В литературе широко дискутируются вопросы использования миниинвазивных технологий при паразитарных и непаразитарных кистозных образованиях печени и селезенки [1—6]. Если при непаразитарных кистозных образованиях проведение хирургического лечения в миниинвазивном варианте у хирургов считается приемлемым, то при эхинококковых кистах до сих пор сохраняется негативное отношение к выполнению эхинококкэктомии в малоинвазивном варианте. Связано это с опасностью обсеменения зародышевыми элементами паразита брюшной полости ввиду невозможности абсолютного соблюдения принципа апаразитарности.

Тем не менее немало хирургов, которые выполняют малоинвазивные хирургические вмешательства при паразитарных и непаразитарных кистозных образованиях печени и селезенки [7—10]. Это стало возможным в связи с разработкой специальных безопасных технологий и инструментария, которые позволяют соблюдать принципы апаразитарности и антипаразитарности, так же как при проведении традиционных хирургических вмешательств [11—13].

Не во всех случаях возможно удачное выполнение операции по удалению кисты из печени и селезенки в малоинвазивном варианте, поэтому для успешной реализации данной методики должны быть определены строгие показания. Критерии включения пациентов с кистозными образованиями печени и селезенки для выполнения операции в миниинвазивном варианте должны быть такими, при которых имеется возможность герметичного удаления жидкости с предупреждением ее попадания в брюшную полость и обсеменения, а также антипаразитарной обработки кисты с гарантированной гибелью всех зародышевых элементов эхинококка [14—16].

Цель исследования — оценить возможности проведения аплатизации (абдоминизации) малых и средних, с относительной поверхностной локализацией кистозных образований печени и селезенки под видеолапароскопическим контролем либо из мини-доступа.

Работа основана на анализе результатов диагностики, подбора пациентов для проведения хирургического лечения кистозных образований печени и селезенки в малоинвазивном варианте и их проведения в 106 наблюдениях в клинике общей хирургии с лучевой диагностикой ДагГМА. В исследование были включены пациенты от 16 до 77 лет, с кистозными образованиями диаметром от 4,2 до 7,7 см. Все кисты большей своей частью выступали над поверхностью печени и селезенки, т. е. имели преимущественный рост в сторону брюшной полости. Всего у 106 пациентов имелись 139 кистозных образований. Печеночная локализация кист отмечена в 98 (92,4%) наблюдениях, в селезенке — в 8 (7,6%). Все кисты в селезенке были одиночными. Из них паразитарных — 6, непаразитарных — 2. В наблюдениях кистозных образований с печеночной локализацией одиночные кисты имелись в 70 (71,5%) случаях, множественные — в 28 (28,5%). В наблюдениях с монокистозным поражением печени в 43 случаях она располагалась в правой доле, в 27 случаях — в левой, а при множественных кистах у 19 пациентов они локализовались в правой и левой долях и у 9 пациентов — только в правой. Паразитарные кисты печени отмечены в 83 (84,7%) случаях, непаразитарные — в 15 (15,3%). Лапароскопическая аплатизация кист проведена в 93 (87,8%) наблюдениях, из мини-доступа — в 13 (12,2%).

Всем включенным в исследование пациентам проводили клинические и биохимические анализы крови и мочи, серологические реакции, в том числе по методу полимеразной цепной реакции, рентгенографию грудной клетки, УЗИ, МРТ, мультиспиральную КТ органов брюшной полости. Технические аспекты проведения лапароскопической аплатизации кист печени, количество портов, вариант мини-доступа зависели от сегментарного расположения кист. При локализации кист на диафрагмальной поверхности правой доли печени порты устанавливали в точках, указанных на рис. 1, a, на висцеральной поверхности — на рис. 1, б.

При локализации кист на диафрагмальной поверхности левой доли печени порты устанавливали так, как показано на рис. 2, а, а на висцеральной поверхности — как показано на рис. 2, б. Для выбора варианта мини-доступа предварительно проводили диагностическую лапароскопию и при этом определяли наиболее короткий путь к кисте. Из мини-доступа в основном были проведены оперативные вмешательства при краевой локализации кист печени.

В случаях c локализацией кист в селезенке установку портов для лапароскопического инструментария проводили так, как это показано на рис. 3.

В стратегию разработки безопасной техники эхинококкэктомии были включены следующие моменты: 1) отграничение намеченного для пункции участка кисты от остальной поверхности печени марлевой салфеткой, смоченной гипертоническим раствором хлорида натрия; 2) пункция и эвакуация жидкой части содержимого кисты электроотсосом; 3) антипаразитарная обработка остаточной полости путем введения в полость 20% раствора хлорида натрия в количестве, равном эвакуированной жидкости, не извлекая пункционной иглы из остаточной полости с экспозицией 10—15 мин; 4) эвакуация гермицида из остаточной полости и извлечение пункционной иглы; 5) иссечение выступающей над поверхностью печени фиброзной оболочки ультразвуковым диссектором, удаление зародышевых элементов и их перемещение в контейнер вместе с марлевой салфеткой (рис. 4).

Перед тем как иссечь фиброзную капсулу, нужно достоверно убедиться в отсутствии цистобилиарного свища путем проведения каваскопии. Операцию завершаем дренированием поддиафрагмального либо подпеченочного пространства.

При проведении лапароскопической аплатизации кист в наблюдениях с печеночной локализацией кистозных образований переустановить порты пришлось в 12 (11,3%) случаях, увеличить количество портов — в 5 (4,7%). Указанные изменения выбранной технической стратегии были сделаны в основном при множественных кистах печени. Конверсия на лапаротомию осуществлена в 3 (2,8%) случаях.

Абдоминальные осложнения развились у 9 (8,5%) пациентов. Цистобилиарный свищ в послеоперационном периоде (на 2—3-и сутки) сформировался у 2 пациентов. Поступаемая из аплатизированной кисты желчь полностью улавливалась «страховочными» дренажами, и свищи спонтанно закрывались в сроки до 10 сут после операции. Жидкостные скопления в околопеченочной зоне имели место в 6 наблюдениях и в одном — в околоселезеночной зоне. Они были излечены при помощи пункционных вмешательств под ультразвуковым наведением. Раневые осложнения не имелись. Осложнения общего характера отмечены у 3 (2,8%) пациентов. В 2 (1,9%) наблюдениях развился правосторонний реактивный экссудативный плеврит, который разрешился спонтанно до 12 сут после операции. В одном случае развился тромбофлебит подкожной вены правой нижней конечности.

Средняя продолжительность госпитализации пациентов после операции составила 9,2±1,4 дня. Больных активизировали на 2-е сутки, наркотические анальгетики начиная со 2-х суток не требовались. Летальные исходы в наших наблюдениях не отмечены.

Число пациентов с кистозными образованиями печени и селезенки с каждым годом растет, особенно это заметно в эндемической зоне. Широкое внедрение в клиническую практику современных средств медицинской визуализации позволяет выявить кистозные образования внутренних органов на ранних этапах их развития. Во многих случаях хирурги при кистах с диаметром меньше 5 см выбирают выжидательную тактику, особенно при их интрапаренхиматозной локализации. Для удаления кисты небольших размеров печени либо селезенки выполняют широкую лапаротомию, что на данном этапе развития хирургии не совсем правильно. Операционный доступ должен быть менее травматичным, чем само вмешательство по устранению патологического очага в органе. Современные методы диагностики позволяют определить глубину залегания кистозных образований печени и селезенки, а также точную их локализацию, что имеет решающее значение при включении пациентов в группу для аплатизации кист в миниинвазивном варианте. При выполнении эхинококкэктомии из миниинвазивного доступа остается опасность обсеменения брюшной полости зародышевыми элементами паразита, поэтому должны быть строго соблюдены все принципы апаразитарности и антипаразитарности.

Аплатизация эхинококковой кисты не относится к радикальным оперативным вмешательствам при данной патологии, поскольку остается часть фиброзной капсулы, в которой могут находиться зародышевые элементы. В некоторых случаях оперативное вмешательство завершается в варианте субтотальной перицистэктомии. В связи с этим данный вид эхинококкэктомии целесообразно дополнить химиотерапией.

Метод аплатизации кист наиболее подходящий вариант для лапароскопического доступа, поскольку при этом реже наблюдаются интра- и послеоперационные осложнения. Данный вариант оперативного вмешательства более показан при небольших кистозных образованиях, расположенных почти на поверхности печени и селезенки. При кистах большего размера, большей своей частью расположенных в паренхиме органа, увеличивается вероятность наличия желчного свища либо его развития в послеоперационном периоде. Проведение аплатизации кисты в указанных случаях может привести к развитию желчного перитонита.

С учетом широкого внедрения в клиническую практику миниинвазивных технологий вопрос об оперативном лечении малых кист печени и селезенки должен быть положительно решен. Мы не видим смысла выжидательной тактики, особенно при относительно поверхностных локализациях кист. Ранняя диагностика и раннее хирургическое лечение абдоминального эхинококкоза вполне оправданны, поскольку еще не уточнены полностью механизмы развития «резидуального» и «рецидивного» эхинококкоза. Более того, нет убедительных данных о том, что при эхинококкозе возможно метастазирование подобно тому, как это наблюдается при альвеококккозе.

Современное лечение абдоминального эхинококкоза должно быть комплексным, включающим хирургическое вмешательство с последующей химиотерапией. Оперативные вмешательства при всех доступах должны быть проведены с обязательным соблюдением всех принципов апаразитарности и антипаразитарности. Кистозные образования малых размеров должны подвергаться оперативному лечению. Более показанными при этом являются малоинвазивные доступы: лапароскопический либо минилапаротомный. Лучшим способом завершения лапароскопической эхинококкэктмии из печени и селезенки при малых и средних кистах с относительной поверхностной локализацией является их аплатизация.