из протокового эпителия, а с другой — в практической маммологии до последнего времени отсутствовали методики, обеспечивающие прямую визуализацию патологических изменений, как, например, в пульмонологии, гастроэнтерологии или урологии [2, 5, 8].

По сравнению с цитологическим (эксфолиативная цитология, протоковый лаваж), рентгенологическим (маммо-, галактодуктография), ультразвуковым (В-режим, контрастная сонодуктография), магнитно-резонансным и другими известными методами диагностики внутрипротоковых новообразований (ВПНО) МЖ основными преимуществами ЭМДС является, кроме прямой визуализации и макроскопической оценки выявленных изменений, возможность получения биопсийного материала непосредственно из патологического очага, что позволяет провести морфологическую верификацию обнаруженной патологии, выбрать индивидуальную лечебную тактику и, в отдельных случаях, избежать оперативных вмешательств [7, 9—11].

Дополнительными преимуществами ЭМДС считают возможность локализации и маркировки выявленных, особенно периферически расположенных ВПНО, что способствует сокращению длительности хирургических операций, минимизации объема резецируемой ткани, гарантированному и адекватному удалению патологического субстрата [12, 13].

В последнее время ЭМДС все чаще оценивают как метод, имеющий высокий потенциал для проведения скрининга у женщин с повышенным риском развития рака МЖ (РМЖ), а также для выполнения профилактических и лечебных манипуляций путем локального введения химиотерапевтических препаратов или чреспротокового удаления папиллом [1, 9, 14, 15].

К положительным характеристикам ЭМДС как методики в целом относят сравнительно низкую себестоимость, незначительную длительность процедуры, атравматичность, возможность проведения в амбулаторных условиях под местной анестезией [13, 16, 17].

Недостатками и ограничениями ЭМДС считают невозможность введения и продвижения дуктоскопа при некоторых анатомических особенностях или патологических изменениях, например при инверсиях и язвах соска, стриктурах протоков, отхождениях ветвей 2—3-го порядка под углом, близким к 90°, а также при периферических ВПНО, чреспротоковый доступ к которым ограничен размерами эндоскопа [2, 5, 18, 19].

Осложнения, связанные с ЭМДС (перфорации, воспаления), возникают редко и либо не нуждаются в лечении, либо купируются после короткого курса противовоспалительной терапии [6, 20, 21].

В техническом отношении с 1988 г. до настоящего времени ЭМДС прошла путь от жестких одноканальных дуктоскопов толщиной 1,7—1,9 мм до гибких двухканальных устройств с диаметром 0,55—0,6 мм. Оснащение дуктоскопического оборудования современными видеокамерами и мощными осветителями, специальными щетками, петлями, миниатюрными корзинками и щипцами обеспечивает проведение осмотра и биопсии при многократном увеличении изображения с высокой разрешающей способностью [2, 9, 18, 22].

Показания к ЭМДС чаще всего возникают при наличии патологических выделений из сосков, хотя имеются единичные публикации о применении эндоскопии и в случаях кист МЖ [17, 23].

По мнению F. Zagouri и соавт., ЭМДС не относится к методически сложным манипуляциям, так как мастерства стажеры достигают в среднем после 13 процедур, а завершение тренинга возможно уже после выполнения четырех последовательных успешных протоковых эндоскопий [24]. Хотя J. Simpson и соавт. для технического освоения ЭМДС понадобилось более 6 мес [25].

Обязательными протокольными моментами, предшествующими ЭМДС, являются психологическая подготовка пациентки, получение информированного согласия и выбор метода обезболивания [16].

Наркоз при ЭМДС используют редко, и либо у эмоционально лабильных пациенток, либо непосредственно в процессе оперативных вмешательств, когда проводят диафаноскопическую локализацию и маркировку периферически расположенных ВПНО [13, 17]. Для местного обезболивания применяют аппликации анестезирующих гелей и мазей, околососковое или внутрипротоковое введение местных анестетиков. Более предпочтительным считают интрадуктальный путь, который обеспечивает не только обезболивающий эффект, но также и частичную дилатацию протоков [6, 16].

По мнению большинства специалистов, наиболее ответственным этапом ЭМДС является идентификация пораженного протока и его интубация, так как частота неудачных попыток может достигать 8,0—16,0% [5, 26]. В случаях когда выделения незначительны по объему или неожиданно прекратились, успешное обнаружение устья пораженного протока возможно после дополнительных мероприятий — орального или парентерального приема спазмолитиков, прикладывания к ареоле согревающего компресса, использования специальных вакуумных устройств [2].

