Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Чудных С.М.

Кафедра факультетской хирургии №2 МГМСУ

Кулезнева Ю.В.

Городская клиническая больница №68, Москва

Мамонов Д.А.

Кафедра факультетской хирургии ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Городская клиническая больница №68, Москва

Мороз О.В.

факультет фундаментальной медицины МГУ

Егоров В.С.

Кафедра факультетской хирургии №2 МГМСУ;
Городская клиническая больница №68, Москва

Комбинированные малоинвазивные вмешательства при гнойно-некротических осложнениях панкреонекроза

Авторы:

Чудных С.М., Кулезнева Ю.В., Мамонов Д.А., Мороз О.В., Егоров В.С.

Подробнее об авторах

Журнал: Эндоскопическая хирургия. 2015;21(1): 13‑19

Просмотров: 395

Загрузок: 4

Как цитировать:

Чудных С.М., Кулезнева Ю.В., Мамонов Д.А., Мороз О.В., Егоров В.С. Комбинированные малоинвазивные вмешательства при гнойно-некротических осложнениях панкреонекроза. Эндоскопическая хирургия. 2015;21(1):13‑19.
Chudnykh SM, Kulezneva IuV, Mamonov DA, Moroz OV, Egorov VS. Combined minimally invasive procedures for purulo-necrotic complications of destructive pancreatitis. Endoscopic Surgery. 2015;21(1):13‑19. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/endoskop201521113-19

?>

Проблема лечения острого деструктивного панкреатита остается крайне актуальной. В структуре острых хирургических заболеваний в 2013 г. острый панкреатит (ОП) в Москве впервые занял первое место. При этом сохраняется тенденция дальнейшего роста распространенности деструктивных форм заболевания, сопровождающихся большим количеством осложнений и высокой летальностью. В течение последних 40 лет смертность при деструктивных формах ОП не претерпела существенных изменений. Она имеет приблизительно одинаковый уровень как в нашей стране, так и за рубежом, и, по данным различных авторов, составляет 3,9—21% [1—6].

В настоящее время не существует единой тактики ведения больных, страдающих деструктивным панкреатитом. До последнего времени ряд хирургов придерживаются активного хирургического лечения инфицированных форм панкреонекроза, отдавая предпочтение малоинвазивным вмешательствам, и дренирующие вмешательства под ультразвуковым наведением или эндоскопией стали альтернативой традиционным хирургическим способам лечения.

Однако вопрос выбора метода хирургического лечения деструктивного панкреатита и его гнойно-некротических осложнений, которому в настоящий момент следует отдавать наибольшее предпочтение, остается нерешенным.

Цель нашего исследования — оценка эффективности чрескожных и эндовидеоскопических вмешательств, применяемых в лечении гнойно-некротических осложнений панкреонекроза.

Материал и методы

Исследование основано на результатах хирургического лечения 73 больных деструктивным панкреатитом с развившимися гнойно-некротическими осложнениями заболевания, находившихся на лечении в ГКБ № 68 Москвы. Пациенты были разделены на 2 группы в зависимости от способа хирургического лечения. Основную (1-ю) группу составили 32 (44%) пациента, у которых использована комбинация чрескожных и эндовидеохирургических вмешательств. Во 2-ю группу (группа сравнения) вошел 41 (56%) пациент, у которого хирургическое лечение проводили с применением миниинвазивных чрескожных вмешательств под ультразвуковым контролем.

В обеих группах пациенты были сопоставимы по возрасту, полу, этиологии заболевания и сопутствующим заболеваниям. Сравнительную оценку проводили при помощи корреляционного анализа путем сравнения сумм рангов. Средний возраст пациентов составил 46,7±1,5 года.

Наиболее частой причиной деструктивного панкреатита был алкогольно-алиментарный фактор: в 1-й группе — 56,4%, во 2-й группе — 60,3%.

Для сравнительной оценки эффективности лечения больных в 1-й и 2-й группах использовали классификацию ОП, основанную на данных лучевой диагностики, принятую в 2008 г. в Мумбаи на совещании рабочей группы по пересмотру классификации Атланты.

Постнекротические панкреатические и парапанкреатические жидкостные скопления (ЖС) в зависимости от содержимого были разделены следующим образом:

— инфицированный некроз без выраженного жидкостного компонента;

— с преимущественно экссудативным компонентом (флюктуирующее);

— с преимущественно некротическим компонентом (секвестрами).

В каждой из групп пациенты были разделены на подгруппы по степени тяжести О.П. При разделении больных на данные категории использовали классификацию Филина—Толстого, согласно которой к больным со средней степенью тяжести в фазе гнойно-некротических осложнений относят пациентов с единичными абсцессами различной локализации, а с тяжелым состоянием — больных со сливной секвестральной флегмоной парапанкреатической клетчатки в пределах сальниковой сумки и распространяющейся за пределы сальниковой сумки: по левому и/или правому флангам и/или корню брыжейки.

УЗИ выполняли на аппаратах экспертного класса Лоджик-7 («Дженерал электрик») и Аплио-500 («Тошиба»). Чрескожные вмешательства проводили в специально оборудованной рентгеноперационной, оснащенной аппаратом УЗ-диагностики (портативным или среднего класса) и мобильной рентгеновской установкой типа С-дуга («Дженерал Электрик»). Для дренирования использовали расходуемые материалы фирмы СООК: пункционные иглы 18G, проводники различной степени жесткости, дренажи различной модификации диаметром от 10,5 до 22Fr.

Эндовидеохирургические вмешательства выполняли под общей анестезией с интубацией трахеи и применением мышечных релаксантов. Для выполнения операции использовали аппаратуру и инструментарий фирмы «Karl Storz endoscopy» (Германия).

Для определения значимости клинико-лабораторных и инструментальных признаков применяли корреляционный анализ с вычислением коэффициента линейной корреляции Пирсона ® и коэффициент ранговой корреляции Спирмена (Rs); проводили анализ таблиц сопряженности, линейный и ранговый корреляционный анализ с критерием уровня значимости, равным 5%. Анализ данных производили с помощью пакета прикладных программ Statistica for Windows 6.0.

Результаты и обсуждение

При ретроспективном анализе историй болезни установлены следующие достоверные признаки гнойно-некротических осложнений деструктивного панкреатита, развивающиеся в среднем на 12±1,5-е сутки от начала заболевания.

1. Клинические (лихорадка более 38,6 °С; частота сердечных сокращений более 100 уд/мин; частота дыхательных движений более 100 в 1 мин).

2. Лабораторные (лейкоцитоз более 14·109/л; лимфопения менее 1,2·109/л; общий белок менее 60 г/л; глюкоза крови более 8 ммоль/л).

3. Рентгенологические (реактивный плеврит; нижнедолевая пневмония).

4. Ультразвуковые (увеличение размеров, размытость, неоднородность структуры поджелудочной железы — ПЖ, ЖС различной структуры в клетчаточных пространствах, свободная жидкость в брюшной полости).

5. Прокальцитониновый тест (увеличение концентрации прокальцитонина более 1,8 нг/мл в 2 последовательных определениях).

6. КТ-индекс тяжести по Balthazar (выявление неконтрастируемых зон ПЖ, превышающих более 30% ПЖ или более 3 см).

Выявление этих признаков служило основанием для выполнения хирургического вмешательства комбинированным способом.

Эндовидеоскопические вмешательства выполнены у 32 (31,5%) больных и, как правило, дополняли дренирующие операции под ультразвуковым контролем при неэффективности проводимого лечения или неэффективности санации зон деструкции ПЖ и забрюшинной клетчатки. При выборе оперативного пособия и его объема ориентировались на расположение зоны деструкции:

— при деструкции в парапанкреатической клетчатке чаще производили лапароскопию, ревизию, секвестрэктомию и санацию сальниковой сумки, санацию и дренирование брюшной полости;

— при деструкции в параколической клетчатке выполняли ее ревизию с соответствующей стороны, секвестрэктомию, санацию и дренирование зон гнойного расплавления лапароскопическим доступом либо выполняя ретроперитонеоскопию;

— при наличии патологии других органов брюшной полости или осложнений в процессе проводимого лечения после ревизии выполняли хирургические вмешательства, направленные на их устранение (ушивание перфорационных отверстий, остановка кровотечения и т. д.).

Виды осложнений в послеоперационном периоде, возникшие у больных 1-й группы, приведены в табл. 1.

Таблица 1. Виды осложнений в послеоперационном периоде у больных 1-й группы

Все случаи кровотечений были оперированы традиционным лапаротомным способом.

Продолжительность пребывания больных в стационаре достигала 30,2±5,4 дня.

В 1-й группе летальность составила18,9% (n=6): вследствие аррозивного кровотечения в послеоперационном периоде (n=1) и явлений нарастающей полиорганной недостаточности (n=5).

Во 2-й группе преобладали пациенты с деструктивным панкреатитом и наличием ЖС в брюшной полости и забрюшинном пространстве, при лечении которых использовали чрескожные миниинвазивные дренирующие вмешательства — 71 (68,5%).

Варианты доступов и их количество при первичном дренировании зависели от локализации очагов деструкции и ЖС: внебрюшинный — 62 (87,3%) больных, через брюшную полость — 42 (59,1%) пациента, чреспеченочный — 11 (15,5%) (при локализации зоны деструкции в проекции головки ПЖ), через паренхиму селезенки — 2 (2,8%) (вмешательство ограничилось выполнением лечебно-диагностической пункции), чрезжелудочный — 4 (5,6%) (у 3 больных вторым этапом после получения панкреатического сока наружный дренаж был переведен во внутренний).

Виды послеоперационных осложнений, возникших у больных 2-й группы, приведены в табл. 2.

Таблица 2. Послеоперационные осложнения у больных 2-й группы

Продолжительность пребывания больных в стационаре 2-й группы со средней степенью тяжести составила 55,3±4,2 дня.

Общая летальность во 2-й группе составила 21,9% (n=9) вследствие аррозивного кровотечения (n=1) и от явлений нарастающей полиорганной недостаточности (n=8).

Выполнение вмешательств имело ряд особенностей в зависимости от вида гнойно-некротических осложнений.

Инфицированный некроз без жидкостного компонента. При УЗИ в забрюшинной клетчатке определяли гиперэхогенную зону с нечеткими, неровными контурами различных размеров и конфигурации с линейными прослойками жидкости. При фистулографии отмечалось пропитывание забрюшинной клетчатки по типу пчелиных сот без четких контуров и границ. Полного отграничения зоны деструкции еще не произошло, поэтому на данном этапе патологического процесса она имела полигональную форму с множеством отрогов (рис. 1).

Рис. 1. Инфицированный некроз параколической клетчатки.

Особенностью дренирования являлось то, что во время диагностической пункции гной получали лишь при активной аспирации в объеме 1—3 мл. Это служило показанием к установке дренажей большого диаметра (от 18 Fr и более) с целью адекватного оттока гнойного экссудата и детрита.

При этом типе некроза выполнено 12 миниинвазивных вмешательств. У 2 больных вследствие неэффективности миниинвазивного лечения были выполнены лапароскопия, вскрытие, санация и дренирование очагов деструкции. В 1 случае лапароскопию выполняли по поводу аррозивного кровотечения и в 1 случае — вследствие неэффективности миниинвазивного лечения и нарастания признаков интоксикации.

Другим осложнением в данной группе было формирование толстокишечного свища.

Скопления с преимущественно жидкостным компонентом. Данный вид ЖС при УЗИ имел овальную или округлую форму, четкие, довольно ровные контуры. В структуре ЖС визуализировали мелкие гиперэхогенные включения, флюктуирующие при компрессии датчиком. Некротический компонент либо полностью отсутствовал, либо был представлен единичными мелкими гиперэхогенными включениями размером 5—10 мм.

При фистулографии определяли полость с четкими, довольно ровными контурами, овальной или округлой формы и умеренно неоднородным контрастированием (рис. 2).

Рис. 2. Рентгенограммы жидкостных скоплений с преимущественно жидкостным содержимым.

Поскольку данные скопления не имели крупных фрагментов некротизированной ткани, диаметр дренажа мог быть не более 14 Fr. В этих случаях, как правило, удавалось добиться быстрой санации полости.

При этих видах ЖС выполнено 8 миниинвазивных вмешательств, в 2 случаях они были дополнены видеоскопической операцией вследствие формирования ограниченного фибринозно-гнойного перитонита. Лечение самих жидкостных скоплений не потребовало дополнительных способов лечения.

Среди осложнений отмечены аррозивное кровотечение — 1; кишечный свищ — 3; панкреатический свищ — 1. Все осложнения были ликвидированы консервативно.

Жидкостные скопления с секвестрами. Данный вид ЖС при УЗИ имел нечеткие неровные контуры, овальную или округлую форму. В просвете скопления визуализировали неоднородное содержимое за счет наличия гиперэхогенных включений, не окрашиваемых при дуплексном сканировании. Эти включения могли занимать объем более чем 50% относительно экссудативного компонента.

При фистулографии определяли полость с нечеткими, неровными контурами с множеством дефектов контрастирования (секвестрами), фиксированными по краю образования либо свободно лежащими и смещаемыми в просвете (рис. 3).

Рис. 3. Жидкостное скопление с преимущественно некротическим компонентом.

Эти ЖС были дренированы дренажами большого диаметра типа «корзинка» (18—28 Fr). Число дренажей было не ограничено и зависело от числа недренируемых зон деструкции (рис. 4).

Рис. 4. Дренажи типа «корзинка», установленные в различных зонах деструкции парапанкреатической и параколической клетчатки. Диаметр дренажей от 14 до 24 Fr.

При наличии дополнительных недренируемых затеков и в отсутствие отдельного доступа для их дренирования второй дренаж устанавливали из одного доступа с использованием двухпросветного катетера, через каналы которого проводили два проводника; один из них с помощью манипуляционного катетера заводили в недренируемый затек, второй оставляли в основной полости. После дополнительного бужирования канала по проводникам в обеих зонах деструкции фиксировали два дренажа диаметром не менее 18 Fr (рис. 5).

Рис. 5. Установка из одного доступа двух дренажей типа «корзинка» в область двух затеков зоны деструкции в параколической клетчатке.

В целом при этом типе ЖС миниинвазивные вмешательства выполнены у 51 больного. Чрескожное лечение было дополнено видеоскопическим вмешательством в 28 случаях: вследствие аррозивного кровотечения — 5, вследствие нарастания интоксикации и полиорганной недостаточности на фоне неэффективности чрескожных манипуляций — 23. Среди эндоскопических хирургических вмешательств 4 пациентам выполнена лапароскопия, ретроперитонеоскопия, люмботомия использована в качестве оперативного доступа у 6 больных, комбинация этих методов — у 16.

Среди других осложнений в послеоперационном периоде отмечены кишечный свищ — в 2 случаях, панкреатический свищ — в 1; лечение в этих случаях было консервативным.

Как показало исследование, залогом успеха чрескожных миниинвазивных вмешательств при гнойно-некротических осложнениях является выполнение ежедневных санаций всех дренажей и поэтапной чресфистульной секвестрэктомии, которая на начальном этапе производится под рентгенотелевизионным контролем.

Методика выполнения чресфистульной секвестрэктомии. При интенсивном промывании полости деструкции край секвестра «застревает» в корзинке дренажа. Дренаж вращают в любую сторону, дополнительно накручивая секвестр на корзинку. После этого дренаж на проводнике извлекают вместе с фрагментом некротизированной ткани (рис. 6).

Рис. 6. Удаление крупных фрагментов некротизированной клетчатки с помощью дренажа типа «корзинка» 22 Fr.

После промывания канала дренажа его снова устанавливают на выпрямителе. Манипуляцию повторяют, пока не извлекают все свободно лежащие на данный момент секвестры, а в последующем — ежедневно до полной их эвакуации. После полного формирования канала дренаж вместе с секвестром можно извлекать на активной аспирации без проводника и выпрямителя, что улучшает эффективность манипуляции.

Преимуществами чресфистульной некросеквестрэктомии являются ее малая травматичность, отсутствие необходимости интрубационного наркоза и невысокий риск развития аррозивного кровотечения, так как при этом извлекаются только нефиксированные секвестры. При этом отмечаются высокая трудозатратность данной методики и значительное увеличение сроков пребывания больного в стационаре. Сочетание 2 методов — чресфистульной некросеквестрэктомии под контролем УЗИ и видеоскопической санации очагов некроза и деструкции — позволяет минимизировать эти недостатки (рис. 7).

Рис. 7. Видеоскопическая санация очагов некроза и деструкции.

Анализ результатов лечения данной группы больных позволил сделать следующие выводы:

1) наиболее благоприятно послеоперационный период протекал у больных с единичными ЖС и с флюктуирующим (гнойным) содержимым. У таких пациентов постоянное промывание деструктивных очагов наряду с консервативной терапией приводило к достаточно быстрому очищению и уменьшению полостей в размерах;

2) у пациентов с инфицированным некрозом без жидкостного компонента и с секвестрами в ЖС послеоперационный период протекал тяжелее в плане как общего состояния, так и местных изменений в забрюшинном пространстве. Преобладание секвестров в очаге деструкции было причиной медленного очищения полости от секвестров и, как следствие, сохранения интоксикации на протяжении длительного времени.

На основе полученных результатов был выведен следующий алгоритм ведения больных с гнойно-некротическими осложнениями деструктивного панкреатита (рис. 8).

Рис. 8. Алгоритм лечебных манипуляций при гнойно-некротических осложнениях деструктивного панкреатита.

Заключение

Таким образом, у больных с гнойно-некротическими осложнениями деструктивного панкреатита первым этапом всегда возможно выполнение миниинвазивных вмешательств под контролем УЗИ и РТВ. Однако при сохраняющемся интоксикационном синдроме в течение 20 сут послеоперационного периода необходимо решение вопроса об адекватной санации гнойных очагов. Предпочтителен эндовидеохирургический доступ с целью сохранения минимально травматичного подхода в лечении больных данной группы. При этом хирургическое вмешательство будет проходить в более благоприятных условиях, поскольку к этому времени произойдет отграничение зоны некроза от здоровых тканей.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail