В настоящее время наиболее распространенной жалобой при обращении к гастроэнтерологам является изжога, причиной которой в 70% случаев становится рефлюкс-эзофагит. У 65% пациентов рефлюкс-эзофагит, в свою очередь, возникает из-за грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД).

Причины возникновения ГПОД предопределены отрицательным давлением в грудной клетке при вдохе, падением тонуса мускулатуры, повышением внутрибрюшного давления, сильными продольными сокращениями пищевода [1].

Основными методами диагностики при скользящей ГПОД являются фиброгастродуоденоскопия (ФГС), рентгенконтрастное исследование пищевода, к дополнительным относятся внутрипищеводный pH-мониторинг, пищеводная манометрия, лекарственные тесты. «Золотым стандартом» подтверждения ГПОД является полипозиционное рентгенологическое исследование пищевода с контрастом на латероскопе [2].

Не все пациенты с ГПОД подвергаются хирургическому лечению. Важным показанием к операции является подтвержденное воспаление пищевода на фоне рефлюкса из желудка, встречающееся у 58% больных. Тем более безусловным показанием служит воспаление, сохраняющееся при проведении повторной ФГС пищевода, которую проводят после курса консервативной терапии [3].

Для оперативного лечения ГПОД все чаще используются малоинвазивные методики, такие как лапароскопическая и трансоральная фундопликации, последняя на территории Российской Федерации выполнялась в единичных случаях и пока не получила широкого распространения. Преимущества лапароскопии очевидны: операция выполняется через минимальные разрезы по 10 мм, что обеспечивает косметический эффект; благодаря оптическому увеличению улучшается прецизионная работа с тканями и значительно уменьшается время пребывания в стационаре [4—6].

«Золотым стандартом» хирургического лечения ГПОД и профилактики рефлюкс-эзофагита является способ фундопликации по Ниссену, впервые примененный Рудольфом Ниссеном в 1955 г. [7].

Внедрение современных лапароскопических методов хирургического лечения сопровождается появлением осложнений, нехарактерных для открытых оперативных доступов. Все осложнения можно разделить на интраоперационные (периоперационные) и послеоперационные. Осложняющим обстоятельством во время операции, которое может ухудшить течение послеоперационного периода, является пневмоторакс.

Мы использовали следующую классификацию грыж:

— фиксированные или нефиксированные (для аксиальных и параэзофагеальных грыж);

— аксиальная (пищеводная, кардиофундальная, субтотально- и тотальножелудочная);

— параэзофагеальная (фундальная, антральная);

— врожденный короткий пищевод с «грудным желудком» (аномалия развития);

— грыжи другого типа (тонкокишечные, сальниковые и др.).

Цель данного исследования — улучшение результатов хирургического лечения больных с ГПОД путем снижения частоты послеоперационных осложнений и разработка тактики врача-хирурга при развитии интраоперационного пневмоторакса.

В Клинике БГМУ в период с 2011 по 2014 г. прооперированы 347 пациентов (144 мужчины и 203 женщины), из них лапаротомным способом — 3 пациента, мини-лапоротомным — 42 пациента, лапароскопическим — 307 пациентов, из них 178 (58%) женщин и 129 (42%) мужчин.

Возрастные категории прооперированных больных:

1) 20—40 лет — 40 пациентов;

2) 40—60 лет — 201 пациент;

3) старше 60 лет — 66 пациентов.

В 2011—2012 гг. в Клинике БГМУ произведено 136 лапароскопических фундопликаций (51 мужчина и 85 женщин, средний возраст 42 года). У 12 пациентов наблюдалось осложнение в виде пневмоторакса, что составляет 4% от общего числа оперированных лапароскопическим методом, из них 7 женщин и 5 мужчин. Отметим, что у 3 (1%) пациентов на фоне пневмоторакса в послеоперационном периоде развился реактивный плеврит.

В 2013—2014 гг. число лапароскопических фундопликаций выросло до 171 (прооперированы 62 мужчины и 109 женщин, средний возраст 48 лет). Осложнения наблюдались у 9 (3%) пациентов, из них 3 мужчин и 6 женщин. Реактивного плеврита выявлено не было.

По нашим наблюдениям, на долю фиксированных грыж пришлось 104 (34%) пациента, нефиксированных — 203 (66%) пациента.

Аксиальные грыжи наблюдались у 268 (87%) пациентов, параэзофагеальные — у 18 (6%), врожденный короткий пищевод был выявлен у 21 (7%)пациента. Грыж другого типа не наблюдалось вовсе.

В ходе операции в момент выделения кардиальной части пищевода в области ножек диафрагмы может произойти повреждение медиастинальной плевры с развитием пневмоторакса. Анатомически кардиальная часть пищевода расположена слева от позвоночного столба, поэтому в основном случается левосторонний пневмоторакс. Правосторонний встречается лишь в 1% случаев.

Необходимо отметить, что периоперационное осложнение в виде пневмоторакса больше характерно для осложненных грыж, которым чаще всего показана фундопликация с крурорафией, так как медиастинальная плевра очень тонкая и легко повреждается при выделении ножек диафрагмы.

Чаще осложнения встречались у пациентов с фиксированной аксиальной ГПОД, на их долю пришлось 76% всех осложнений. Данные виды ГПОД чаще наблюдаются у лиц женского пола, что связано с особенностями анатомического строения.

Заподозрить такого вида осложнение во время оперативного вмешательства первично можно по увеличению сопротивления в дыхательном контуре при проведении искусственной вентиляции легких (ИВЛ).

Проведение операции с ИВЛ возможно и в условиях пневмоторакса, это не влияет на ход хирургического вмешательства.

Тактика хирурга в данной ситуации заключается в устранении пневмоторакса по окончании основного этапа операции. Методика устранения пневмоторакса зависит от количества углекислого газа, поступившего в плевральную полость за период оперативного вмешательства.

В отделении торакальной хирургии нашей клиники разработана методика, позволяющая максимально щадяще разрешить пневмоторакс. Если количество углекислого газа в плевральной полости незначительное, достаточным считается произвести гипервентиляцию легких при открытых лапароскопических портах брюшной полости, легкое, расправившись, начнет вытеснять углекислый газ в брюшную полость, который далее через порты будет выходить наружу.

Во время оперативного лечения пациент находится в обратном положении Тренделенбурга. По завершении операции пациента приводят в горизонтальное положение. Последовательно удаляются порты. Последним убирают порт, стоящий в эпигастральной области.

Дальнейшая тактика хирурга заключается в соблюдении алгоритма послеоперационного периода при развитии пневмоторакса.

1. Выведение из наркоза.

2. Экстубация трахеи.

3. Выполнение контрольной рентгенографии грудной клетки.

4. Если на рентгеновском снимке прослеживается купирование пневмоторакса, то в дальнейшем не требуется никаких действий.

5. Если на рентгеновском снимке сохраняются признаки пневмоторакса, следует выполнить плевральную пункцию (единичную или повторную) либо дренирование плевральной полости по Бюлау.

6. В раннем послеоперационном периоде необходимо проводить УЗИ плевральных синусов с целью выявления осложнений со стороны плевральной полости.

Из 21 пациента с интраоперационным осложнением в виде пневмоторакса он купирован гипервентиляцией у 13 пациентов, пункционно у 6 пациентов, 2 пациентам была показана установка плеврального дренажа по Бюлау.

Таким образом, количество лапароскопических вмешательств за рассмотренный период возросло на 11,5%. Увеличение количества хирургических вмешательств при ГПОД предполагает активный мониторинг результатов проведенных операций и их возможных осложнений.

Предложенный способ ликвидации интраоперационного пневмоторакса при лапароскопических вмешательствах позволяет избежать его рецидива в послеоперационном периоде. Развитие реактивного плеврита, связанного с периоперационным пневмотораксом, может быть полностью предупреждено при соблюдении тщательно разработанной врачебной тактики.