В последнее время лапароскопическая хирургия широко применяется в лечении заболеваний толстой кишки. Исследования показали хорошие краткосрочные результаты лапароскопического подхода в колоректальной хирургии, а именно, уменьшение послеоперационного болевого синдрома, ускорение восстановления функции желудочно-кишечного тракта, уменьшение длительности пребывания больных в стационаре в послеоперационный период, снижение частоты возникновения раневых осложнений [1, 2]. Дальнейшее развитие лапароскопической хирургии было продиктовано стремлением уменьшить операционную травму, связанную с необходимостью выполнения нескольких разрезов передней брюшной стенки для введения портов и извлечения удаленного препарата. Установлено, что уменьшение количества разрезов сказывается не только на косметическом аспекте, но и ведет к снижению болевого синдрома в послеоперационном периоде, уменьшению риска развития осложнений в области послеоперационной раны: нагноения, формирования послеоперационных грыж, а также спаек в брюшной полости [3].

В прошедшем десятилетии основным трендом в развитии оперативных методик, безусловно, являлся принцип «хирургии без шрамов», который привел к появлению совершенно новых оперативных методик — хирургии через естественные отверстия организма (Natural Orifise Transluminal Endoscopic Surgery — NOTES) и вмешательств из единого лапароскопического доступа (ЕДЛ; singl-incision laparoscopic surgery — SILS) [4]. Несмотря на всю привлекательность, технология NOTES технически сложна, обусловливает необходимость наличия дорогостоящего специализированного оборудования, что в настоящий момент практически исключает возможность применения ее в повседневной практике.

Первые сообщения об использовании однопортовой техники появились еще в начале 90-х годов XX века. В статье, опубликованной в 1992 г. M. Pelosi, говорится об успешном выполнении четырех лапароскопических надвлагалищных ампутаций матки через единственный трансумбиликальный разрез [5]. В 1998 г. была опубликована статья о выполнении аппендэктомии через один троакар [6]. Позднее этот метод был применен при холецистэктомии. Операции проводились через троакары, установленные в одну рану [7]. Необходимость поддержания постоянного давления газа в брюшной полости и удобства установки троакаров привела к изобретению специальных портов доступа. В 2008 г. производителями медицинского оборудования был представлен порт доступа Tri Portsystem (Advanced Surgical Concepts, США), а в последующем и множество подобных устройств: SILS Port («Covidien», США); Uni-X («Pnavel Systems», США); GelPort («Applied Medical», США); X-CONE («Karl Storz», Германия) и др.

Освоение новой методики в колопроктологии начиналось с операций по поводу доброкачественных заболеваний кишечника. F. Remzi и соавт. из кливлендской клиники в 2008 г. была выполнена правосторонняя гемиколэктомия пациентке в возрасте 67 лет по поводу полипа слепой кишки. Доступ был осуществлен через трансумбиликальный разрез длиной 3,5 см, в который был установлен порт. Авторы отметили несомненную важность наличия навыков выполнения стандартных лапароскопических операций и использования специальных устройств и инструментов для успешного выполнения операций через единый доступ (ЕД) [8].

Со временем в научной литературе все чаще стали появляться описания случаев использования ЕД в хирургии толстой кишки, в том числе в России [9]. Как сообщается в публикациях, косметический эффект — одно из наиболее значительных достижений новой методики [10, 11]. В другом исследовании D. Ramos-Valadez [12] была продемонстрирована безопасность и экономическая эффективность правосторонней гемиколэктомии из единого лапароскопического доступа (ЕЛД). D. Gandhi [13] установил, что ЕЛД является реальной альтернативой методу ручной ассистенции. Продолжительность операций в группе ЕД оказалась больше, но, по мнению авторов, компенсировалась меньшей длиной разреза передней брюшной стенки, снижением болевого синдрома после операции и уменьшением длительности пребывания больных в стационаре в послеоперационный период.

Несмотря на положительные результаты, продемонстрированные авторами, сразу стало ясно, что использование ЕЛД связано с рядом проблем. В отличие от стандартной мультипортовой техники хирургического вмешательства использование ЕД сопряжено со сложностями при манипуляции прямыми инструментами параллельно с лапароскопом. Кроме того, происходит значительное уменьшение амплитуды движения инструментов хирурга, усложняется работа ассистента с камерой. Для преодоления этих трудностей был создан специальный хирургический инструментарий и порты доступа. Ригидные изогнутые устройства и инструменты с изменяемым углом наклона рабочей части были призваны преодолеть одну из основных проблем однопортовой лапароскопической хирургии, возникающую при работе в условиях параллельной плоскости — недостаточную триангуляцию, т. е. невозможность расположить инструменты и камеру достаточно широко для осуществления адекватной тракции тканей и выполнения диссекции. На этапе внедрения новой методики такие проблемы решались при помощи установки дополнительного троакара, реже  — путем подвешивания кишки к передней брюшной стенке при помощи трансабдоминальных швов или фиксирующего магнита. В литературе появился новый термин «SILS+», при этом количество знаков плюс обозначало количество использованных дополнительных троакаров [14]. В последующем накопление опыта позволило отказаться от введения дополнительных троакаров.

Операции из ЕД получили распространение при лечении доброкачественных заболеваний кишечника. Это связано, прежде всего, с отсутствием необходимости соблюдения принципов онкологического радикализма. В журнале Surgical Endoscopy были опубликованы результаты 10 колопроктэктомий с формированием резервуарно-анального анастомоза у пациентов с язвенным колитом (ЯК), выполненных с 2009 по 2010 г. Длительность операции составила в среднем 185 мин. Ни в одном случае не потребовалось конверсии доступа или установки дополнительного троакара. Осложнение возникло у одного пациента, в виде эмфиземы подкожной клетчатки, сопровождавшейся повышением температуры тела. В последующем у 9 пациентов илеостома была закрыта. Средняя частота дефекации у этих пациентов составила 4 за сутки, включая 1 раз в течение ночи. Авторы сделали вывод, что выполнение операций при ЯК с использованием новой методики безопасно, позволяет достичь хороших функциональных результатов. В отечественной литературе также появляются описания единичных случаев выполнения подобных вмешательств [15]. В 2013 г. в журнале «Колопроктология» опубликована статья об успешном применении ЕД в многоэтапном хирургическом лечении больного, страдающего гормонорезистентной формой ЯК [16]. Первым этапом была выполнена колэктомия с установкой порта ЕД в правой подвздошной области на месте будущей превентивной илеостомы. Вторым этапом через 6 мес была удалена оставшаяся часть прямой кишки, сформирован резервуарно-анальный аппаратный анастомоз. Как и во время первой операции, порт ЕД был установлен в правой подвздошной области на месте ранее выведенной илеостомы, установки дополнительных троакаров не потребовалось. Через 3 мес илеостома была закрыта.

Помимо ЯК технология ЕЛД используется в лечении пациентов с болезнью Крона, при локализации поражения в илеоцекальном отделе кишечника. Так, K. Maeda (2012) сообщил о выполнении 11 илеоцекальных резекций из ЕЛД. Среднее время операции, кровопотеря и частота конверсии не отличались от результатов мультипортовых операций. Несмотря на приемлемые результаты, полученные у тщательно подобранной группы пациентов, и лучший по сравнению с мультипортовыми операциями косметический эффект, авторы считают необходимым проведение дальнейших сравнительных исследований [17].

Разработка современных портов ЕЛД с возможностью введения в брюшную полость до 4 манипуляторов, новых инструментов расширила спектр выполняемых хирургических вмешательств [18]. В статье, опубликованной в 2013 г., проанализировано 20 лапароскопических резекций из ЕД, выполненных по поводу осложненного дивертикулеза, по сравнению с таким же количеством операций, выполненных мультипортовым лапароскопическим методом. Продолжительность операций, частота конверсии, величина интраоперационной кровопотери, осложнения в области послеоперационной раны в обеих группах были схожими. Средняя длина кожного разреза в обеих группах оказалась одинаковой — 5 см. У пациентов, оперированных через ЕЛД, отмечено уменьшение послеоперационного болевого синдрома и продолжительности нахождения в стационаре [19].

Имеются сообщения об использовании ЕЛД для выполнения реконструктивно-восстановительных вмешательств [9]. Применима методика и при колопроктэктомии с формированием тонкокишечного резервуара у больных с семейным аденоматозом толстой кишки. Несмотря на единичный опыт выполнения подобных процедур, методика позволяет добиться хороших непосредственных результатов [20].

Эффективность традиционной лапароскопической хирургии в лечении онкологических заболеваний толстой кишки в настоящее время ни у кого не вызывает сомнений [21, 22]. В то же время хирургия ЕД, с одной стороны, способна снизить операционную травму, с другой, технически более сложная, что может отразиться на качестве выполняемой резекции. Для того чтобы понять, оправдано ли использование технологии ЕЛД при онкологических операциях, проведены исследования, целью которых явилось в том числе изучение параметров, характеризующих качество удаленного препарата. Так, в клинике Леверкузена (Германия) проанализированы результаты 507 резекций толстой кишки с использованием технологии ЕД, 87 из которых были выполнены по поводу рака прямой или ободочной кишки [23]. Среднее количество лимфатических узлов (ЛУ) в удаленных препаратах составило 18, что сопоставимо и даже превышает результаты традиционной лапароскопической хирургии, приведенные в исследованиях COLOR (10 ЛУ) [24], CLASSIC (12 ЛУ) [2], COLOR II (13 ЛУ) [22]. Таким образом, по мнению авторов, метод ЕД может быть применен в хирургии рака толстой кишки.

P. Bucher в 2008 г. впервые сообщил о выполнении правосторонней гемиколэктомии из ЕД у пациента с раком восходящей ободочной [25]. В 2012 г. в статье, опубликованной в журнале Colorectal Disease [26], продемонстрированы результаты 25 правосторонних гемиколэктомий, выполненных из ЕД, по поводу злокачественных новообразований правой половины толстой кишки. Длительность операции составила в среднем 110 мин, длина кожного разреза 35 мм. Во всех случаях осложнений не наблюдалось, резекция была осуществлена в объеме R0, среднее количество ЛУ в препарате — 13,5. Авторы пришли к выводу, что выполнение правосторонней гемиколэктомии из ЕЛД опытным лапароскопическим хирургом безопасно и осуществимо.

Технология ЕЛД применяется также при локализации опухоли в левой половине ободочной кишки. В сравнительном проспективном исследовании, выполненном D. Ramos-Valadez (2012), приведены результаты 20 сигмоидэктомий по сравнению с таким же количеством мультипортовых вмешательств [27]. Техника при традиционном лапароскопическом методе отличалась только по числу установленных троакаров. Мобилизация кишки выполнялась в медиально-латеральном направлении. В обеих группах конверсии не было. В одном случае в группе ЕД потребовалась установка 2 дополнительных троакаров. Не различались продолжительность операций и частота послеоперационных осложнений, среднее число удаленных лимфатических узлов; не было различий по продолжительности послеоперационного периода. Таким образом, по мнению авторов, методика ЕЛД при операциях на левой половине толстой кишки не уступает традиционной лапароскопической, в большинстве случаев позволяет избежать установки дополнительных троакаров, не влияя при этом на продолжительность пребывания пациента в стационаре и частоту осложнений.

В 2011 г. впервые выполнена трансвагинальная резекция сигмовидной кишки через ЕЛД. Порт доступа был установлен через разрез в задней стенке влагалища. После мобилизации сигмовидной кишки, выделения и пересечения сосудов, брыжейки и самой сигмовидной кишки препарат был извлечен через разрез во влагалище. Произведено его отсечение по запланированной проксимальной границе резекции с введением головки сшивающего аппарата, сформирован аппаратный сигморектальный анастомоз. Эта операция стала возможна благодаря освоению навыков и накоплению опыта однопортовой хирургии, которые были использованы в принципиально новой гибридной оперативной методике — с использованием естественных отверстий организма [28].

С 2010 г. в мировой литературе появляются сообщения о применении однопортового доступа при выполнении передней резекции прямой кишки [29]. В 2013 г. опубликованы результаты ретроспективного анализа 228 лапароскопически-ассистированных передних резекций, 48 из которых были выполнены с использованием Е.Д. Длительность операций из ЕД была больше, но достоверных отличий по объему интраоперационной кровопотери, частоте конверсии доступа, продолжительности пребывания больного в стационаре не было. Морфологические характеристики удаленных препаратов оказались сопоставимы, включая границы резекции и количество удаленных ЛУ [30].

Наиболее сложной и спорной областью применения ЕД в колоректальной хирургии, несомненно, являются операции при низкой локализации опухоли прямой кишки. В мировой литературе не так много публикаций по этой теме [31]. В Scandinavian Journal of Surgery в 2013 г. опубликованы непосредственные результаты 25 операций, выполненных с использованием методики ЕЛД при раке прямой кишки [32]. В 4 операциях был использован трансумбиликальный доступ. В остальных случаях в месте предполагаемого выведения стомы. При исследовании макропрепарата установлено, что количество удаленных ЛУ составило в среднем 13, границы резекции во всех случаях были соблюдены адекватные. Выделение мезоректума признано полным или почти полным в 92% случаев. Авторы заключают, что выполнение операций с использованием ЕЛД безопасно и осуществимо опытным хирургом у тщательно подобранной группы пациентов. При этом для хирурга процедура сложна и утомительна, занимает гораздо больше времени в отличие от традиционной лапароскопической техники.

Прошло уже более четверти века с момента выполнения первых лапароскопических операций. За этот период метод вошел в арсенал хирургов практически всех специальностей, в том числе колопроктологов. Технология ЕЛД также получила широкое распространение при операциях на кишечнике, однако ее место в современной колоректальной хирургии в настоящий момент окончательно не определено.

Использование ЕЛД требует повторного обучения даже опытных лапароскопических хирургов из-за того, что навыки, необходимые для выполнения операций по технологии ЕД, значительно отличаются от тех, что используются в мультипортовой хирургии. Манипулирование прямыми инструментами параллельно с лапароскопом через один небольшой разрез уменьшает свободу движений для хирурга и затрудняет работу ассистента с камерой. Движение камерой часто приводит к непреднамеренному перемещению смежного инструмента, затрудняет выполнение даже относительно простой операции, а также может негативно повлиять на безопасность вмешательства. Кроме того, отсутствие в брюшной полости триангуляции приводит к недостаточной тракции и контртракции кишки, что ухудшает визуализацию, ориентирование и, следовательно, усложняет выполнение операции.

Вместе с тем технология ЕЛД привнесла значительные изменения в хирургию прямой кишки, одним из которых следует назвать появление трансанальных миниинвазивных вмешательств (TAMIS), благодаря которым появился новый вид оперативного вмешательства — ретроградная проктэктомия. Этот интенсивно развивающийся метод хирургического лечения был изначально использован для удаления ворсинчатых образований и полипов прямой кишки. Техника выполнения операций не отличалась от методики, используемой при трансанальных эндоскопических вмешательствах (TEM) и предполагала удаление опухоли с пересечением всей толщи кишечной стенки в пределах здоровой ткани с последующим интракорпоральным ушиванием образовавшегося дефекта [33]. Возможность применения TAMIS в хирургии прямой кишки была подтверждена другими исследователями, которые первоначально планировали использовать новый метод для выполнения трансанальных NOTES [34, 35]. Несмотря на интригующую оригинальность метода техника трансанальных NOTES была связана с рядом серьезных проблем, таких как необходимость использования гибких оптических устройств для визуализации анатомических образований, располагающихся выше уровня промонториума, замене в ходе операции ректоскопов на более длинные, а при наличии у больного узкого таза или большого объема удаляемой кишки, возникали трудности во время экстракции препарата [36]. В работах A. Lacy из университетской клиники Барселоны и S. Atallah из клиники Флориды, опубликованных в 2013 г., представлены результаты лечения в общей сложности сорока пациентов, у которых был применен гибридный подход, заключающийся в комбинации трансанального выделения прямой кишки и трансабдоминальной мобилизации проксимальных отделов толстой кишки [35, 37]. По мнению A. Lacy, выделение прямой кишки «снизу» намного легче. Авторы сходятся во мнении, что трансанальная TME является подходящим способом для выполнения онкологических резекций при раке прямой кишки; кроме того, этому методу следует отдавать предпочтение у больных с узким тазом и абдоминальным ожирением [35].

Стоит отметить, что сведения о преимуществах технологии ЕЛД получены в основном из нерандомизированных и ретроспективных исследований с неоднородными группами пациентов. Это практически исключает возможность применения метаанализа, снижает клиническую значимость проведенных исследований. По мнению ряда авторов, в настоящий момент в литературе, касающейся методики ЕЛД, имеется больше вопросов, чем ответов. Так, в отсутствие рандомизированных исследований трудно согласиться или опровергнуть утверждение, что операции из ЕД более косметичны и снижают болевой синдром в послеоперационном периоде [38]. Поэтому, для установления роли ЕЛД в колоректальной хирургии требуется выполнение рандомизированных контролируемых исследований. Вопросами, требующими дальнейшего изучения, являются определение выраженности болевого синдрома в послеоперационном периоде, стоимости лечения, долгосрочных хирургических и онкологических результатов по сравнению со стандартной лапароскопической техникой.

Резюмируя проведенный анализ литературы, можно отметить, что в мире в настоящее время все большее предпочтение отдается методикам, развивающимся в направлении уменьшения операционной травмы, повышения косметического эффекта операции, обеспечения минимальной потери качества жизни. Большие надежды хирургов во всем мире возлагались на новую, в чем-то даже революционную методику. Однако накопление опыта и проведенные сравнительные исследования позволяют утверждать, что никаких преимуществ, которые стоили бы усилий хирурга, выполняющего операцию из ЕЛД, эта операция не демонстрирует. Однако технология ЕЛД привнесла немало полезного в хирургию XXI века: продемонстрировала возможность использования ограниченного доступа в организм человека (через влагалище или задний проход), на основе этого метода родилось совершенно новое хирургическое вмешательство  — ретроградная проктэктомия. Кроме того, именно технология ЕЛД побудила инженеров и хирургов к созданию новых инструментов и оптических устройств — меньшего размера и с изгибающейся рабочей частью.

Скорее всего, в том виде, в каком она существует сейчас, технология ЕЛД не получит широкого распространения в колопроктологии. Однако этот метод открыл целое направление в современной хирургии, изменил технику хирургических вмешательств, наше мировоззрение, в частности о необходимости ушивания брыжейки кишки и дренирования брюшной полости, дал толчок к развитию принципиально нового инструментария.

Таким образом, можно констатировать, что внедрение технологии ЕЛД в клиническую практику  — это одно из по-настоящему значимых событий в эволюции хирургии конца XX — начала XXI века.