Перед непосредственным введением тубуса эндоскопа устье сецернирующего протока расширяют с помощью серии дилататоров и устанавливают термолабильный поливинилхлоридный катетер, который обеспечивает герметизацию протоковой системы [6, 17].

Последовательный осмотр молочных протоков осуществляют с учетом их 3D-анатомии, а в качестве ориентира для дальнейшего продвижения эндоскопа по протоковому дереву используют признак «обратной струи» — встречное поступление патологического отделяемого. При отсутствии или исчезновении данного признака и наличии множественных разветвлений рекомендуют продвигаться по протоку большего диаметра, хотя M. Hahn и соавт. в таких ситуациях прибегают к осмотру всех последующих протоков [27]. Если необходима ревизия нескольких протоковых ответвлений, отверстия уже осмотренных галактофоров маркируют красителями или обозначают их на предварительно подготовленной картограмме [2, 22].

Методически оправданным приемом, улучшающим продвижение дуктоскопа и визуальную оценку внутрипротоковых изменений, является принудительное расширение галактофоров путем нагнетания воздуха или стерильного физиологического раствора. Использование воздуха менее предпочтительно из-за формирования рефлексирующих пузырьков, которые препятствуют осмотру протоковой системы непосредственно во время процедуры, а затем в течение какого-то периода затрудняют проведение контрастных методов диагностики, например рентгеновской галактодуктографии [9, 28].

По мнению W. Dooly, более эффективно применение стерильного физиологического раствора, что обеспечивает как дилатацию протоков, так и дуктальный лаваж с последующим цитологическим исследованием промывной жидкости. Кроме этого, автор не рекомендует использовать для расширения протоковой системы воду для инъекций или местные анестетики, которые в силу осмотических процессов могут деформировать или разрушать клеточные элементы, необходимые в последующем для цитологического анализа [2].

Сводная статистика по шести научным публикациям, описывающим проведение 5145 ЭМДС, показывает, что среди ВПНО злокачественные процессы встречаются с частотой 4,6—13,0% и чаще всего представлены протоковой карциномой in situ с микроинвазией или без нее, а также инвазивной протоковой карциномой [11, 19, 21, 25, 29, 30].

Макроскопическая оценка внутрипротоковых изменений, выявленных эндоскопически, во многих случаях является затруднительной. В отличие от нормальной стенки молочного протока, которая представлена белой, гладкой, блестящей, бессосудистой поверхностью, напоминающей перламутр, патологические процессы в протоковой системе МЖ представлены широкой мозаикой визуальных симптомов [4, 22, 31, 32].

Протоковая карцинома in situ, например, отличается циркулярными, выступающими в просвет и сдавливающими его грибовидными разрастаниями с петехиальными кровоизлияниями на поверхности [4, 19]. Е.А. Попов и соавт. (2015) установили, что одним из эндоскопических признаков злокачественного процесса является изъеденная, неровная, кровоточащая стенка протока с нарушенным капиллярным рисунком [6].

Учитывая разнообразный характер визуальных проявлений внутрипротоковой патологии, Японская ассоциация грудной дуктоскопии (Japanese Association of Mammary Ductoscopy — JAMD) для макроскопической оценки выявленных изменений предложила систему классификации, которая включает 4 категории — солитарный, множественный, поверхностный и смешанный типы. В основу данной классификации положены представления о том, что изменения, выявленные эндоскопически, в определенной степени коррелируют с результатами гистологических исследований (цит. по [8]).

Однако анализ более поздних публикаций показывает, что оценка результатов ЭМДС по принципам JAMD является противоречивой. Так, M. Makita и соавт. провели ЭМДС у 129 пациенток и после морфологической верификации установили, что если при 1-м типе соотношение между доброкачественными и злокачественными ВПНО составляло 8:1, при 3-м — 1:29 и при 4-м— 1:8, т. е. разница являлась существенной, то при 2-м типе этот показатель нивелировался и данное соотношение составляло всего 1:2 [8].

На основании 65 ЭМДС J. Simpson и соавт. убедились, что, за исключением 1-го типа, идентификация изменений, основанная на эндоскопической картине, ненадежна и отличается слабой корреляцией между критериями JAMD и патологией, выявленной гистологически [25].

D. Yamamoto и соавт. (2011) при ретроспективном анализе результатов ЭМДС у 25 женщин с гистологически установленным диагнозом РМЖ обнаружили, что в соответствии с рекомендациями JAMD результаты 48,0% эндоскопических исследований были отнесены к 1-му типу, 12,0% — ко 2-му и 20,0% — к 3-му и 4-му типам, т. е. большинство раковых поражений квалифицировались как солитарные папилломы [32].

Для более адекватной оценки результатов ВПНО J. Zielinski и соавт. (2015) модифицировали классификацию JAMD и ввели такие дополнительные квалификационные признаки, как «ампутация протока», «циркулярное сужение или гиперплазия», «дуктэктазия», «неоднозначные результаты — покраснения, красные пятна, микрокальцинаты». С учетом этих признаков авторы достигли чувствительности и специфичности ЭМДС на уровне 68,1 и 77,3% соответственно [28].

W. Al Sarakbi, M. Salhab и K. Mokbel (2006) предложили собственный вариант оценки результатов ЭМДС — систему классификации Mokbel’s. Согласно этой системе по степени подозрения на РМЖ эндоскопические обнаружения ранжируют от 0 до 5 (D0—D5): D0 — неудачная процедура, Dl — нормальные протоки, D2 — типично доброкачественные изменения, D3 — вероятно доброкачественные изменения, D4 — изменения, подозрительные на злокачественные, и D5 — изменения, подозрительные на злокачественные, при положительной цитологии [33]. Однако при стремлении к последовательной классификации выявленных изменений авторы не приводят конкретных макроскопических признаков, позволяющих дифференцировать доброкачественные и злокачественные ВПНО. Возможно, что из-за ограниченного числа наблюдений (n=26) именно отсутствие достаточного количества квалификационных признаков вынудило данных исследователей для установления категории D4 или D5 учитывать не только эндоскопическую картину, но также и результаты цитологического анализа.

Таким образом, анализ научных публикаций свидетельствует, что одна только рутинная макроскопическая оценка выявленных изменений не может быть достаточной для того, чтобы дифференцировать доброкачественные и злокачественные поражения, а для адекватного анализа полученных изображений требуется системный подход, основанный на конкретных учетных признаках, ассоциированных с гистологическими проявлениями.

Некоторые исследователи считают, что визуальная оценка ВПНО может быть оптимизирована дополнительными режимами и методическими приемами — привлечением эффекта аутофлюоресценции, осмотром в полихромном режиме, обработкой пораженного участка протока раствором йода [4, 34]. К примеру, X. Feng и соавт. (2013) установили, что после импрегнации подозрительных фрагментов молочных протоков раствором йода доброкачественные участки приобретают темно-коричневую окраску, а при карциноме in situ поверхность становится более светлой или не окрашивается вообще. Авторы убедились, что использование данного приема повышает чувствительность и специфичность ЭМДС на 9,6% [4].

Существенным дифференциально-диагностическим критерием между доброкачественными и злокачественными ВПНО считают центральное или периферическое расположение патологических участков. Так, по данным M. Flanagan и соавт., доброкачественные новообразования чаще встречаются вблизи соска в протоках 1—2-го порядка, а малигнизированные — в более удаленных, периферических участках [18].

Следует заметить, что тенденция к поиску дополнительных способов макроскопической оценки ВПНО косвенно свидетельствует о недостаточной точности ЭМДС как диагностического теста. Так, A. Dubowy и соавт. оценивают точность рутинной ЭМДС в 65,5% [1]. В свою очередь, Z. Lian и соавт. установили, что использование нормограмм, построенных на основе многофакторного анализа, позволяет повысить этот показатель до 71,2—75,5% [31]. Однако очевидно, что разница между рутинным и многофакторным анализом не является существенной (10,0%), а показатель точности ЭМДС в обоих случаях не достигает 80,0%, т. е. не соответствует современным требованиям к диагностическим тестам.

Отсюда вытекает необходимость морфологической верификации выявленных изменений путем цито- или гистологических исследований. Роль цитологического метода в диагностике ВПНО неоднозначна. Исследования S. Zervoudis и соавт. демонстрируют, что использование дуктального лаважа и специальных щеток в процессе ЭМДС позволяет получить обогащенный клеточный материал и достичь высокой чувствительности цитологического теста (67,0% при папилломах и 90,0% при РМЖ) [30]. Но E. Sauter и соавт. предостерегают от переоценки результатов цитологической диагностики, поскольку частота ложноположительных заключений может достигать 18,0% [35].

Референтным методом («золотым стандартом») в отношении ЭМДС считают гистологическое исследование. Для опытного специалиста не является затруднительным чреспротоковое получение гистологических образцов с помощью обычного крючка при типичных солитарных папилломах на тонкой ножке или путем фрагментации при хрупких или рыхлых ВПНО. К тому же полный терапевтический эффект при таких манипуляциях может достигать 30,0—61,5% [3, 29, 30].

Более затруднительной оказывается ситуация при плоских, плотных, фиксированных ВПНО. Однако в последнее время эта проблема успешно решается благодаря интенсивному развитию медицинской техники. Внутрипротоковая биопсия (Intraductal Вreast Вiopsy — IDBB) постоянно совершенствуется за счет внедрения вакуумных установок и миниатюрных биопсийных устройств — тонких трубочек с боковыми окнами, корзинок или форцептов, которые обеспечивают получение адекватного объема гистологического материала [9, 20].

Одним из проблемных аспектов эндоскопической диагностики ВПНО является достаточно высокая (13,4—31,9%) частота ложноположительных результатов [28, 29]. Z. Xu и соавт. считают, что причиной данного явления может быть исчезновение мелких новообразований в результате диагностических внутрипротоковых манипуляций, которые выполняются перед оперативным вмешательством, или, что более вероятно, из-за периферической локализации ВПНО, когда после стандартной хирургической процедуры — центральной дуктэктомии  — патологический очаг остается неудаленным [19].

Для обеспечения адекватного удаления патологических субстратов, выявленных эндоскопически, используют различные методы локализации и маркировки ВПНО, например диафаноскопию, введение в устье сецернирующего протока слезного зонда, метиленовой синьки или металлической струны. X. Zhu и соавт. сравнили методы маркировки ВПНО с помощью метиленовой синьки и эндоскопического размещения металлической проволоки и сообщают, что при одинаковой диагностической точности «проволочный» метод выгодно отличается длиной хирургического разреза, объемом удаленной ткани и длительностью оперативного вмешательства [12]. В свою очередь, M. Hahn и соавт. на примере 33 исследований убедились, что точность эндоскопической чреспротоковой маркировки ВПНО с помощью проволоки составляет 78,3%, а причинами неудач считают либо ложноположительную оценку выявленных изменений эндоскопистом, либо потерю патологического субстрата патогистологом [27].

В течение 2012—2014 гг. нами проведено 157 эндоскопических исследований молочных протоков. Для выяснения диагностической эффективности ЭМДС сформированы две равноценные по демографическим и клиническим характеристикам группы пациенток — основная (n=79) и контрольная (n=58). В контрольной группе применяли традиционные способы диагностики ВПНО МЖ (эксфолиативную цитологию, маммографию, галактодуктографию, УЗИ). В основной группе в комплексе с традиционными способами использовали ЭМДС. После гистологической верификации установили, что в контрольной группе частота выявляемости ВПНО составила 55,2%, а в основной — 75,9%.

При анализе возможных причин отрицательных результатов гистологических исследований (n=19) обнаружили, что в 17 (89,5%) случаях удаленность ВПНО от соска составляла 5,0 см и более и они располагались в протоках 4—5-го порядка, а следовательно, могли оказаться за пределами резекции. Данный факт доказывает необходимость поиска дополнительных способов маркировки и локализации внутрипротоковых новообразований МЖ, выявленных эндоскопически.

Завершая анализ научных публикаций, следует отметить, что на данном этапе развития медицинских технологий ЭМДС остается единственной методикой, которая не только обеспечивает прямую визуализацию ВПНО МЖ, но также значительно расширяет диагностические и лечебные возможности у пациенток с патологическими выделениями из сосков. Несмотря на значительные успехи, достигнутые за последние годы, ЭМДС нуждается в дальнейшем усовершенствовании. С позиций практической маммологии нам представляются актуальными следующие направления оптимизации ЭМДС:

— устранение трудностей в идентификации и канюлировании пораженных протоков;

— разработка четкой системы визуальной оценки патологических изменений, основанной на достоверной корреляции эндоскопических симптомов и гистологических проявлений;

— обеспечение условий для прицельного и экономного хирургического удаления патологических субстратов путем локализации и маркировки ВПНО с комплексным использованием не только эндоскопического, но также и других методов медицинской визуализации протоковой системы МЖ;

— установление оптимальной последовательности использования цитологических, рентгенологических, ультразвуковых и эндоскопических методик в комплексной диагностике ВПНО МЖ.