Факторы риска развития осложнений при проведении лапароскопических вмешательств на надпочечниках

Неоспоримым положением в эндокринной хирургии стало то, что эндовидеохирургическая адреналэктомия (АЭ) является операцией выбора у пациентов с доброкачественными новообразованиями надпочечников малых и средних размеров (5—6 см в наибольшем измерении) вне зависимости от их гормональной активности [1—4]. Кроме того, в ряде исследований была доказана также возможность успешного применения эндоскопического доступа для выполнения операций по поводу неоплазий, в своем максимальном измерении значительно превышающих вышеозначенное условное пороговое значение [5—9]. Некоторыми авторами получены обнадеживающие результаты у пациентов с малигнизированными опухолями адреналовых желез при проведении лапароскопических адреналэктомий (ЛАЭ) на ранних стадиях злокачественного процесса [10—12].

В целом проведенные исследования четко продемонстрировали преимущества эндохирургического доступа над традиционным открытым при выполнении А.Э. Они в первую очередь заключаются в снижении частоты развития осложнений, уменьшении травматичности вмешательства и уровня послеоперационной боли, сокращении длительности пребывания пациентов в стационаре, сроков реабилитации и послеоперационной нетрудоспособности [13—18]. В то же время, несмотря на наблюдаемое после внедрения малоинвазивных эндоскопических технологий снижение частоты развития осложнений, данный показатель при проведении эндовидеохирургических операций в хирургии надпочечников по усредненным данным все еще доходит до 5—15%, что является довольно высоким уровнем [19, 20]. Например, Т.А. Бритвин и соавт. [21] сообщают о том, что при собственном опыте, равном 287 эндовидеохирургическим АЭ, осложнения и конверсии доступа были зафиксированы в 9,75% случаев. По данным M.S. Ramachandran и соавт. [13], частота развития осложнений у больных, которым была проведена ЛАЭ, хотя и уменьшилась практически в 3 раза по сравнению с контрольной группой, в которой операции были выполнены посредством открытого доступа, но осталась на значимом уровне, составлявшем 13,6%. В исследовании C. Bergamini и соавт. [22] общая частота развития осложнений ЛАЭ была равна 7,9%. G. Tiberio и соавт. [23] приводят данные о том, что в процессе выполнения 163 ЛАЭ осложнения были зафиксированы в 8,5% случаев, а конверсия доступа потребовалась у 6,1% больных.

Стоит отметить, что чаще всего отмечаются такие осложнения эндовидеохирургической АЭ, как клинически значимые кровотечения, источником которых служит селезенка, нижняя полая и почечные вены, а также паренхима печени; послеоперационный панкреатит; раневая инфекция; интра- и послеоперационные гемодинамические и кардиогенные нарушения [3, 22, 24].

С учетом изложенного очевидной представляется необходимость в тщательном анализе причин возникновения осложнений при выполнении эндохирургических операций по поводу патологии адреналовых желез. Кроме того, важнейшей задачей становится разработка мер предотвращения их развития.

Цели исследования — проанализировать собственный опыт выполнения лапароскопических вмешательств при патологии надпочечников, а именно изучить частоту возникновения и причины развития интраоперационных и ранних послеоперационных осложнений в зависимости от клинической ситуации и примененного хирургического подхода. Кроме того, была поставлена задача определить меры, которые в дальнейшем смогут позволить снизить частоту возникновения осложнений.

Нами проанализированы результаты 155 лапароскопических операций, проведенных по поводу новообразований надпочечников у 151 пациента (у 4 больных имелись двусторонние опухоли). Всего оперированы 68 (45,1%) мужчин и 83 (54,9%) женщины. Все хирургические вмешательства были выполнены на базе нашей кафедры, причем лапароскопические операции на надпочечниках мы проводим с 1996 г. Однако для исключения влияния на результаты исследования периода освоения методики данные по хронологически первым 20 операциям в настоящую работу не включены. Все вмешательства были проведены посредством трансперитонеального эндовидеохирургического доступа — в 127 (81,9%) случаях был применен боковой трансабдоминальный подход, а в 28 (18,1%) — передний трансабдоминальный.

В зависимости от клинической ситуации и примененного оперативного подхода все 155 операций были разделены на 5 групп. В 1-ю группу вошли 67 (43,2%) ЛАЭ, которые были выполнены посредством бокового трансабдоминального доступа при доброкачественных новообразованиях малых и средних размеров (не более 5,0 см в наибольшем измерении). Во 2-ю группу были включены 32 (20,6%) ЛАЭ, проведенные из бокового трансабдоминального доступа при доброкачественных новообразованиях больших размеров (превышающих 5,0 см в диаметре, максимальный размер был равен 8,7 см). В 3-ю группу вошли 28 (18,1%) ЛАЭ, которые были выполнены с помощью прямого трансабдоминального доступа при доброкачественных неоплазиях диаметром до 5,0 см. В 4-й группе в 19 (12,3%) случаях при доброкачественных новообразованиях (максимальный диаметр 5,4 см) была осуществлена лапароскопическая резекция надпочечника (в том числе выполнены 4 двусторонние резекции). В 5-ю группу объединены 9 (5,8%) ЛАЭ, проведенных из бокового трансабдоминального доступа, которые были осуществлены по поводу злокачественных новообразований (все случаи представлены адренокортикальным раком — АКР стадии T1N0M0; в 3 наблюдениях диагноз стал находкой во время послеоперационного морфологического исследования). Распределение случаев во всех 5 группах в зависимости от нозологической природы новообразования представлено в табл. 1, а зависимости от показателей периоперационного периода — в табл. 2.

Кроме того, весь объем хирургических вмешательств также был повторно разделен на 2 группы для анализа по критерию стороны выполнения оперативного вмешательства. Группу, А составили 99 (63,9%) правосторонних операций, группу Б — 56 (36,1%) левосторонних.

Дополнительно следует отметить, что в 4-й группе морфологическая верификация доброкачественной природы образования в обязательном порядке проводилась по данным срочного гистологического исследования операционного материала. Кроме того, в данной группе, в которой были выполнены резекционные вмешательства, отсутствие такого новообразования, как феохромоцитома, было связано с тем, что мы не выполняли органосохраняющее вмешательство при хромаффинных опухолях. Это связано с тем, что, как известно, риск рецидива в таком случае максимален, а единые гистологические критерии дифференциального диагноза между доброкачественной феохромоцитомой и злокачественной феохромобластомой отсутствуют.

Во всех случаях диагноз того или иного образования надпочечника устанавливался нами на основании тщательной оценки клинической симптоматики и применения комплекса лабораторных исследований и визуализационных методов обследования, среди которых мы отдавали предпочтение мультиспиральной компьютерной томографии.

Пациентам, у которых имелись гормонально-активные новообразования надпочечников, при необходимости проводили медикаментозную предоперационную подготовку, вид и объем которой зависели от природы неоплазии и выраженности клинических проявлений заболевания.

Для анализа статистической значимости полученных различий по частоте развития осложнений нами применялся расчет критерия χ² по методике четырехпольных таблиц. В случае, если математическое ожидание значений в любой из ячеек таблицы с заданными границами оказывалось менее 10, применяли вычисление точного критерия Фишера (ТКФ). Для количественных показателей, приведенных выше (время операции, размер новообразования, показатели течения послеоперационного периода и т. д.), производили расчет доверительных интервалов.

Оперативная техника. Вне зависимости от примененного вида лапароскопического доступа (прямой или боковой) все хирургические вмешательства выполняли посредством установки 4 троакаров.

При проведении операции посредством бокового трансабдоминального доступа пациента укладывали на операционном столе в положении на боку, противоположном стороне расположения новообразования, с изгибом стола на уровне талии и слегка согнутыми в коленях ногами. Первый 10-миллиметровый троакар для оптической системы вводили в подреберье на стороне поражения по средней подмышечной линии, на 2—3 см ниже реберной дуги. Второй 10-миллиметровый троакар устанавливали в подреберной области по передней подмышечной линии также на уровне ниже костной реберной дуги на 2—3 см. По обеим сторонам от установленных троакаров, на расстоянии около 7 см от них, на 2—3 см ниже костной линии подреберья вводили еще два 5- или 10-миллиметровых троакара.

Для осуществления хирургического вмешательства с помощью прямого трансабдоминального доступа больного укладывали на операционный стол в типичном положении лежа на спине. Первый 10-миллиметровый порт (для лапароскопа) устанавливали в области пупка. Второй 10-миллиметровый троакар вводили на середине расстояния от пупка до мечевидного отростка по средней линии живота. Еще два 5-миллиметровых троакара располагали по срединно-ключичной линии на стороне поражения, один — на 2—3 см ниже реберной дуги и второй — на уровне пупка.

При обоих вариантах оперативного доступа вмешательство проводили за счет осуществления 5 этапов, включавших создание экспозиции операционного поля (рис. 1), идентификацию нижней полой вены и центральной вены надпочечника, лигирование и пересечение центральной вены, диссекцию надпочечника в едином блоке с новообразованием (при резекции — диссекцию опухоли), экстракцию макропрепарата в контейнере из брюшной полости. Давление инсуффлируемого газа во время операции поддерживали на уровне 12—14 мм рт.ст. В случае сопутствующей патологии (в частности, кардиальной) проведение вмешательства было возможно при давлении газовой смеси в районе 9—10 мм рт.ст. Для проведения диссекции тканей в качестве основного рабочего инструмента мы предпочитали ультразвуковой скальпель; кроме того, довольно активно использовали и аппарат LigaSure.

При проведении ЛАЭ по поводу новообразований надпочечников больших размеров в ряде случаев требовалось проведение частичной диссекции опухоли до того, как становилось возможным пересечение центральной вены (рис. 2). Это было обусловлено дислокацией анатомических структур из-за механического их оттеснения в связи с ростом опухолевой ткани. Кроме того, при крупных новообразованиях нередко отмечалось укорочение центральной вены, при обнаружении которого мы применяли прием взятия вены на держалку в виде лигатуры. Это позволяло повысить уровень безопасности при наложении клипс и пересечении сосуда. Еще одним важным моментом являлось расширение артериальных стволов в бассейнах верхней, средней и нижней надпочечниковых артерий. В ряде случаев это приводило к необходимости прицельного выделения, клипирования и пересечения данных сосудов даже при использовании для диссекции современного аппаратно-инструментального обеспечения.

В случае выполнения лапароскопической резекции надпочечника требовалось большее внимание к сосудистым структурам железы, так как было необходимо сохранение адекватного артериального кровоснабжения и венозного оттока остающейся части органа. Поэтому обязательным условием являлось оставление непересеченными артериальных и венозных сосудов, связанных непосредственно с нерезецируемым участком адреналовой железы. В то же время сохранение центральной вены не является обязательным условием для хорошего послеоперационного функционального результата — центральная вена была пересечена нами во всех случаях. С целью соблюдения онкологических принципов диссекцию при органосохраняющих операциях выполняли в пределах здоровых тканей; новообразование выделялось единым блоком. Объем оставшейся части надпочечника (без учета объема опухоли) после резекции варьировал от ½ до 1/3 первоначального объема ткани непосредственно железы. На этапе рассечения ткани надпочечника мы предпочитали применять аппарат LigaSure, что обеспечивало надежность гемостаза.

Во время осуществления ЛАЭ по поводу АКР центральную вену выделяли и пересекали как можно дальше от границ новообразования, чтобы избежать повреждения псевдокапсулы опухоли, если таковая имелась, или фрагментации образования. Диссекцию проводили единым блоком с захватом всей жировой клетчатки, окружающей надпочечник.

Общая частота развития интраоперационных и ранних послеоперационных осложнений в проанализированном материале составила 9,0% (14 случаев). Были зафиксированы следующие формы и частота осложнений: клинически значимое кровотечение из печени — 2 (1,3%), кровотечение из селезенки — 4 (2,6%), гематома селезенки с последующей АЭ — 1 (0,65%), послеоперационные гематомы передней брюшной стенки и забрюшинного пространства — 2 (1,3%), реактивный панкреатит — 5 (3,25%).

В своем исследовании мы не зафиксировали таких осложнений, как кровотечение из крупных сосудов брюшной полости, а также осложнений, связанных с нестабильностью интраоперационной гемодинамики во время проведения вмешательств по поводу гормонально-активных новообразований адреналовых желез.

В 1-й группе частота развития осложнений была равна 7,5%. Осложнения были представлены 1 (1,5%) случаем клинически значимого кровотечения из печени и 1 (1,5%) кровотечением из селезенки, которые были устранены лапароскопически и не повлияли на дальнейшее течение послеоперационного периода. У 2 (3%) пациентов в послеоперационном периоде отмечен реактивный панкреатит, явления которого были успешно разрешены консервативно. В 1 (1,5%) случае развилась подкапсульная гематома селезенки, что обусловило необходимость конверсии доступа и спленэктомии (рис. 3). Данный переход на открытый доступ был единственным в наших наблюдениях во всех группах.

Доля осложнений во 2-й группе составила 9,4%. Осложнения были вызваны в 1 (3,13%) случае кровотечением из селезенки, которое было разрешено с сохранением органа и в рамках лапароскопического доступа. У 1 (3,13%) пациента в послеоперационном периоде развилась гематома предбрюшинной клетчатки в области троакарного доступа, что потребовало проведения хирургической коррекции. В 1 (3,13%) случае после вмешательства отмечено возникновение реактивного панкреатита, излеченного консервативно.

В 3-й группе осложнения были зафиксированы в 14,3% случаев. В 1 (3,6%) случае имелось интраоперационное ранение селезенки, сопровождавшееся кровотечением, которое было устранено без изменения дальнейшего хода оперативного вмешательства. После 1 (3,6%) операции отмечено возникновение гематомы предбрюшинной клетчатки в области прокола передней брюшной стенки, в связи с чем потребовалось проведение повторного хирургического вмешательства. У 2 (7,1%) больных в послеоперационном периоде развился реактивный панкреатит, разрешившийся под действием консервативной терапии.

Осложнения в 4-й группе получены в 5,3% наблюдений и были представлены 1 случаем клинически значимого кровотечения из печени, которое было разрешено без изменения доступа и плана операции.

В 5-й группе зафиксирован 1 (11,1%) случай кровотечения из селезенки, которое было устранено лапароскопически и с сохранением органа.

При проведении правосторонних операций (группа А) осложнения были получены в 4 (4%) случаях и были представлены 2 (2%) случаями кровотечения из печени и 2 (2%) случаями гематомы предбрюшинной клетчатки.

При выполнении левосторонних операций (группа Б) осложнения были зафиксированы в 10 (17,9%) случаях и были представлены 4 (7,2%) случаями кровотечения из селезенки, 1 (1,8%) случаем подкапсульной гематомы селезенки и 5 (8,9%) случаями реактивного панкреатита.

Таким образом, в представленной выборке общая частота конверсии доступа составила 0,65% (1 случай), повторные операции потребовались в 1,3% случаев (2 пациента), доля интраоперационных осложнений была равна 4,5% (7 случаев), доля ранних послеоперационных осложнений составила также 4,5% (7 случаев).

Для анализа статистической значимости полученных различий мы провели попарное сравнение результатов, полученных во всех исследуемых группах (табл. 3).

Как видно из представленных данных, различия оказались статистически незначимыми во всех сравниваемых парах, за исключением пары, составленной из группы, А и группы Б, т. е. статистически значимое изменение в частоте осложнений обнаружилось только в зависимости от стороны выполнения операции (p<0,05). Размер новообразования, вид доступа, объем операции и природа опухоли не оказали статистически значимого влияния на долю осложнений (p>0,05).

Лапароскопические вмешательства на надпочечниках, более 20 лет назад внедренные в эндокринную хирургию, все более активно выполняются при патологии адреналовых желез. При этом одним из важнейших направлений улучшения результатов данных вмешательств является поиск путей дальнейшего снижения частоты развития осложнений.

В своем исследовании мы зафиксировали ряд интраоперационных и ранних послеоперационных осложнений. В частности, получены интраоперационные повреждения печени, причиной возникновения которых мы считаем нарушение принципа прецизионности оперативной техники. Кроме того, имелись ранения селезенки. Они, по нашему мнению, были вызваны двумя факторами: нарушением прецизионной техники в процессе оперирования и особенностями анатомического строения области выполнения хирургического вмешательства. В соответствии с последним фактом в ряде ситуаций возникает необходимость активного манипулирования в области селезенки, в частности при ее мобилизации. Иногда имеется потребность в постоянном удержании селезенки для обеспечения визуализации операционного поля, что само увеличивает вероятность ее повреждения.

В послеоперационном периоде нами были зафиксированы случаи манифестации реактивного панкреатита и развитие гематом в области троакарных доступов. В качестве причины возникновения панкреатита мы выделяем избыточную диссекцию в области хвоста поджелудочной железы, проводимую в процессе выделения новообразования надпочечника единым блоком с окружающей клетчаткой. Однако в ряде клинических и анатомических ситуаций проведение диссекции предельно близко к ткани поджелудочной железы может быть неизбежной необходимостью. Гематомы предбрюшинной клетчатки в наших наблюдениях были обусловлены кровотечением из мышц передней брюшной стенки (рассеченных во время создания оперативного доступа), которое не было распознано и устранено во время ушивания троакарных ран. Поэтому закрытию доступа всегда следует уделять отдельное внимание.

С точки зрения статистической значимости полученных результатов, размер новообразования надпочечника в наших наблюдениях не повлиял на частоту возникновения осложнений. Данный факт соответствует и результатам работ других авторов. Например, R. Asari и соавт. [25], выполнив 37 ЛАЭ при новообразованиях, превышающих в размере 60 мм, и 252 — при неоплазиях менее 60 мм в диаметре, не обнаружили статистически значимых различий по частоте конверсии и развития осложнений. К таким же выводам пришли и R. Sharma и соавт. [26]. Однако, по данным A. Agha и соавт. [27], частота возникновения осложнений при крупных опухолях возрастает (11,5% против 3%; p=0,022). При этом здесь следует отметить, что авторы использовали в своей работе не только трансабдоминальный, но и ретроперитонеальный доступ.

Разновидность трансперитонеального доступа (боковой или прямой) не оказала статистически значимого влияния на частоту развития осложнений в нашем исследовании. Однако, учитывая максимальную долю осложнений в абсолютном выражении (14,3%) именно при применении прямого подхода, мы в настоящее время его не используем и не рекомендуем. В то же время, по данным E. Lezoche и соавт. [28], статистически значимых различий по частоте возникновения осложнений при проведении ЛАЭ посредством бокового и прямого доступов не выявлено.

Осуществление различного объема лапароскопической операции (АЭ или резекция) по собственным наблюдениям тоже не привело к статистически значимым различиям по частоте возникновения осложнений. Такие результаты являются в целом конкордантными по отношению к результатам, известным по данным литературы [29, 30].

Выполнение ЛАЭ по поводу доброкачественных или злокачественных новообразований (на ранних стадиях) адреналовых желез в нашем опыте также не вызвало статически значимых различий по частоте развития осложнений. Однако малое число наблюдений в группе, в которой операции были проведены при злокачественных опухолях, не позволяет нам делать далеко идущих выводов по данному пункту нашей работы. Причем сравнить собственные данные с литературными в этом вопросе оказалось практически невозможно, потому что во всех найденных работах, посвященных ЛАЭ при малигнизированных неоплазиях, сравнения результатов малоинвазивных операций при доброкачественных и злокачественных опухолях не проводилось, а сравнивались только результаты эндоскопических и открытых операций.

Сторона выполнения лапароскопической операции на надпочечниках оказалась в нашем исследовании единственным фактором, статистически значимо влиявшим на частоту развития осложнений. Выраженное повышение риска развития осложнений при проведении левостороннего хирургического вмешательства мы объясняем в первую очередь особенностями анатомического строения области выполнения операции, характеризующимися соответствующими пространственными взаимоотношениями левого надпочечника, селезенки и хвоста поджелудочной железы. Поэтому в ряде ситуаций даже правильному выполнению технических приемов во время левосторонней ЛАЭ может сопутствовать развитие осложнений.

В качестве мер, снижающих данный риск, на основании собственного опыта мы предлагаем следующее: применение самых современных методик топической диагностики и максимально активное использование полученных визуализационных данных во время вмешательства; применение актуального аппаратно-инструментального обеспечения, в том числе безопасных инструментов для тракции органов брюшной полости; обеспечение оптимального объема диссекции клетчатки, окружающей надпочечник (следует по возможности избегать избыточного удаления клетчатки в области хвоста поджелудочной железы) при доброкачественных новообразованиях адреналовых желез. Кроме того, не следует забывать о том, что опыт и уровень мастерства операционной бригады всегда должен соответствовать предполагаемому уровню сложности предстоящего хирургического вмешательства.

Основным фактором риска развития осложнений в нашем исследовании оказалась сторона выполнения лапароскопического хирургического вмешательства при патологии надпочечника. В то же время размер новообразования, разновидность доступа, объем операции и природа опухоли не оказали статистически значимого влияния на частоту развития осложнений. Для уменьшения вероятности возникновения осложнений следует прибегать к максимальной осторожности при левосторонней операции во время диссекции в области селезенки и хвоста поджелудочной железы, применять современное аппаратно-инструментальное обеспечение, а также использовать все возможные данные методов дооперационной топической диагностики.