Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Галимов О.В.

Кафедра хирургических болезней и новых технологий с курсом Института дополнительного последипломного образования Башкирского государственного медицинского университета Минздрава России, Уфа, Россия

Зиангиров Р.А.

Клиника ГБОУ ВПО БГМУ, Уфа, Россия

Авзалетдинов А.М.

Клиника ГБОУ ВПО БГМУ, Уфа, Россия

Ханов В.О.

Кафедра хирургических болезней и новых технологий с курсом Института дополнительного последипломного образования Башкирского государственного медицинского университета Минздрава России, Уфа, Россия

Занега В.С.

Клиника ГБОУ ВПО БГМУ, Уфа, Россия

Вильданов Т.Д.

Клиника ГБОУ ВПО БГМУ, Уфа, Россия

Ибрагимов Т.Р.

Кафедра хирургических болезней и новых технологий с курсом ИПО ГБОУ ВПО Башкирского государственного медицинского университета, Уфа

Лапароскопические фундопликации при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы, осложненные интраоперационным пневмотораксом

Авторы:

Галимов О.В., Зиангиров Р.А., Авзалетдинов А.М., Ханов В.О., Занега В.С., Вильданов Т.Д., Ибрагимов Т.Р.

Подробнее об авторах

Журнал: Эндоскопическая хирургия. 2015;21(6): 18‑20

Просмотров: 1358

Загрузок: 36

Как цитировать:

Галимов О.В., Зиангиров Р.А., Авзалетдинов А.М., Ханов В.О., Занега В.С., Вильданов Т.Д., Ибрагимов Т.Р. Лапароскопические фундопликации при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы, осложненные интраоперационным пневмотораксом. Эндоскопическая хирургия. 2015;21(6):18‑20.
Galimov OV, Ziangirov RA, Avzaletdinov AM, Khanov VO, Zanega VS, Vildanov TD, Ibragimov TR. Laparoscopic fundoplication for hiatal hernia, complicated by intraoperative pneumothorax. Endoscopic Surgery. 2015;21(6):18‑20. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/endoskop201521618-20

?>

В настоящее время наиболее распространенной жалобой при обращении к гастроэнтерологам является изжога, причиной которой в 70% случаев становится рефлюкс-эзофагит. У 65% пациентов рефлюкс-эзофагит, в свою очередь, возникает из-за грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД).

Причины возникновения ГПОД предопределены отрицательным давлением в грудной клетке при вдохе, падением тонуса мускулатуры, повышением внутрибрюшного давления, сильными продольными сокращениями пищевода [1].

Основными методами диагностики при скользящей ГПОД являются фиброгастродуоденоскопия (ФГС), рентгенконтрастное исследование пищевода, к дополнительным относятся внутрипищеводный pH-мониторинг, пищеводная манометрия, лекарственные тесты. «Золотым стандартом» подтверждения ГПОД является полипозиционное рентгенологическое исследование пищевода с контрастом на латероскопе [2].

Не все пациенты с ГПОД подвергаются хирургическому лечению. Важным показанием к операции является подтвержденное воспаление пищевода на фоне рефлюкса из желудка, встречающееся у 58% больных. Тем более безусловным показанием служит воспаление, сохраняющееся при проведении повторной ФГС пищевода, которую проводят после курса консервативной терапии [3].

Для оперативного лечения ГПОД все чаще используются малоинвазивные методики, такие как лапароскопическая и трансоральная фундопликации, последняя на территории Российской Федерации выполнялась в единичных случаях и пока не получила широкого распространения. Преимущества лапароскопии очевидны: операция выполняется через минимальные разрезы по 10 мм, что обеспечивает косметический эффект; благодаря оптическому увеличению улучшается прецизионная работа с тканями и значительно уменьшается время пребывания в стационаре [4—6].

«Золотым стандартом» хирургического лечения ГПОД и профилактики рефлюкс-эзофагита является способ фундопликации по Ниссену, впервые примененный Рудольфом Ниссеном в 1955 г. [7].

Внедрение современных лапароскопических методов хирургического лечения сопровождается появлением осложнений, нехарактерных для открытых оперативных доступов. Все осложнения можно разделить на интраоперационные (периоперационные) и послеоперационные. Осложняющим обстоятельством во время операции, которое может ухудшить течение послеоперационного периода, является пневмоторакс.

Мы использовали следующую классификацию грыж:

— фиксированные или нефиксированные (для аксиальных и параэзофагеальных грыж);

— аксиальная (пищеводная, кардиофундальная, субтотально- и тотальножелудочная);

— параэзофагеальная (фундальная, антральная);

— врожденный короткий пищевод с «грудным желудком» (аномалия развития);

— грыжи другого типа (тонкокишечные, сальниковые и др.).

Цель данного исследования — улучшение результатов хирургического лечения больных с ГПОД путем снижения частоты послеоперационных осложнений и разработка тактики врача-хирурга при развитии интраоперационного пневмоторакса.

Материал и методы

В Клинике БГМУ в период с 2011 по 2014 г. прооперированы 347 пациентов (144 мужчины и 203 женщины), из них лапаротомным способом — 3 пациента, мини-лапоротомным — 42 пациента, лапароскопическим — 307 пациентов, из них 178 (58%) женщин и 129 (42%) мужчин.

Возрастные категории прооперированных больных:

1) 20—40 лет — 40 пациентов;

2) 40—60 лет — 201 пациент;

3) старше 60 лет — 66 пациентов.

В 2011—2012 гг. в Клинике БГМУ произведено 136 лапароскопических фундопликаций (51 мужчина и 85 женщин, средний возраст 42 года). У 12 пациентов наблюдалось осложнение в виде пневмоторакса, что составляет 4% от общего числа оперированных лапароскопическим методом, из них 7 женщин и 5 мужчин. Отметим, что у 3 (1%) пациентов на фоне пневмоторакса в послеоперационном периоде развился реактивный плеврит.

В 2013—2014 гг. число лапароскопических фундопликаций выросло до 171 (прооперированы 62 мужчины и 109 женщин, средний возраст 48 лет). Осложнения наблюдались у 9 (3%) пациентов, из них 3 мужчин и 6 женщин. Реактивного плеврита выявлено не было.

По нашим наблюдениям, на долю фиксированных грыж пришлось 104 (34%) пациента, нефиксированных — 203 (66%) пациента.

Аксиальные грыжи наблюдались у 268 (87%) пациентов, параэзофагеальные — у 18 (6%), врожденный короткий пищевод был выявлен у 21 (7%)пациента. Грыж другого типа не наблюдалось вовсе.

Результаты и обсуждение

В ходе операции в момент выделения кардиальной части пищевода в области ножек диафрагмы может произойти повреждение медиастинальной плевры с развитием пневмоторакса. Анатомически кардиальная часть пищевода расположена слева от позвоночного столба, поэтому в основном случается левосторонний пневмоторакс. Правосторонний встречается лишь в 1% случаев.

Необходимо отметить, что периоперационное осложнение в виде пневмоторакса больше характерно для осложненных грыж, которым чаще всего показана фундопликация с крурорафией, так как медиастинальная плевра очень тонкая и легко повреждается при выделении ножек диафрагмы.

Чаще осложнения встречались у пациентов с фиксированной аксиальной ГПОД, на их долю пришлось 76% всех осложнений. Данные виды ГПОД чаще наблюдаются у лиц женского пола, что связано с особенностями анатомического строения.

Заподозрить такого вида осложнение во время оперативного вмешательства первично можно по увеличению сопротивления в дыхательном контуре при проведении искусственной вентиляции легких (ИВЛ).

Проведение операции с ИВЛ возможно и в условиях пневмоторакса, это не влияет на ход хирургического вмешательства.

Тактика хирурга в данной ситуации заключается в устранении пневмоторакса по окончании основного этапа операции. Методика устранения пневмоторакса зависит от количества углекислого газа, поступившего в плевральную полость за период оперативного вмешательства.

В отделении торакальной хирургии нашей клиники разработана методика, позволяющая максимально щадяще разрешить пневмоторакс. Если количество углекислого газа в плевральной полости незначительное, достаточным считается произвести гипервентиляцию легких при открытых лапароскопических портах брюшной полости, легкое, расправившись, начнет вытеснять углекислый газ в брюшную полость, который далее через порты будет выходить наружу.

Во время оперативного лечения пациент находится в обратном положении Тренделенбурга. По завершении операции пациента приводят в горизонтальное положение. Последовательно удаляются порты. Последним убирают порт, стоящий в эпигастральной области.

Дальнейшая тактика хирурга заключается в соблюдении алгоритма послеоперационного периода при развитии пневмоторакса.

1. Выведение из наркоза.

2. Экстубация трахеи.

3. Выполнение контрольной рентгенографии грудной клетки.

4. Если на рентгеновском снимке прослеживается купирование пневмоторакса, то в дальнейшем не требуется никаких действий.

5. Если на рентгеновском снимке сохраняются признаки пневмоторакса, следует выполнить плевральную пункцию (единичную или повторную) либо дренирование плевральной полости по Бюлау.

6. В раннем послеоперационном периоде необходимо проводить УЗИ плевральных синусов с целью выявления осложнений со стороны плевральной полости.

Из 21 пациента с интраоперационным осложнением в виде пневмоторакса он купирован гипервентиляцией у 13 пациентов, пункционно у 6 пациентов, 2 пациентам была показана установка плеврального дренажа по Бюлау.

Выводы

Таким образом, количество лапароскопических вмешательств за рассмотренный период возросло на 11,5%. Увеличение количества хирургических вмешательств при ГПОД предполагает активный мониторинг результатов проведенных операций и их возможных осложнений.

Предложенный способ ликвидации интраоперационного пневмоторакса при лапароскопических вмешательствах позволяет избежать его рецидива в послеоперационном периоде. Развитие реактивного плеврита, связанного с периоперационным пневмотораксом, может быть полностью предупреждено при соблюдении тщательно разработанной врачебной тактики.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail