Хирургия передней крестообразной связки коленного сустава. Сравнительный анализ методик пластики передней крестообразной связки коленного сустава (BTB и STGT)

Авторы:
  • А. М. Заремук
    Кафедра эндоскопической хирургии ФПДО МГМСУ, Москва, Россия
  • М. П. Лисицын
    Кафедра эндоскопической хирургии ФПДО МГМСУ, Москва, Россия
  • Р. Я. Атлуханов
    Больница Центросоюза РФ, Москва, Россия
Журнал: Эндоскопическая хирургия. 2015;21(4): 34-38
Просмотрено: 162 Скачано: 50

Коленный сустав — самый крупный в организме человека. На долю повреждения связочного аппарата коленного сустава приходится от 25 до 75% от общего числа повреждений суставов, по оценке различных авторов [1, 2, 6]. Немаловажную роль в этом играет функциональная значимость коленного сустава как одного из самых нагружаемых суставов человека. Одним из ведущих стабилизаторов в коленном суставе является передняя крестообразная связка (ПКС). Из всех повреждений коленного сустава от 25 до 60% приходятся на повреждения ПКС [1, 2, 7, 8]. Наибольшее число пациентов с повреждением ПКС — это люди молодого, работоспособного возраста, преимущественно мужского пола [1, 6], таким образом, речь идет о травме социально и экономически значимой. Артроскопическая реконструкция ПКС коленного сустава — широко распространенная операция в мировой практике общей травматологии-ортопедии и спортивной травматологии. Однако хороших результатов хирургическое восстановление ПКС достигает лишь в 75—90% случаев [3—5]. Существует много подходов к определению показаний к оперативному лечению ПКС коленного сустава и выбору хирургической тактики. Для нас основополагающим клиническим признаком было наличие степени нестабильности сустава: декомпенсированной и субкомпенсированной [1].

Неоднозначно мнение ортопедов по использованию тех или иных трансплантатов для реконструкции ПКС, способу фиксации этих трансплантатов и выбору адекватных фиксаторов для ее осуществления.

В нашей статье мы решили поделиться опытом операций по реконструкции ПКС. Основными «донорами» замещения ПКС использованы сухожилия тонкой и полусухожильной мышц (STGT), средняя порция собственной связки надколенника (BTB).

Материал и методы

Материалом для исследования послужили результаты наблюдения за пациентами в период с января 2012 по август 2015 г. в отделении травматологии и ортопедии больницы Центросоюза Р.Ф. Проведено 136 операций по реконструкции ПКС с использованием аутотрансплантатов. В 116 случаях в качестве аутотрансплантата были применены сухожилия тонкой и полусухожильной мышц и собственной связки надколенника с костными блоками. Из общего числа оперированных пациентов с разрывом ПКС для проведения данного исследования были прослежены 86 пациентов (56 мужчин и 30 женщин), которые прошли контрольное обследование через 12 мес после операции. Все пациенты были разделены поровну на 2 группы: в группу, А (46 пациентов) вошли пациенты, которым для реконструкции передней крестообразной связки использовался трансплантат из сухожилий тонкой и полусухожильной мышц, в группу В (40 пациентов) — из средней трети собственной связки надколенника.

При использовании аутотрансплантата сухожилия тонкой и полусухожильной мышц фиксация обеспечивалась: на бедренной кости — петлей (ENDOBUTTON), на большеберцовой кости системой BIO-INTRAFIX Tibial. Для фиксации аутотрансплантата собственной связки использовались интерферентные биодеградирующие винты (BioRci, Smith&Nephw). Бедренный канал формировался во всех случаях по транстибиальной технике.

В таких изначально равных условиях имеем достаточно прочный трансплантат исходя из того, что прочность на разрыв ПКС около 2160N +157 (S. Woo и соавт., 1991), собственная связка надколенника (10 мм) около 2376N+151 (Schatzmann и соавт., 1998), предел прочности же четырехпучкового трансплантата приближается и вовсе к 4090N+295, т. е. аутотрансплантат по своей прочности не уступает естественной ПКС человека.

Пациенты обеих групп по возрасту, полу распределились следующим образом (табл. 1).

Таблица 1. Распределение пациентов по полу и возрасту

В анамнезе большинства повреждений передней крестообразной связки были занятия спортом (85%), среди которых преобладали бесконтактные травмы (53%), доля контактных травм составила 47%. Бытовые травмы составили 14%, точно указать наличие эпизода травмы не смогли 1% пациентов.

Из сопутствующих повреждений структур коленного сустава преобладали повреждения медиального мениска (80%), коллатеральных связок (14%), латерального мениска (12%).

Оперативное пособие помимо реконструкции ПКС включало также: частичную менискэктомию у 54 пациентов из обеих групп (63%); пластику медиальной коллатеральной связки коленного сустава в связи с нестабильностью II—III степени у 2 пациентов.

Наиболее частым видом повреждения являлось повреждение ПКС у места бедренного прикрепления — 48%, на втором месте по частоте оказалось подсиновиальное повреждений ПКС — 41%, далее следовало повреждение на протяжении связки — 11%. Случаев отрыва у места прикрепления ПКС к большеберцовой кости зафиксировано не было.

Для оценки состояния сустава до операции и после мы использовали клинические тесты: тест Lachmann как наиболее информативный из клинических тестов и Pivot Shift Тest. Также применялись для оценки результатов лечения пациентов 100-балльная шкала Lysholm (PG. Lindgren, W. Rauschning, 1979), шкалы IKDC 2000, инструментальные методы с использованием артрометра КТ-1000. Всем пациентам выполнялись МРТ и Rg-снимки.

При оценке состояния связочного аппарата в двух группах на дооперативном этапе лечения, по шкале Lysholm были получены следующие средние результаты: группа, А — средний балл 42 (от 32 до 65); группа В — средний балл 40 (от 37 до 62) (табл. 2).

Таблица 2. Результаты анализа пациентов по шкале Lysholm до операции, n (%)

Рентгенограммы выполнялись всем пациентам до и после операции в стандартных проекциях. Для уточнения степени дегенеративных изменений в области арки бедренной кости выполнялись рентгенограммы в проекции Rosenberg. Во всех случаях имелись достоверные данные о повреждении ПКС по результатам МРТ.

Пациенты обеих групп после хирургического лечения проходили одинаковый курс реабилитации.

В 1-ю неделю (ранний послеоперационный период) разрешалась ходьба с помощью костылей с обозначением опоры на оперированную ногу (ставить стопу на пол). Сустав иммобилизирован в шарнирном ортезе в пределах сгибания до 20°. Со 2-й недели угол сгибания на ортезе увеличивался до 60°, разрешалась опорная нагрузка на оперированную конечность от 25 до 50% массы тела. Также в этот период пациентам разрешено активное сгибание и пассивное разгибание в коленном суставе (в ортезе!), поднятие выпрямленной ноги в положении лежа или, кто может, в положении стоя.

На следующем этапе восстановления (3—5-я недели) основными целями было: улучшение подвижности коленного сустава в пределах от полного разгибания до сгибания под углом около 90°, восстановление опороспособности ноги, повышение тонуса и эластичности мышц бедра. Рекомендовано сгибание в ортезе до максимального уровня 90° и выполнение упражнений без ортеза. Ходьба разрешалась с опорной нагрузкой до 50% массы собственного тела с помощью костылей. До конца этого этапа категорически запрещалось ходить с опорой на полусогнутую ногу и активно (силой мышц) разгибать коленный сустав в пределах от 0 до 40°.

С 6-й недели разрешалось ношение функционального ортеза с шарнирами без ограничений подвижности. Далее (7-я неделя) разрешалась ходьба с опорой на трость или вовсе без опоры. Основной целью этого периода являлось восстановление тонуса, эластичности и повышение силы мышц бедра, восстановление опороспособности ноги и навыков ходьбы, восстановление повседневной бытовой трудоспособности. Упражнения можно выполнять с применением сопротивления (с жгутами).

В так называемом функциональном периоде (8—12-я недели) пациенту разрешалось возвращение к офисному и легкому физическому труду. Дополнительно вводились занятия на велотренажере, разрешались полуприседания с углом сгибания до 60° с опорой на спинку стула (рис. 6). Иммобилизация ортезом без ограничения углов сгибания/разгибания рекомендовалась днем во время ходьбы и на работе.

Рис. 1. Тест Lachmann.

Рис. 2. Артрометр КТ-1000.

Рис. 3. МРТ коленного сустава до оперативного лечения.

Рис. 4. Проекция по Rosenberg.

Рис. 5. Активное сгибание (а); пассивное разгибание (в) в положении лежа.

Рис. 6. Полуприседания с опорой на одну ногу.

В заключительный период (13—30-я недели) основной целью было восстановление нормальной подвижности и стабильности в коленном суставе, силы и выносливости мышц, мышечного контроля и координации сложных движений, восстановление способности к физическому труду и занятиям спортом (для спортсменов).

На протяжении первого года контрольные осмотры и коррекцию лечения проводили в 3, 6, 9 и 12-м месяце. Коррекцию сроков реабилитации у пациентов обеих групп проводили в случаях нарушения изометрии трансплантатов ПКС и технических ошибок, но в данном исследовании с такими проблемами мы не столкнулись. Сроки и темпы восстановления носят ориентировочный, усредненный характер.

Результаты

В ходе исследования проводилась оценка результатов оперативного лечения пациентов. Методы исследования включали: тест Lachman, по 100-балльной шкале Lysholm, IKDC 2000, инструментальные методы: артрометр КТ-1000, Rg, МРТ-исследования. Контроль данных производился на 3, 6, 9 и 12-м месяце (табл. 3).

Таблица 3. Оценка результатов оперативного лечения пациентов по шкале Lysholm, n (%)

Как видно из табл. 2 и 3, в результате лечения при оценке по шкале Lysholm в 98% от абсолютного числа пациентов были получены хорошие результаты оперативного лечения.

В табл. 4 приведены данные по обеим группам исследования, полученные через 12 мес после операции по критериям IKDC 2000.

Таблица 4. Оценка результатов лечения пациентов по критериям IKDC 2000, n (%)

При обследовании на дооперационном этапе в обеих группах среднее смещение при обследовании на артрометре составляло около 10 мм. При обследовании с помощью артрометра КТ-1000 через 12  мес были получены примерно одинаковые показатели по обеим группам, где среднее смещение в группе, А около 2,9 мм, в группе В — 2,8 мм.

При сравнении обеих групп на наличие болей в зоне забора по методике ВТВ жаловались около 68% пациентов в первые 3 мес после реконструкции ПКС. На 6-м месяце после операции сохранение болей при выполнении функциональных проб отметили около 32%. При контрольном обследовании через год боли при интенсивной нагрузке в области забора трансплантата сохранялись у 10% пациентов из группы В.

При контрольной рентгенографии ни у одного пациента не выявлено миграции интерферентных винтов и развития остеолитических реакций в каналах бедренной или большеберцовой костей в местах фиксации. У 80% пациентов контрольной группы В появились признаки пателлофеморального артроза спустя год после оперативного лечения. Также большинство пациентов отмечали появление хруста в области надколенника (55% пациентов из группы В).

На контрольных Rg-снимках не было отмечено ни одного случая расширения бедренного канала, что говорит о достаточном натяжении трансплантата при и его плотной установке в канале.

При сравнительном анализе полученных результатов не выявились достоверные данные в пользу того или иного метода реконструкции ПКС. Это дает основания сделать вывод, что в случае использования в качестве трансплантата средней порции собственной связки надколенника или тонкой и полусухожильной мышц (ВТВ или STGТ) качество трансплантата находится на достаточно высоком уровне, чтобы обеспечить стабильность коленного сустава. Успех операции будет гарантирован минимизацией хирургических ошибок и выбором наиболее приемлемой техники реконструкции ПКС исходя из навыков хирурга. Абсолютно все пациенты, которым была произведена реконструкция ПКС в больнице Центросоюза Р.Ф., вернулись к своему обычному образу жизни, работе и спорту. Немаловажную роль в этом играет правильно построенный процесс реабилитации после оперативного лечения. В данном случае операции — это начало долгого и, надо сказать, достаточно тяжелого как в физическом, так и в психологическом плане процесса возвращения пациента к его повседневной жизни.

Список литературы:

  1. Лисицын М.П. Артроскопическая диагностика и лечение острых и хронических повреждений капсульно-связочных структур коленного сустава у спортсменов: Дис. ... канд. мед. наук. 1995;6:9-21.
  2. Лазишвили Г.Д., Королев А.В. Повреждения ПКС коленного сустава: диагностика, лечение, реабилитация. 2013.
  3. Fu FH, Bennett Ch, Ma CB. Current trends in anterior cruciate ligament reconstruction, Part II: Operative procedures and clinical correlations. Am J Sports Med. 2000;28:124-130.
  4. Freeman MAR, Wyke BD. J Anat. 1964;1001:4:505-532.
  5. Howell S. Principles for placing the tibial tunnelland avoiding roof impingement during reconstruction of a torn anterior cruciate ligament. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 1998;6:4955.
  6. Hui C, Salmon LJ, Kok A et al. Fifteen-year outcome of endoscopic anterior cruciate ligament reconstruction with patellar tendon autograft for isolated anterior cruciate ligament tear. Am J Sports Med. 2011;39:1:89-98.
  7. Reuben SS, Ekman EF. The effect of initiating a preventive multimodal analgesic regimen on long-term patient outcomes for outpatient anterior cruciate ligament reconstruction surgery. Anesth Analg. 2007;105:1:228-232.
  8. Strobel MJ. Manual of arthroscopic surgery. 2012.