Доброкачественные подслизистые опухоли пищевода обычно протекают бессимптомно, являясь случайной находкой при рентгенологическом или эндоскопическом исследовании пищевода [1—3]. Из подслизистых опухолей пищевода чаще всего выявляется лейомиома, значительно реже — киста пищевода, нейрофиброма, опухоли сосудистого происхождения, а также эктопия поджелудочной железы [3, 4], гастроинтестинальные стромальные опухоли — GIST [5, 6].

Дооперационная дифференциальная диагностика подслизистых новообразований пищевода затруднена. Наиболее информативным методом является эндоскопическое ультразвуковое исследование (УЗИ), которое позволяет определить, из какого слоя стенки пищевода исходит новообразование [4, 5, 7], без достаточно достоверных признаков характера заболевания. Согласно данным П.Л. Щербакова [3], тонкоигольная пункция с аспирационной биопсией при эндоскопическом ультразвуковом сканировании повышает точность диагностики до 94%. Вместе с тем, согласно данным литературы, для подтверждения диагноза GIST необходим забор большей массы биопсийного материала с последующим гистохимическим исследованием, которое проводится в течение нескольких дней [8, 9]. Проведение щипковой биопсии слизистой оболочки (СО) пищевода при подслизистых новообразованиях не позволяет получить ткань опухоли и создает опасность перфорации СО во время удаления опухоли со стороны мышечного слоя. В связи с этим в отсутствие видимых изменений СО над опухолью некоторые авторы [2, 8] рекомендуют воздержаться от проведения этого исследования. Однако без ее выполнения без эндоУЗИ трудно доказать, что опухоль расположена в подслизистом слое пищевода. Изложенное указывает на отсутствие достоверных методов морфологического подтверждения характера опухолевого процесса до операции и интраоперационно.

Общепринятой тактикой при доброкачественных подслизистых опухолях и GIST пищевода является удаление этих образований без резекции органа [5, 9—12].

Ю.Л. Шевченко [2], А.П. Уханов [10] для этого рекомендуют трансторакальный доступ. М.Ф. Черкасов [11, 12] удаление лейомиомы пищевода в нижнегрудном отделе выполнял из торакоскопического доступа, а в абдоминальном отделе пищевода — лапароскопически.

По мнению Ю.Г. Старкова [5], при выборе хирургического доступа необходимо руководствоваться размером опухоли, ее распространенностью за пределы органа и наличием признаков злокачественности. При локализации опухоли в мышечной пластинке СО или подслизистом слое предпочтение следует отдавать эндоскопическим методам лечения. Если опухоль исходит из мышечного слоя, необходимо выполнять эндовидеохирургическое вмешательство.

Цель исследования — изучить целесообразность использования эндовидеохирургических технологий для удаления доброкачественных подслизистых опухолей пищевода.

По поводу лейомиомы пищевода оперированы 13 пациентов. Большинство из них находились в наиболее трудоспособном возрасте, женщин было в 1,6 раза больше, чем мужчин.

Лейомиома пищевода маскировалась клиническими проявлениями сопутствующих заболеваний (гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь — ГЭРБ, явления гастрита и пр.). Лишь у 3 больных имелась дисфагия I степени.

Эндоскопически отмечалось выбухание стенки пищевода в его просвет круглой или овальной формы с неизмененной, подвижной относительно опухоли С.О. Нарушения проходимости пищевода для фиброскопа в области опухоли не было ни у одного больного. У 4 пациентов ниже опухоли были выявлены признаки грыжи пищеводного отверстия диафрагмы в виде циркулярного сужения просвета желудка дистальнее зубчатой линии, хронический эзофагит.

Наиболее часто опухоль располагалась в нижнегрудном отделе пищевода, в 32,8±1,5 см от верхних резцов. В 2 случаях выбухание стенки пищевода было расположено непосредственно над зубчатой линией, локализация новообразования в средней трети грудного отдела пищевода (25 см от резцов) была у 1 пациента.

Размеры выбухания СО пищевода всегда были меньше истинных размеров опухоли и колебались от 0,8 см в диаметре до 3,0×4,0 см, в среднем 2,1±0,4×2,3±0,4 см. Щипковую биопсию СО пищевода над опухолевым новообразованием проводили не менее чем за 10 дней перед предстоящим хирургическим вмешательством с учетом эпителизации дефектов С.О. При гистологическом исследовании биоптатов у всех больных выявлены фрагменты многослойного плоского эпителия без подлежащих тканей, в 2 случаях — с признаками хронического воспаления, что указывало на локализацию опухоли вне СО.

При ультразвуковом сканировании пищевода на уровне подслизистого выпячивания лоцировалось образование пониженной эхогенности с четкими контурами, неоднородной структуры, с участками более низкой эхогенности, исходящее из собственной мышечной пластинки СО (если четко прослеживался мышечный слой) или мышечного слоя пищевода.

Рентгенологически у 8 (61,5%) больных опухоль локализовалась в нижнегрудном отделе пищевода, у 1 (7,7%) дефект наполнения с четкими контурами располагался на уровне V грудного позвонка (рис. 1, а, б).

У 3 (23,1%) пациентов кардиальный отдел желудка, у 1 (7,7%) больного — кардия и дно желудка были смещены в заднее средостение. Дефект наполнения пищевода у этих пациентов был расположен непосредственно выше области пищеводно-желудочного перехода (см. рис. 1, в, г).

Все пациенты оперированы с использованием эндовидеохирургических технологий. Преимущественно — у 8 (61,5%) больных — выполнялась видеоторакоскопическая энуклеация лейомиомы пищевода из правостороннего доступа. Основанием для видеоторакоскопического вмешательства через левую плевральную полость у 1 (7,7%) пациентки послужили большие размеры опухоли (8×10 см) и ее пролабирование в левую плевральную полость. У 4 (30,8%) пациентов при сочетании лейомиомы пищевода с аксиальной грыжей пищеводного отверстия диафрагмы была произведена видеолапароскопическая энуклеация лейомиомы пищевода с последующей разработанной нами дозированной эзофагофундопликацией (см. таблицу).

У 6 (66,7%) больных, оперированных торакоскопически, опухоль контурировалась через медиастинальную плевру или становилась доступной после ее рассечения (рис. 2, а, б).

У 3 (33,3%) пациентов для интраоперационного позиционирования опухоли, диаметр которой не превышал 1 см, выполнена фиброэзофагоскопия с эффектом трансиллюминации. В 1 случае визуализация опухоли стала возможной после клипирования и пересечения непарной вены.

На уровне опухоли производили мобилизацию пищевода на протяжении 4—5 см до ½ его полуокружности. Эндокрючком с использованием монополярной диатермокоагуляции над опухолью выполняли продольную миотомию. Опухоль в капсуле выделяли из окружающих тканей без повреждения СО (см. рис. 2, в).

Края рассеченной мышечной оболочки сшивали непрерывным интракорпоральным швом неабсорбирующейся нитью на атравматичной игле. Целостность С.О. пищевода визуально контролировали посредством интраоперационной фиброэзофагоскопии, а герметичность швов — путем пневмопрессии.

Размеры удаленных опухолей колебались от 0,5 см в диаметре до 8,0×10,0 см, в среднем составили 2,8±0,6×2,6±0,5 см (рис. 3). В 1 случае были удалены 2 рядом расположенные опухоли диаметром 0,5 и 1,5 см, создававших на рентгенограмме единый дефект наполнения 2,0×2,0 см.

При гистологическом исследовании макропрепаратов у всех оперированных больных была подтверждена доброкачественная опухоль из гладкомышечной ткани (лейомиома).

Интраоперационное осложнение (повреждение СО пищевода) возникло у одной пациентки, которое было диагностировано на операционном столе. Дефект С.О. зашит интракорпоральным непрерывным швом абсорбирующейся нитью с восстановлением целостности мышечной оболочки. На 2-е сутки после операции наступила несостоятельность швов нижней трети пищевода, что проявилось рентгенологической картиной левостороннего гидроторакса. После видеолапароскопического зашивания перфоративного отверстия пищевода, видеолапаротрансхиатального дренирования заднего средостения, видеоассистированной еюностомии по Майдлю, дренирования левой плевральной полости достигнуто рубцевание перфоративного отверстия.

У второго больного перфорация нижней трети грудного отдела пищевода возникла на 7-е сутки после правосторонней видеоторакоскопической энуклеации лейомиомы пищевода. Для устранения осложнения были выполнены этапные санационные видеоторакоскопии справа с дренированием заднего средостения, в последующем — видеолапаротрансхиатальное дренирование заднего средостения, видеоассистированная еюностомия по Майдлю.

Летальных исходов не было. Средняя продолжительность послеоперационной реабилитации больных составила 18,2±7,8 дня, продолжительность стационарного лечения — 26,4±8 дня. В 1 случае через 7 мес после операции развился рубцовый стеноз нижней трети пищевода. После исключения рецидива заболевания проходимость пищевода восстановилась после однократного ортоградного бужирования пищевода по направителю. Рецидива заболевания не отмечено ни у одного из больных в течение от 1 года до 15 лет после операции.

При лейомиоме в грудном отделе пищевода показана правосторонняя видеоторакоскопическая ее энуклеация, у больных с локализацией новообразования в абдоминальном отделе или на уровне диафрагмы, а также при сочетании с аксиальной грыжей пищеводного отверстия диафрагмы необходима видеолапароскопическая энуклеация опухоли с укрытием дефекта мышечной оболочки пищевода фундопликационной манжетой.

Использование интраоперационной эзофагоскопии позволяет определить локализацию опухолей малого диаметра, осуществить контроль целостности СО пищевода после удаления опухоли и провести пробу на герметичность швов.