Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Тимофеев М.Е.

Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова;
Научно-образовательный центр абдоминальной хирургии и эндоскопии;
Кафедра госпитальной хирургии №2 с НИЛ хирургической гастроэнтерологии и эндоскопии;
Городская клиническая больница №31, Москва

Шаповальянц С.Г.

Кафедра госпитальной хирургии №2 с научно-исследовательской лабораторией хирургической гастроэнтерологии и эндоскопии ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова»

Семенова Т.В.

кафедра общей хирургии и лучевой диагностики, Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова

Федоров Е.Д.

Кафедра госпитальной хирургии №2 и научно-исследовательская лаборатория хирургической гастроэнтерологии и эндоскопии Российского государственного медицинского университета им. Н.И. Пирогова

Полушкин В.Г.

Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова;
Городская клиническая больница №31, Москва

Валеев Л.Н.

Центр медицинской науки г. Казань и ООО «Эйдос-медицина», Казань, Россия

Валиев А.А.

Центр медицинской науки г. Казань и ООО «Эйдос-медицина», Казань, Россия

Гайнутдинов Р.Т.

Центр медицинской науки г. Казань и ООО «Эйдос-медицина», Казань, Россия

Зайнулин Р.Х.

Центр медицинской науки г. Казань и ООО «Эйдос-медицина», Казань, Россия

Андряшин В.А.

Центр медицинской науки г. Казань и ООО «Эйдос-медицина», Казань, Россия

Хайитов Д.Д.

Центр медицинской науки г. Казань и ООО «Эйдос-медицина», Казань, Россия

От многолетнего опыта в ургентной лапароскопической хирургии к созданию современных учебных программ с использованием виртуальных и симуляционных технологий

Авторы:

Тимофеев М.Е., Шаповальянц С.Г., Семенова Т.В., Федоров Е.Д., Полушкин В.Г., Валеев Л.Н., Валиев А.А., Гайнутдинов Р.Т., Зайнулин Р.Х., Андряшин В.А., Хайитов Д.Д.

Подробнее об авторах

Журнал: Эндоскопическая хирургия. 2015;21(3): 58‑69

Просмотров: 440

Загрузок: 16

Как цитировать:

Тимофеев М.Е., Шаповальянц С.Г., Семенова Т.В., Федоров Е.Д., Полушкин В.Г., Валеев Л.Н., Валиев А.А., Гайнутдинов Р.Т., Зайнулин Р.Х., Андряшин В.А., Хайитов Д.Д. От многолетнего опыта в ургентной лапароскопической хирургии к созданию современных учебных программ с использованием виртуальных и симуляционных технологий. Эндоскопическая хирургия. 2015;21(3):58‑69.
Timofeev ME, Shapoval’yants SG, Semenova TV, Fedorov ED, Polushkin VG, Valeev LN, Valiev AA, Gaynutdinov RT, Zaynulin RKh, Andryashin VA, Khayiitov DD. From many years´ experience in urgent laparoscopic surgery to the creation of up-to-date training courses with the use of virtual and simulation technologies. Endoscopic Surgery. 2015;21(3):58‑69. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/endoskop201521358-69

?>
a:2:{s:4:"TEXT";s:77600:"

Российская хирургическая школа была одним из основоположников применения лапароскопии в диагностике и лечении неотложных заболеваний органов брюшной полости. Вспоминая исторические вехи развития лапароскопии в целом, можно с гордостью подчеркнуть, что одним из первых в мире это вмешательство в 1901 г. выполнил наш соотечественник, врач-гинеколог Д.О. Отт. Отечественные специалисты также первыми в мире перешагнули «красный флажок» запрета на выполнение лапароскопии при острых воспалительных заболеваниях органов брюшной полости, которые долгое время считались категорическим противопоказанием к указанным вмешательствам. Развитие лапароскопии в стране было связано с именами таких отечественных корифеев, как А.М. Аминев (1948), А.С. Логинов (1964), Г.И. Лукомский, Ю.Е. Березов (1967), В.М.  Буянов (1972), М.И. Сахаров (1972), Н.Л. Кущ (1974), И.Д.  Прудков, В.С. Савельев, А.С. Балалыкин (1977), Е.И. Финкельсон и О.Д. Гранников (1980), Р.Х. Васильев (1986), Ю.И. Галлингер (1992).

Нет сомнений в том, что широкое внедрение и использование видеолапароскопии, которое началось в начале 90-х годов прошлого века, существенно улучшило результаты диагностики и лечения пациентов с неотложными хирургическими заболеваниями органов брюшной полости. Так, в статье А.С. Ермолова и соавт. [1] показано, что за период с 1993 по 2012 г. в Москве общая летальность при остром аппендиците снизилась с 0,54 до 0,11%, а послеоперационная летальность — с 0,5 до 0,1%; при перфоративной дуоденальной язве общая летальность — с 14,4 до 5,6%, а послеоперационная — с 9,8 до 4,4%; при острой кишечной непроходимости общая летальность снизилась с 10,9 до 1,9%, а послеоперационная — с 16,7 до 3,7%. Однако процент использования лапароскопических вмешательств и результаты лечения неотложных заболеваний органов брюшной полости с их использованием значительно различается как внутри Российской Федерации, так и между странами. А.В. Федоров и соавт. [2] отметили статистически значимые различия в частоте применения метода по регионам РФ; например, в северных районах страны лапароскопическими методами владели не более 30% общих хирургов, а среди всех вмешательств на органах брюшной полости лапароскопические вмешательства составляли не более 20%. В 2009 г. доля лапароскопических операций при остром холецистите колебалась от 37,5 до 70,3%, при остром аппендиците — от 1 до 10,7%, при перфоративной язве — от 0,5 до 7,8%. Основная причина сложившейся ситуации кроется в недостаточной первичной подготовке специалистов хирургического профиля. Картину дополняют данные, касающиеся преподавателей хирургических кафедр. Только 20% сотрудников кафедр в 2009 г. владели данной технологией, что, безусловно, отрицательно влияет на уровень преподавания основ лапароскопической хирургии и ее популяризацию среди будущих врачей [2]. Многие авторы считают, что для улучшения данной ситуации необходимы меры не только по улучшению оснащения стационаров видеоэндоскопическим оборудованием, но и современная система обучения хирургов неотложной лапароскопической хирургии [1—4].

В последние годы наметилась положительная тенденция к применению лапароскопических технологий как в количественном, так и в качественном плане, за счет внедрения в клиниках нового высокотехнологичного лапароскопического оборудования и более широкого использования возможностей учебных симуляционных центров в подготовке специалистов хирургического профиля. Однако в России и в других странах лапароскопические вмешательства, особенно в неотложной хирургии, используются в меньшей степени, чем многие ожидали ранее. Лапароскопические технологии еще не стали общепринятыми для большинства хирургов не только в нашей стране, но и в странах западной Европы и Америки. Доля основных неотложных лапароскопических операций в клиниках разных стран колеблется в следующих границах: лапароскопическая холецистэктомия — 57—88%, лапароскопическая аппендэктомия — 7—68%, лапароскопическое ушивание перфоративных язв желудка и двенадцатиперстной кишки — 8—58%, лапароскопическое разрешение острой спаечной непроходимости тонкой кишки — 5—65% [2, 5—9].

Имеющиеся данные свидетельствуют, что уровень мастерства хирургов не всегда удовлетворяет современным требованиям; многие хирурги не владеют целым рядом обязательных практических навыков. Нередко хирурги, выполняющие плановые лапароскопические операции, с большой неохотой оперируют тем же доступом в неотложной хирургии, особенно в ночное время. Применение дорогостоящего оборудования, высокая технологичность видеолапароскопической хирургии, организационные, юридические и финансовые изменения, произошедшие в системе здравоохранения в последние годы, повышают требования к профессиональной подготовке хирургов. Использование сложившейся системы подготовки уже не полностью отвечает требованиям времени. Современные видеолапароскопические операции сложно освоить самостоятельно, без постоянной дружеской поддержки и наставления учителя, готового прийти на помощь в трудной ситуации; да и сами наставники, которые самостоятельно, по крупицам накапливали знания и опыт, нередко также не имеют системного подхода к обучению лапароскопической хирургии. В отличие от симуляционного или комбинированного, эффективность клинического обучения напрямую зависит от графика работы клиники и наличия соответствующих пациентов; оно не дает возможности многократного повтора того или иного оперативного приема; не обеспечивает объективную оценку уровня практической подготовки обучающихся. Все это нередко приводит к неэффективному использованию оборудования и повышает риск развития осложнений, особенно при выполнении первых самостоятельных операций [2, 3, 8, 10—12].

Учебных курсов по неотложной лапароскопической хирургии, общепризнанных мировым медицинским сообществом и в равной мере приемлемых для любой страны и любой клиники, не существует. В разных странах, как и в различных клиниках одной страны, имеются свои собственные программы обучения, с особенностями, обусловленными организацией системы здравоохранения и страховой медицинской системы. Следует отметить, что идеально отлаженные и полноценные системы медицинского обучения встречаются нечасто, в основном в крупных учебных центрах, что наиболее оправданно с организационной и экономической точек зрения. Примерами таких программ могут служить курс FLS (Fundamental of Laparoscopic Surgery) по базовым навыкам и ALS (передовые Laparoscopy Skills) — передовые технологии тренинга по лапароскопической хирургии, являющиеся неотъемлемой частью обучения в странах Северной Америки и в некоторых национальных хирургических ассоциациях Европы [10—12]; интенсивный курс по минимально инвазивной общей хирургии (IRCAD, Страсбург, Франция), в рамках которого проводится однодневное обучение по неотложной лапароскопической хирургии; цикл повышения квалификации «Лапароскопия в диагностике и лечении экстренных заболеваний органов брюшной полости», который проводится на базе УЦИМТ РНИМУ им. Н.И. Пирогова под руководством проф. А.В. Сажина; учебные курсы по эндоскопической хирургии в образовательном центре высоких медицинских технологий (ОЦВМТ, Казань), который одним из первых в России начал подготовку хирургов по лапароскопическому профилю; учебные курсы по лапароскопической хирургии в Учебном центре врачебной практики «Praxi Medica» в Первом МГМУ им. И.М. Сеченова и некоторые другие. В реальной жизни чаще используются отдельные этапы этой системы обучения, по принципу — обучаем тому, чем владеем, и используем в обучении то, что имеем. Анализируя программы этих и аналогичных курсов, можно заметить, что основное внимание уделяется базовым навыкам и эндоскопическим вмешательствам в объеме плановой хирургии, а обучение неотложной лапароскопической хирургии остается несколько в стороне.

Нам трудно согласиться с высказыванием: «хирургии научить нельзя», приведенным в статье М.Д. Горшкова и соавт. [10], посвященной принципам построения обучающего симуляционного курса по основам лапароскопической хирургии. Хирургии научить можно и нужно (разумеется, при наличии желания у обучающегося); более того, мы обязаны это сделать на более современном профессиональном медицинском и образовательном уровне. В операционную хирург должен приходить подготовленным, уверенным в себе и своих знаниях и конечно быть аттестованным на данную работу профессиональным сообществом и государственными структурами. Начинающий хирург должен выполнять свои первые операции с минимальным риском для больного, в спокойной обстановке, проходя практическую и эмоциональную подготовку на доклиническом этапе в учебном центре.

Все изложенное обязывает нас проследить этапы становления метода неотложной видеолапароскопии в нашей клинике с тем, чтобы постараться передать накопленный опыт неотложной малоинвазивной абдоминальной хирургии будущим специалистам.

Исторически, совместными усилиями руководства хирургической клиники (зав. — член-корр. РАМН, проф. Ю.М. Панцырев, а с 2000 г. — проф. С.Г. Шаповальянц) и ГКБ № 31 (гл. врач — член-корр. РАМН, проф. Г. Н. Голухов) были созданы благоприятные условия для развития неотложной лапароскопической абдоминальной хирургии и оперативной эндоскопии желудочно-кишечного тракта. Первые диагностические лапароскопии были выполнены еще в начале 70-х годов XX века проф. Ю.И. Галлингером. В начале 90-х годов внедрение, а затем и бурное развитие видеолапароскопических вмешательств осуществлялось совместными усилиями полостных хирургов и эндоскопистов. Созданное в 1991 г. отделение оперативной эндоскопии обеспечило неотложную эндоскопическую помощь по всем направлениям эндоскопии, включая лапароскопические вмешательства в абдоминальной хирургии и гинекологии. Первая видеолапароскопическая холецистэктомия при остром холецистите и первая лапароскопическая аппендэктомия были выполнены в 1992 г.; разрешение острой спаечной непроходимости тонкой кишки — в 1993 г.; лапароскопическое ушивание перфоративной дуоденальной язвы, а также лапароскопическая ваготомия с пилоропластикой из минилапаротомного доступа — в 1996 г.; видеолапароскопические вмешательства при распространенных формах перитонита начаты в 1999 г.

Всего за этот период в клинике выполнено 34 131 неотложное хирургическое вмешательство по поводу различных острых хирургических и гинекологических заболеваний органов брюшной полости. Среди них хирургических 21 809 (традиционных  — 16 585 (78,5%), лапароскопических лечебных — 5224 (21,5%)) и гинекологических 12 322 (традиционных — 1944 (15,8%), лапароскопических — 10 378 (84,2%)). Среди 12 866 хирургических лапароскопических вмешательств диагностических 7642 (59,4%) и лечебных 5224 (40,6%). Среди неотложных лечебных хирургических вмешательств наиболее часто применялась лапароскопическая аппендэктомия — 2840, холецистэктомия — 1495, разрешение острой спаечной непроходимости тонкой кишки — 286, лапароскопическое ушивание перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки — 245, лапароскопические вмешательства у больных с распространенными формами перитонита — 175, лапароскопическое удаление некротизированных сальниковых выростов — 87. В остальных случаях были отмечены реже выполняемые вмешательства в виде наложения колостом, микрохолецистостом, удаления перекрученных прядей большого сальника и предбрюшинных липом, различных вариантов санации и дренирования брюшной полости. Следует отметить, что доля неотложных лечебных лапароскопических вмешательств неуклонно увеличивалась и составляла в 1993 г. 5,3%, в 2000 г. 12%, в 2014 г. 43,8% от общего числа всех неотложных хирургических операций, выполненных в клинике. При этом доля лечебных лапароскопий от общего числа неотложных лапароскопических вмешательств неуклонно увеличивалась по сравнению с диагностическими и составляла в 1993 г. 15,2%, в 2000 г. 35,3%, в 2014 г. 76,3%.

Достигнутые результаты явились следствием созданной в клинике стройной системы оказания ежедневной круглосуточной неотложной хирургической помощи. Начиная с 1991 г., неотложные лапароскопические вмешательства выполняются круглосуточно на регулярной основе, врачами дежурной бригады без вызова специалистов из дома. Мы, как и A. Nagle и соавт. [13], считаем, что «первым условием успешного выполнения операции является подготовленность и способность хирурга к выполнению лапароскопии». В состав дежурной хирургической бригады входит эндоскопист, владеющий как внутрипросветными, так и видеолапароскопическими методами диагностики и лечения. Вопрос о необходимости и возможности выполнения неотложного внутрибрюшного вмешательства лапароскопическим доступом решается консилиумом в составе ответственного хирурга или ответственного гинеколога, эндоскописта и анестезиолога. При выполнении сложных вмешательств оперирующая бригада состоит из хирурга и эндоскописта, что повышает надежность и качество выполнения хирургического лечения. Практически все члены хирургической бригады подготовлены к выполнению или ассистенциям на видеолапароскопических операциях.

Следует обратить особое внимание на функцию лидера, заведующего хирургической клиникой, на этапе становления и внедрения лапароскопии в неотложную хирургию. Руководитель, который самостоятельно выполняет современные высокотехнологичные операции и понимает их прогрессивное значение, наилучшим образом пропагандирует применение лапароскопических вмешательств в неотложной абдоминальной хирургии своим ученикам.

Подготовка будущих специалистов начинается на старших курсах вуза. Элективный курс по оперативной эндоскопии, который на протяжении 8 лет посещают интересующиеся студенты РНИМУ им. Н.И. Пирогова и ФФМ МГУ им. М.В. Ломоносова, включает лекции-семинары по лапароскопической хирургии, общей продолжительностью 8 ч. В лекциях-семинарах кроме теоретических основ используются видеозаписи операций, клинические разборы экстренно поступающих больных с последующей прямой видеотрансляцией из экстренных операционных. Кроме того, организованы занятия на лапароскопических симуляторах и тренажерах.

Интерны и ординаторы, которые приходят в клинику по окончании вуза, познавая клиническую работу в хирургических отделениях, постепенно осваивают диагностические, а затем и лечебные лапароскопические вмешательства как в дневное, так и в ночное время. На ранних этапах обязательными являются ассистенции на операциях более опытным специалистам, которые подробно объясняют молодым коллегам все особенности методики и техники выполнения этих операций.

Большое значение уделяется просмотру видеофильмов диагностических и хирургических вмешательств, с их подробным разбором и обсуждением, выполненных как сотрудниками клиники, так и ведущими российскими и зарубежными специалистами. По окончании основного рабочего времени проводится тренинг на коробочных тренажерах с использованием реальных инструментов, применяемых в операционной. Большое внимание уделяется посещению сотрудниками отечественных и зарубежных форумов, мастер-классов по эндоскопической и лапароскопической хирургии.

Через 3—6 мес первоначальной подготовки молодым эндоскопистам доверяется выполнение отдельных этапов хирургических вмешательств под контролем ведущих специалистов отделения. Таким образом, накопленные клинические знания передаются «из рук в руки» во время реальных оперативных вмешательств. Затем, под контролем своих учителей, хирурги-эндоскописты самостоятельно выполняют диагностические лапароскопические вмешательства, начиная с более легких клинических ситуаций. По мере постепенного накопления опыта молодые коллеги приступают к диагностическим лапароскопическим вмешательствам у более сложных больных (с ожирением; перенесенными операциями на органах брюшной полости; наложенными колостомами; в раннем послеоперационном периоде; у пациентов с острой непроходимостью кишечника и т. д.).

После полноценного освоения диагностической лапароскопии начинающие эндоскописты приступают к постепенному освоению лечебных лапароскопических вмешательств, как хирургических, так и гинекологических. В изучении неотложной гинекологической лапароскопии большое значение играло прохождение 1—2-месячной стажировки в гинекологической клинике на кафедре акушерства и гинекологии педиатрического факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова (зав. — акад. РАН Г. М. Савельева).

Готовность молодого специалиста к самостоятельным дежурствам определяется негласным «консилиумом» ведущих специалистов клиники по представлению старшего наставника, с учетом собственной самооценки тестируемого. Дежурства молодых специалистов в составе хирургической бригады в первые 3—4 мес проходят под контролем и со страховкой старших специалистов, которые либо остаются в клинике вместе с молодым врачом, либо в любой момент готовы приехать в клинику и помочь ему в сложной ситуации. За этот период в клинике сразу после завершения ординатуры или интернатуры по хирургии были подготовлены 15 хирургов-эндоскопистов для работы в неотложной абдоминальной хирургии, которые проработали в нашей клинике разные временные периоды, а затем в других учреждениях стали ведущими специалистами своего дела.

Учебная программа курса «Лапароскопия в диагностике и лечении неотложных заболеваний органов брюшной полости», созданная с учетом приобретенного клиникой многолетнего опыта и современных веяний в подготовке абдоминальных хирургов, представлена нами в Приложении. Категория слушателей для данного курса — хирурги, специалисты, повышающие квалификацию, интерны и ординаторы. Проведение курса должно осуществляться на базе аттестованных симуляционных центров в тесной взаимосвязи с клиниками неотложной абдоминальной хирургии, желательно имеющих на своей базе кафедры абдоминальной хирургии и эндоскопии. Обучение на данном курсе должны осуществлять опытные преподаватели учебных центров, кафедр, имеющие большой опыт преподавания и работы в неотложной лапароскопической хирургии. Структура учебного курса базируется на основных стандартных составляющих, используемых в симуляционном обучении в нашей стране и за рубежом. К ним относятся: 1) базовый теоретический материал по оборудованию, базовый курс по практическим умениям, методикам оперативных вмешательств, нозологиям. Подготовка этого материала возможна с использованием дистанционного вида обучения; 2) тестирование и анализ имеющихся знаний и практических навыков у разной категории специалистов; 3) главная часть курса — лекции, семинары, практические навыки, анализ и разбор (дебрифинг) проведенных тренингов с активным обсуждение в группах с наставником; 4) тестирование знаний и навыков, аттестация и допуск к самостоятельной работе [3, 4, 11, 12, 14].

Мы также считаем, что оптимальная подготовка специалистов должна складываться из нескольких уровней (звеньев) обучения, основанных на базовых принципах, заложенных в «единой концепции симуляционного обучения в системе непрерывного медицинского образования в Российской Федерации». Эта «цепочка обучения» последовательно включает теорию — базовые навыки на симуляторах — базовые навыки на эндоскопических симуляторах, «коробочные» симуляторы — операции на симуляторах высокого (6—7) уровня реалистичности, имитированных операционных — работу с нативными тканями, органокомплексами — работу с животными — клиническую работу в операционной [14, 15]. В начале обучающиеся изучают/повторяют теоретические основы дисциплины, в том числе российские и международные клинические рекомендации по лечению ургентных хирургических заболеваний. Затем знакомятся с оборудованием и инструментарием, методиками выполняемых вмешательств и симуляторами различного уровня реалистичности. Следующий этап — отработка мануальных навыков на «коробочных» симуляторах и видеотренажерах, обучение на гибридных системах: «коробочных» и с использованием систем компьютерного слежения и контроля траектории движения инструментов. Каждый из тренажеров, от простых до самых сложных (6—7 уровня реалистичности), имеет свои преимущества. Большое значение уделяется работе на гибридных симуляторах, имитирующих работу в настоящей операционной, так как кроме мануального навыка они позволяют вырабатывать коммуникативное, командное взаимодействие оперирующей бригады, анестезиологов и операционной сестры. В учебной операционной отрабатываются умения наложения экстра- и интракорпорального шва, анастомозов, техника типовых лапароскопических операций на биологическом материале (тренинги на органокомплексах животных). Следующим преклиническим этапом является выполнение лапароскопических операций на животных, что дает максимальное приближение к переходу на клинический этап. Венцом процесса служит клиническая работа в экстренной операционной под контролем наставника.

С нашей точки зрения, начальный этап обучения должен проводиться в сертифицированных центрах симуляционного образования, где имеется кадровое и техническое обеспечение, необходимое для реализации всей многоуровневой цепочки симуляционного образования. Обязательным условием функционирования данного курса должно быть взаимодействие с кафедрой/клиникой, в которой на высокопрофессиональном уровне представлены все возможности современной неотложной лапароскопической хирургии. Ведь не секрет, что иногда подготовкой специалистов по неотложной лапароскопической хирургии занимаются преподаватели, которые не имеют достаточной клинической практики в этой области, или она проводится в учреждениях, которые не соприкасаются с ургентной хирургией. Вряд ли нужно специально доказывать, что в профессорско-преподавательский состав должны входить специалисты, которые сами имеют значительный опыт неотложной лапароскопии и продолжают работать на современном уровне в этой области. Большое значение имеет и научная составляющая работы кафедры, обеспечивающая постоянное внедрение в учебный процесс последних достижений в области неотложной лапароскопической хирургии. Поэтому начало курса, начатое в учебно-симуляционном центре, должно заканчиваться в клинике у постели больного и в операционной, где стажер наглядно может оценить и использовать все знания, полученные им ранее, под контролем опытных специалистов.

Большое значение имеет сбалансированное построение курса, оптимально сочетающее теоретическую и практическую подготовку. Практическая подготовка, по нашему мнению, должна составлять не менее 70% от общего учебного времени и чередоваться с теоретической частью для более углубленного освоения материала. Теоретическая часть должна подаваться перед практическими навыками и быть проработана в соответствии с изучаемой тематикой, чтобы теория закреплялась последующей практикой и обязательной оценкой и того и другого. На протяжении всего курса необходим ежедневный текущий и заключительный аттестационный контроль, который оказывает организующее действие и делает стажеров более ответственными каждый день на протяжении всего учебного курса. Заключительный этап курса — тестирование и аттестация — является кульминационным и очень важным моментом для обучающегося. На этом этапе он получает признанное одобрение своих наставников на самостоятельное выполнение неотложных лапароскопических вмешательств. Считаем, что важнейший этап аттестации должен осуществляться не одним наставником, а группой специалистов, т. е. своеобразным «консилиумом», состоящим из руководителя курса (зав. кафедрой), директора учебно-симуляционного центра, ведущих наставников, проводивших этот курс и знающих все достоинства и недостатки обучающихся изнутри. Консилиумная оценка повышает значимость и ответственность как стажера, так и учреждения, которое выдало сертификат и одобрение на проведение самостоятельных операций. Получение сертификата государственного образца после окончания курса прошедшими обучение специалистами должно свидетельствовать о современном уровне знаний и практических навыков, отвечающих новым стандартам медицинского образования. По окончанию цикла обучения курсанты должны быть подготовлены к самостоятельному выполнению стандартных диагностических и лечебных лапароскопических операций при ургентных хирургических заболеваниях органов брюшной полости.

Одним из ключевых этапов подготовки специалистов хирургического профиля на современном этапе является отработка мануальных навыков на тренажерах и электронных симуляторах. Всплеск интереса к использованию симуляторов и тренажеров для подготовки хирургов обусловлен абсолютно объективными причинами. К ним можно отнести как насыщение клиник дорогостоящим, высокотехнологичным оборудованием, требующим специального изучения и обеспечения его сохранности, так и научно-техническим прогрессом в области разработки самого симуляционного оборудования. Многочисленные исследования зарубежных авторов и первый опыт отечественных специалистов свидетельствуют об эффективности симуляционного тренинга [3, 4, 10—12]. Применение виртуальных симуляторов призвано повысить уровень профессионального мастерства и практических навыков молодых хирургов на доклиническом этапе, обеспечивая им более эффективный, плавный и безопасный переход к клинической деятельности. I съезд Российского общества симуляционного обучения в медицине РОСОМЕД-2012, который был проведен в рамках Международной конференции «Инновационные обучающие технологии в медицине» 27—28 сентября 2012 г. в Москве, и состоявшийся 15 декабря 2012 г. 60-й Пленум Правления РОЭХ (совместно с Российским обществом хирургов), как и все последующие съезды, еще раз подтвердили актуальность и необходимость симуляционного обучения в комплексной подготовке хирургов. Освоение практических навыков с помощью симуляционного тренинга исключает риск для жизни и здоровья пациента и обучаемого, позволяет проводить занятия по индивидуальной образовательной программе без учета режима работы клиники и графика преподавателя, дает возможность многократной отработки практического навыка и доведения его до автоматизма, позволяет моделировать редкие клинические случаи, познакомиться с работой реального оборудования и инструментария вне операционной, снижает у молодых специалистов стресс при проведении первых вмешательств в клинике, дает возможность объективного контроля качества работы, проведения аттестации и сертификации специалистов. В конечном итоге все это повышает качество оказываемой медицинской помощи.

В рамках функционирования «Центра медицинской науки» (Казань, Татарстан) (рис. 1) с 2012 г. проводится совместная работа нашей клиники с российской компанией «Эйдос-Медицина» по разработке и созданию лапароскопических и эндоскопических симуляторов высокого уровня реалистичности.

Рис. 1. Министр здравоохранения Российской Федерации В.И. Скворцова и ведущие специалисты в области здравоохранения, медицинского образования и науки на открытии «Центра медицинской науки», Казань.

На начальном этапе совместная рабочая группа, включающая хирургов и инженеров-конструкторов, проанализировав имеющиеся аналоги, утвердила модели симуляторов и сформировала конкретный, приоритетный список вмешательств, которые было необходимо реализовать на разрабатываемой платформе. Для каждой операции были прописаны следующие позиции: список необходимого оборудования и инструментария с их техническими характеристиками; формализованные показания, противопоказания; описаны все этапы операций; возможные особенности, ошибки, опасности, осложнения этих вмешательств, пути их профилактики и устранения.

Было запланировано идти от простого к сложному, ориентируясь на создание симулятора, позволяющего обучать базовым лапароскопическим навыкам и отдельным элементам операций начинающих хирургов, а опытным специалистам получить возможность совершенствовать свои навыки на моделях более сложных, инновационных операций, в том числе с использованием новых инструментов. При разработке симуляторов были использованы мультимедийные материалы (фотографии, рисунки, схемы операций) и, конечно же, видеоматериалы клиники высокой четкости по использованию лапароскопических вмешательств в диагностике и лечении неотложных заболеваний органов брюшной полости. Разработчикам были предоставлены видеозаписи внутрибрюшных этапов хирургического вмешательства, полученные с эндоскопических стоек, и видеозаписи работы операционной бригады, сделанные с внешней камеры. Демонстрируемая техника вмешательств была прокомментирована авторами в звуковом и текстовом форматах. Кроме того, в работе были использованы описания и клинико-инструментальные материалы конкретных клинических случаев.

Прототипы создаваемых симуляторов и готовая продукция тестировались во всех режимах 3—5 специалистами-консультантами хирургами высшей категории; учитывались любые недостатки в работе. Для более глубокого взаимопонимания сотрудники медицинской группы посещали конструкторское бюро и производство «Эйдос-Медицина», где знакомились с инженерно-техническими особенностями создания симуляторов на базе программного обеспечения 6—7-го уровня реалистичности. В свою очередь специалисты инженерно-технического состава и ведущие программисты участвовали в работе операционной бригады, вникая во все нюансы работы хирургов и анестезиологов при выполнении лапароскопических вмешательств на органах брюшной полости.

В настоящее время после 3 лет совместной работы поставлен на серийное производство и начал успешно применяться в медицинском образовании симулятор по эндохирургии в базовой комплектации ЭНСИМ-Л.01 («ЭЙДОС») (рис. 2).

Рис. 2. Симулятор по эндохирургии в базовой комплектации ЭНСИМ-Л.01 («ЭЙДОС»). а — первый симулятор базовой модели по эндохирургии проходит тестирование на базе НОЦ абдоминальной хирургии и эндоскопии РНИМУ им. Н.И. Пирогова, 2012 г.; б — участие сотрудников компании «Эйдос-Медицина» в государственной приемке первых отечественных симуляторов; в — последний вариант базовой модели по эндохирургии ЭНСИМ-Л.01 («ЭЙДОС») в Центре медицинской науки, Казань.

Повышенный интерес вызывает не имеющий аналогов в мире гибридный тренажер по эндохирургии ЭНСИМ-ЛГ.01, состоящий из робота-пациента, лапароскопической стойки и анестезиологического блока (рис. 3), которые позволяют отрабатывать мануальные, интеллектуальные и командные навыки в бригаде хирургов и анестезиологов.

Рис. 3. Разработка и внедрение виртуальных симуляторов сотрудниками РНИМУ им. Н.И. Пирогова совместно с компанией ООО «Эйдос-Медицина». а — сотрудники компании«Эйдос-Медицина» и НОЦ абдоминальной хирургии и эндоскопии РНИМУ им. Н.И. Пирогова представляют гибридный лапароскопический симулятор на выставке «Открытые инновации 2013»; б — аналог передней брюшной стенки гибридного симулятора по лапароскопии с пятью портами и набором лапароскопических инструментов; в — гибридный тренажер эндохирургии ЭНСИМ-ЛГ.01 в зале клинических испытаний Центра медицинской науки.

Лапароскопический тренажер представляет собой учебный комплекс, состоящий из модуля, имитирующего переднюю брюшную стенку и брюшную полость больного, куда устанавливаются 3 порта (базовый вариант) или 5 портов (гибридный симулятор): 1 для лапароскопа, 2 и 4, соответственно, для лапароскопических инструментов, что значительно отличает его от зарубежных аналогов, в которых используются всего 2 троакара для инструментов. Реалистичная картина состояния органов брюшной полости передается на монитор с разрешением высокого качества. Этот первый отечественный виртуальный медицинский симулятор лапароскопии позволяет обучать навыкам эндохирургии специалистов различных хирургических профилей (хирургов, гинекологов, урологов). Симулятор может использоваться для отработки мануальных эндоскопических навыков, для выполнения отдельных этапов высокотехнологичных операций либо операций от начала и до конца, что делает его пригодным как для начинающих, так для более опытных хирургов. В данном симуляторе возможно полноценное выполнение лапароскопической ревизии всех отделов брюшной полости, т. е. освоение и закрепление навыков диагностической лапароскопии как выполнение обязательного условия, первого этапа любой лапароскопической операции. Для отработки эндохирургических навыков на тренажере можно использовать все инструменты, которые используются в современной малоинвазивной хирургии. Во время исполнения задания курсант ощущает сопротивление тканей и инструментов, что создает впечатление реального хирургического вмешательства. Система подвижности, имитирующая тактильную чувствительность, а также механизм смены положения портов (что необходимо для ряда вмешательств) запатентованы компанией (патент на полезную модель № 128762, Гибридный лапароскопический симулятор, от 27 мая 2013 г.). В программе заложены базовые практические навыки, направленные на развитие зрительно-моторной координации; пространственного восприятия; ориентации в брюшной полости при работе с инструментами; применения различных инструментов в каждой конкретной операционной ситуации; работы обеими руками; работы в бригаде; на отработку неотложных хирургических вмешательств, таких как холецистэктомия, аппендэктомия; гинекологические операции; остановка кровотечения; рассечение спаек и т. д. Комплекс предполагает обучение с инструктором, с элементами самообучения и самоконтроля с оценкой скорости и правильности выполнения навыков.

Созданный и апробированный в клинике симуляционный комплекс позволяет обучать студентов, эндохирургов различного уровня подготовки с целью формирования и поддержания у них устойчивых навыков проведения видеолапароскопических вмешательств в различных клинических ситуациях, в том числе при возникновении осложнений. Компьютерная система генерации изображений в виртуальном трехмерном пространстве и использование реальных лапароскопических инструментов обеспечивает процесс обучения без риска для здоровья пациента. Одной из основных отличительных особенностей данного тренажера является наличие одного троакара для лапароскопии 4 троакаров для инструментов, что позволяет проводить обучение не одному специалисту, а отрабатывать видеолапароскопические операции в бригаде из 2 врачей, что еще более повышает качество обучения малоинвазивной хирургии. Тренажер обеспечивает обучение хирурга с решением следующих задач: ознакомление с лапароскопическим инструментарием и оборудованием; обучение мануальным навыкам обращения с лапароскопическим инструментарием; отработка всех этапов операции; оценка и ликвидация возможных осложнений; изучение видеофрагментов реальных операций; ведение базы данных по курсантам с записью всех пройденных упражнений; создание учебных групп и учебных курсов. Модуль полностью соответствует реальной операционной в части используемых лапароскопических инструментов, монитора эндоскопа, контрольно-измерительной аппаратуры и лапароскопической стойки. Органы управления и инструментарий располагаются на имитаторе пациента аналогично реальному вмешательству, имеют соответствующие усилия, реакции и характеристики. Анатомическая картина соответствует анатомии реальных пациентов и реальным клиническим случаям, визуализация эндоскопических изображений соответствует высокой степени реальности. Тренажер обеспечивает обу

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail