Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Назаров И.В.

ФГБУ ГНЦ колопроктологии Минздрава РФ, Москва, Россия

Единый лапароскопический доступ в колоректальной хирургии

Авторы:

Назаров И.В.

Подробнее об авторах

Журнал: Эндоскопическая хирургия. 2015;21(2): 53‑58

Просмотров: 311

Загрузок: 4

Как цитировать:

Назаров И.В. Единый лапароскопический доступ в колоректальной хирургии. Эндоскопическая хирургия. 2015;21(2):53‑58.
Nazarov IV. Single access laparoscopic colorectal surgery. Endoscopic Surgery. 2015;21(2):53‑58. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/endoskop201521253-58

?>

В последнее время лапароскопическая хирургия широко применяется в лечении заболеваний толстой кишки. Исследования показали хорошие краткосрочные результаты лапароскопического подхода в колоректальной хирургии, а именно, уменьшение послеоперационного болевого синдрома, ускорение восстановления функции желудочно-кишечного тракта, уменьшение длительности пребывания больных в стационаре в послеоперационный период, снижение частоты возникновения раневых осложнений [1, 2]. Дальнейшее развитие лапароскопической хирургии было продиктовано стремлением уменьшить операционную травму, связанную с необходимостью выполнения нескольких разрезов передней брюшной стенки для введения портов и извлечения удаленного препарата. Установлено, что уменьшение количества разрезов сказывается не только на косметическом аспекте, но и ведет к снижению болевого синдрома в послеоперационном периоде, уменьшению риска развития осложнений в области послеоперационной раны: нагноения, формирования послеоперационных грыж, а также спаек в брюшной полости [3].

В прошедшем десятилетии основным трендом в развитии оперативных методик, безусловно, являлся принцип «хирургии без шрамов», который привел к появлению совершенно новых оперативных методик — хирургии через естественные отверстия организма (Natural Orifise Transluminal Endoscopic Surgery — NOTES) и вмешательств из единого лапароскопического доступа (ЕДЛ; singl-incision laparoscopic surgery — SILS) [4]. Несмотря на всю привлекательность, технология NOTES технически сложна, обусловливает необходимость наличия дорогостоящего специализированного оборудования, что в настоящий момент практически исключает возможность применения ее в повседневной практике.

Первые сообщения об использовании однопортовой техники появились еще в начале 90-х годов XX века. В статье, опубликованной в 1992 г. M. Pelosi, говорится об успешном выполнении четырех лапароскопических надвлагалищных ампутаций матки через единственный трансумбиликальный разрез [5]. В 1998 г. была опубликована статья о выполнении аппендэктомии через один троакар [6]. Позднее этот метод был применен при холецистэктомии. Операции проводились через троакары, установленные в одну рану [7]. Необходимость поддержания постоянного давления газа в брюшной полости и удобства установки троакаров привела к изобретению специальных портов доступа. В 2008 г. производителями медицинского оборудования был представлен порт доступа Tri Portsystem (Advanced Surgical Concepts, США), а в последующем и множество подобных устройств: SILS Port («Covidien», США); Uni-X («Pnavel Systems», США); GelPort («Applied Medical», США); X-CONE («Karl Storz», Германия) и др.

Освоение новой методики в колопроктологии начиналось с операций по поводу доброкачественных заболеваний кишечника. F. Remzi и соавт. из кливлендской клиники в 2008 г. была выполнена правосторонняя гемиколэктомия пациентке в возрасте 67 лет по поводу полипа слепой кишки. Доступ был осуществлен через трансумбиликальный разрез длиной 3,5 см, в который был установлен порт. Авторы отметили несомненную важность наличия навыков выполнения стандартных лапароскопических операций и использования специальных устройств и инструментов для успешного выполнения операций через единый доступ (ЕД) [8].

Со временем в научной литературе все чаще стали появляться описания случаев использования ЕД в хирургии толстой кишки, в том числе в России [9]. Как сообщается в публикациях, косметический эффект — одно из наиболее значительных достижений новой методики [10, 11]. В другом исследовании D. Ramos-Valadez [12] была продемонстрирована безопасность и экономическая эффективность правосторонней гемиколэктомии из единого лапароскопического доступа (ЕЛД). D. Gandhi [13] установил, что ЕЛД является реальной альтернативой методу ручной ассистенции. Продолжительность операций в группе ЕД оказалась больше, но, по мнению авторов, компенсировалась меньшей длиной разреза передней брюшной стенки, снижением болевого синдрома после операции и уменьшением длительности пребывания больных в стационаре в послеоперационный период.

Несмотря на положительные результаты, продемонстрированные авторами, сразу стало ясно, что использование ЕЛД связано с рядом проблем. В отличие от стандартной мультипортовой техники хирургического вмешательства использование ЕД сопряжено со сложностями при манипуляции прямыми инструментами параллельно с лапароскопом. Кроме того, происходит значительное уменьшение амплитуды движения инструментов хирурга, усложняется работа ассистента с камерой. Для преодоления этих трудностей был создан специальный хирургический инструментарий и порты доступа. Ригидные изогнутые устройства и инструменты с изменяемым углом наклона рабочей части были призваны преодолеть одну из основных проблем однопортовой лапароскопической хирургии, возникающую при работе в условиях параллельной плоскости — недостаточную триангуляцию, т. е. невозможность расположить инструменты и камеру достаточно широко для осуществления адекватной тракции тканей и выполнения диссекции. На этапе внедрения новой методики такие проблемы решались при помощи установки дополнительного троакара, реже  — путем подвешивания кишки к передней брюшной стенке при помощи трансабдоминальных швов или фиксирующего магнита. В литературе появился новый термин «SILS+», при этом количество знаков плюс обозначало количество использованных дополнительных троакаров [14]. В последующем накопление опыта позволило отказаться от введения дополнительных троакаров.

Операции из ЕД получили распространение при лечении доброкачественных заболеваний кишечника. Это связано, прежде всего, с отсутствием необходимости соблюдения принципов онкологического радикализма. В журнале Surgical Endoscopy были опубликованы результаты 10 колопроктэктомий с формированием резервуарно-анального анастомоза у пациентов с язвенным колитом (ЯК), выполненных с 2009 по 2010 г. Длительность операции составила в среднем 185 мин. Ни в одном случае не потребовалось конверсии доступа или установки дополнительного троакара. Осложнение возникло у одного пациента, в виде эмфиземы подкожной клетчатки, сопровождавшейся повышением температуры тела. В последующем у 9 пациентов илеостома была закрыта. Средняя частота дефекации у этих пациентов составила 4 за сутки, включая 1 раз в течение ночи. Авторы сделали вывод, что выполнение операций при ЯК с использованием новой методики безопасно, позволяет достичь хороших функциональных результатов. В отечественной литературе также появляются описания единичных случаев выполнения подобных вмешательств [15]. В 2013 г. в журнале «Колопроктология» опубликована статья об успешном применении ЕД в многоэтапном хирургическом лечении больного, страдающего гормонорезистентной формой ЯК [16]. Первым этапом была выполнена колэктомия с установкой порта ЕД в правой подвздошной области на месте будущей превентивной илеостомы. Вторым этапом через 6 мес была удалена оставшаяся часть прямой кишки, сформирован резервуарно-анальный аппаратный анастомоз. Как и во время первой операции, порт ЕД был установлен в правой подвздошной области на месте ранее выведенной илеостомы, установки дополнительных троакаров не потребовалось. Через 3 мес илеостома была закрыта.

Помимо ЯК технология ЕЛД используется в лечении пациентов с болезнью Крона, при локализации поражения в илеоцекальном отделе кишечника. Так, K. Maeda (2012) сообщил о выполнении 11 илеоцекальных резекций из ЕЛД. Среднее время операции, кровопотеря и частота конверсии не отличались от результатов мультипортовых операций. Несмотря на приемлемые результаты, полученные у тщательно подобранной группы пациентов, и лучший по сравнению с мультипортовыми операциями косметический эффект, авторы считают необходимым проведение дальнейших сравнительных исследований [17].

Разработка современных портов ЕЛД с возможностью введения в брюшную полость до 4 манипуляторов, новых инструментов расширила спектр выполняемых хирургических вмешательств [18]. В статье, опубликованной в 2013 г., проанализировано 20 лапароскопических резекций из ЕД, выполненных по поводу осложненного дивертикулеза, по сравнению с таким же количеством операций, выполненных мультипортовым лапароскопическим методом. Продолжительность операций, частота конверсии, величина интраоперационной кровопотери, осложнения в области послеоперационной раны в обеих группах были схожими. Средняя длина кожного разреза в обеих группах оказалась одинаковой — 5 см. У пациентов, оперированных через ЕЛД, отмечено уменьшение послеоперационного болевого синдрома и продолжительности нахождения в стационаре [19].

Имеются сообщения об использовании ЕЛД для выполнения реконструктивно-восстановительных вмешательств [9]. Применима методика и при колопроктэктомии с формированием тонкокишечного резервуара у больных с семейным аденоматозом толстой кишки. Несмотря на единичный опыт выполнения подобных процедур, методика позволяет добиться хороших непосредственных результатов [20].

Эффективность традиционной лапароскопической хирургии в лечении онкологических заболеваний толстой кишки в настоящее время ни у кого не вызывает сомнений [21, 22]. В то же время хирургия ЕД, с одной стороны, способна снизить операционную травму, с другой, технически более сложная, что может отразиться на качестве выполняемой резекции. Для того чтобы понять, оправдано ли использование технологии ЕЛД при онкологических операциях, проведены исследования, целью которых явилось в том числе изучение параметров, характеризующих качество удаленного препарата. Так, в клинике Леверкузена (Германия) проанализированы результаты 507 резекций толстой кишки с использованием технологии ЕД, 87 из которых были выполнены по поводу рака прямой или ободочной кишки [23]. Среднее количество лимфатических узлов (ЛУ) в удаленных препаратах составило 18, что сопоставимо и даже превышает результаты традиционной лапароскопической хирургии, приведенные в исследованиях COLOR (10 ЛУ) [24], CLASSIC (12 ЛУ) [2], COLOR II (13 ЛУ) [22]. Таким образом, по мнению авторов, метод ЕД может быть применен в хирургии рака толстой кишки.

P. Bucher в 2008 г. впервые сообщил о выполнении правосторонней гемиколэктомии из ЕД у пациента с раком восходящей ободочной [25]. В 2012 г. в статье, опубликованной в журнале Colorectal Disease [26], продемонстрированы результаты 25 правосторонних гемиколэктомий, выполненных из ЕД, по поводу злокачественных новообразований правой половины толстой кишки. Длительность операции составила в среднем 110 мин, длина кожного разреза 35 мм. Во всех случаях осложнений не наблюдалось, резекция была осуществлена в объеме R0, среднее количество ЛУ в препарате — 13,5. Авторы пришли к выводу, что выполнение правосторонней гемиколэктомии из ЕЛД опытным лапароскопическим хирургом безопасно и осуществимо.

Технология ЕЛД применяется также при локализации опухоли в левой половине ободочной кишки. В сравнительном проспективном исследовании, выполненном D. Ramos-Valadez (2012), приведены результаты 20 сигмоидэктомий по сравнению с таким же количеством мультипортовых вмешательств [27]. Техника при традиционном лапароскопическом методе отличалась только по числу установленных троакаров. Мобилизация кишки выполнялась в медиально-латеральном направлении. В обеих группах конверсии не было. В одном случае в группе ЕД потребовалась установка 2 дополнительных троакаров. Не различались продолжительность операций и частота послеоперационных осложнений, среднее число удаленных лимфатических узлов; не было различий по продолжительности послеоперационного периода. Таким образом, по мнению авторов, методика ЕЛД при операциях на левой половине толстой кишки не уступает традиционной лапароскопической, в большинстве случаев позволяет избежать установки дополнительных троакаров, не влияя при этом на продолжительность пребывания пациента в стационаре и частоту осложнений.

В 2011 г. впервые выполнена трансвагинальная резекция сигмовидной кишки через ЕЛД. Порт доступа был установлен через разрез в задней стенке влагалища. После мобилизации сигмовидной кишки, выделения и пересечения сосудов, брыжейки и самой сигмовидной кишки препарат был извлечен через разрез во влагалище. Произведено его отсечение по запланированной проксимальной границе резекции с введением головки сшивающего аппарата, сформирован аппаратный сигморектальный анастомоз. Эта операция стала возможна благодаря освоению навыков и накоплению опыта однопортовой хирургии, которые были использованы в принципиально новой гибридной оперативной методике — с использованием естественных отверстий организма [28].

С 2010 г. в мировой литературе появляются сообщения о применении однопортового доступа при выполнении передней резекции прямой кишки [29]. В 2013 г. опубликованы результаты ретроспективного анализа 228 лапароскопически-ассистированных передних резекций, 48 из которых были выполнены с использованием Е.Д. Длительность операций из ЕД была больше, но достоверных отличий по объему интраоперационной кровопотери, частоте конверсии доступа, продолжительности пребывания больного в стационаре не было. Морфологические характеристики удаленных препаратов оказались сопоставимы, включая границы резекции и количество удаленных ЛУ [30].

Наиболее сложной и спорной областью применения ЕД в колоректальной хирургии, несомненно, являются операции при низкой локализации опухоли прямой кишки. В мировой литературе не так много публикаций по этой теме [31]. В Scandinavian Journal of Surgery в 2013 г. опубликованы непосредственные результаты 25 операций, выполненных с использованием методики ЕЛД при раке прямой кишки [32]. В 4 операциях был использован трансумбиликальный доступ. В остальных случаях в месте предполагаемого выведения стомы. При исследовании макропрепарата установлено, что количество удаленных ЛУ составило в среднем 13, границы резекции во всех случаях были соблюдены адекватные. Выделение мезоректума признано полным или почти полным в 92% случаев. Авторы заключают, что выполнение операций с использованием ЕЛД безопасно и осуществимо опытным хирургом у тщательно подобранной группы пациентов. При этом для хирурга процедура сложна и утомительна, занимает гораздо больше времени в отличие от традиционной лапароскопической техники.

Прошло уже более четверти века с момента выполнения первых лапароскопических операций. За этот период метод вошел в арсенал хирургов практически всех специальностей, в том числе колопроктологов. Технология ЕЛД также получила широкое распространение при операциях на кишечнике, однако ее место в современной колоректальной хирургии в настоящий момент окончательно не определено.

Использование ЕЛД требует повторного обучения даже опытных лапароскопических хирургов из-за того, что навыки, необходимые для выполнения операций по технологии ЕД, значительно отличаются от тех, что используются в мультипортовой хирургии. Манипулирование прямыми инструментами параллельно с лапароскопом через один небольшой разрез уменьшает свободу движений для хирурга и затрудняет работу ассистента с камерой. Движение камерой часто приводит к непреднамеренному перемещению смежного инструмента, затрудняет выполнение даже относительно простой операции, а также может негативно повлиять на безопасность вмешательства. Кроме того, отсутствие в брюшной полости триангуляции приводит к недостаточной тракции и контртракции кишки, что ухудшает визуализацию, ориентирование и, следовательно, усложняет выполнение операции.

Вместе с тем технология ЕЛД привнесла значительные изменения в хирургию прямой кишки, одним из которых следует назвать появление трансанальных миниинвазивных вмешательств (TAMIS), благодаря которым появился новый вид оперативного вмешательства — ретроградная проктэктомия. Этот интенсивно развивающийся метод хирургического лечения был изначально использован для удаления ворсинчатых образований и полипов прямой кишки. Техника выполнения операций не отличалась от методики, используемой при трансанальных эндоскопических вмешательствах (TEM) и предполагала удаление опухоли с пересечением всей толщи кишечной стенки в пределах здоровой ткани с последующим интракорпоральным ушиванием образовавшегося дефекта [33]. Возможность применения TAMIS в хирургии прямой кишки была подтверждена другими исследователями, которые первоначально планировали использовать новый метод для выполнения трансанальных NOTES [34, 35]. Несмотря на интригующую оригинальность метода техника трансанальных NOTES была связана с рядом серьезных проблем, таких как необходимость использования гибких оптических устройств для визуализации анатомических образований, располагающихся выше уровня промонториума, замене в ходе операции ректоскопов на более длинные, а при наличии у больного узкого таза или большого объема удаляемой кишки, возникали трудности во время экстракции препарата [36]. В работах A. Lacy из университетской клиники Барселоны и S. Atallah из клиники Флориды, опубликованных в 2013 г., представлены результаты лечения в общей сложности сорока пациентов, у которых был применен гибридный подход, заключающийся в комбинации трансанального выделения прямой кишки и трансабдоминальной мобилизации проксимальных отделов толстой кишки [35, 37]. По мнению A. Lacy, выделение прямой кишки «снизу» намного легче. Авторы сходятся во мнении, что трансанальная TME является подходящим способом для выполнения онкологических резекций при раке прямой кишки; кроме того, этому методу следует отдавать предпочтение у больных с узким тазом и абдоминальным ожирением [35].

Стоит отметить, что сведения о преимуществах технологии ЕЛД получены в основном из нерандомизированных и ретроспективных исследований с неоднородными группами пациентов. Это практически исключает возможность применения метаанализа, снижает клиническую значимость проведенных исследований. По мнению ряда авторов, в настоящий момент в литературе, касающейся методики ЕЛД, имеется больше вопросов, чем ответов. Так, в отсутствие рандомизированных исследований трудно согласиться или опровергнуть утверждение, что операции из ЕД более косметичны и снижают болевой синдром в послеоперационном периоде [38]. Поэтому, для установления роли ЕЛД в колоректальной хирургии требуется выполнение рандомизированных контролируемых исследований. Вопросами, требующими дальнейшего изучения, являются определение выраженности болевого синдрома в послеоперационном периоде, стоимости лечения, долгосрочных хирургических и онкологических результатов по сравнению со стандартной лапароскопической техникой.

Резюмируя проведенный анализ литературы, можно отметить, что в мире в настоящее время все большее предпочтение отдается методикам, развивающимся в направлении уменьшения операционной травмы, повышения косметического эффекта операции, обеспечения минимальной потери качества жизни. Большие надежды хирургов во всем мире возлагались на новую, в чем-то даже революционную методику. Однако накопление опыта и проведенные сравнительные исследования позволяют утверждать, что никаких преимуществ, которые стоили бы усилий хирурга, выполняющего операцию из ЕЛД, эта операция не демонстрирует. Однако технология ЕЛД привнесла немало полезного в хирургию XXI века: продемонстрировала возможность использования ограниченного доступа в организм человека (через влагалище или задний проход), на основе этого метода родилось совершенно новое хирургическое вмешательство  — ретроградная проктэктомия. Кроме того, именно технология ЕЛД побудила инженеров и хирургов к созданию новых инструментов и оптических устройств — меньшего размера и с изгибающейся рабочей частью.

Скорее всего, в том виде, в каком она существует сейчас, технология ЕЛД не получит широкого распространения в колопроктологии. Однако этот метод открыл целое направление в современной хирургии, изменил технику хирургических вмешательств, наше мировоззрение, в частности о необходимости ушивания брыжейки кишки и дренирования брюшной полости, дал толчок к развитию принципиально нового инструментария.

Таким образом, можно констатировать, что внедрение технологии ЕЛД в клиническую практику  — это одно из по-настоящему значимых событий в эволюции хирургии конца XX — начала XXI века.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail