Проблема лечения острого деструктивного панкреатита остается крайне актуальной. В структуре острых хирургических заболеваний в 2013 г. острый панкреатит (ОП) в Москве впервые занял первое место. При этом сохраняется тенденция дальнейшего роста распространенности деструктивных форм заболевания, сопровождающихся большим количеством осложнений и высокой летальностью. В течение последних 40 лет смертность при деструктивных формах ОП не претерпела существенных изменений. Она имеет приблизительно одинаковый уровень как в нашей стране, так и за рубежом, и, по данным различных авторов, составляет 3,9—21% [1—6].

В настоящее время не существует единой тактики ведения больных, страдающих деструктивным панкреатитом. До последнего времени ряд хирургов придерживаются активного хирургического лечения инфицированных форм панкреонекроза, отдавая предпочтение малоинвазивным вмешательствам, и дренирующие вмешательства под ультразвуковым наведением или эндоскопией стали альтернативой традиционным хирургическим способам лечения.

Однако вопрос выбора метода хирургического лечения деструктивного панкреатита и его гнойно-некротических осложнений, которому в настоящий момент следует отдавать наибольшее предпочтение, остается нерешенным.

Цель нашего исследования — оценка эффективности чрескожных и эндовидеоскопических вмешательств, применяемых в лечении гнойно-некротических осложнений панкреонекроза.

Исследование основано на результатах хирургического лечения 73 больных деструктивным панкреатитом с развившимися гнойно-некротическими осложнениями заболевания, находившихся на лечении в ГКБ № 68 Москвы. Пациенты были разделены на 2 группы в зависимости от способа хирургического лечения. Основную (1-ю) группу составили 32 (44%) пациента, у которых использована комбинация чрескожных и эндовидеохирургических вмешательств. Во 2-ю группу (группа сравнения) вошел 41 (56%) пациент, у которого хирургическое лечение проводили с применением миниинвазивных чрескожных вмешательств под ультразвуковым контролем.

В обеих группах пациенты были сопоставимы по возрасту, полу, этиологии заболевания и сопутствующим заболеваниям. Сравнительную оценку проводили при помощи корреляционного анализа путем сравнения сумм рангов. Средний возраст пациентов составил 46,7±1,5 года.

Наиболее частой причиной деструктивного панкреатита был алкогольно-алиментарный фактор: в 1-й группе — 56,4%, во 2-й группе — 60,3%.

Для сравнительной оценки эффективности лечения больных в 1-й и 2-й группах использовали классификацию ОП, основанную на данных лучевой диагностики, принятую в 2008 г. в Мумбаи на совещании рабочей группы по пересмотру классификации Атланты.

Постнекротические панкреатические и парапанкреатические жидкостные скопления (ЖС) в зависимости от содержимого были разделены следующим образом:

— инфицированный некроз без выраженного жидкостного компонента;

— с преимущественно экссудативным компонентом (флюктуирующее);

— с преимущественно некротическим компонентом (секвестрами).

В каждой из групп пациенты были разделены на подгруппы по степени тяжести О.П. При разделении больных на данные категории использовали классификацию Филина—Толстого, согласно которой к больным со средней степенью тяжести в фазе гнойно-некротических осложнений относят пациентов с единичными абсцессами различной локализации, а с тяжелым состоянием — больных со сливной секвестральной флегмоной парапанкреатической клетчатки в пределах сальниковой сумки и распространяющейся за пределы сальниковой сумки: по левому и/или правому флангам и/или корню брыжейки.

УЗИ выполняли на аппаратах экспертного класса Лоджик-7 («Дженерал электрик») и Аплио-500 («Тошиба»). Чрескожные вмешательства проводили в специально оборудованной рентгеноперационной, оснащенной аппаратом УЗ-диагностики (портативным или среднего класса) и мобильной рентгеновской установкой типа С-дуга («Дженерал Электрик»). Для дренирования использовали расходуемые материалы фирмы СООК: пункционные иглы 18G, проводники различной степени жесткости, дренажи различной модификации диаметром от 10,5 до 22Fr.

Эндовидеохирургические вмешательства выполняли под общей анестезией с интубацией трахеи и применением мышечных релаксантов. Для выполнения операции использовали аппаратуру и инструментарий фирмы «Karl Storz endoscopy» (Германия).

Для определения значимости клинико-лабораторных и инструментальных признаков применяли корреляционный анализ с вычислением коэффициента линейной корреляции Пирсона ® и коэффициент ранговой корреляции Спирмена (Rs); проводили анализ таблиц сопряженности, линейный и ранговый корреляционный анализ с критерием уровня значимости, равным 5%. Анализ данных производили с помощью пакета прикладных программ Statistica for Windows 6.0.

При ретроспективном анализе историй болезни установлены следующие достоверные признаки гнойно-некротических осложнений деструктивного панкреатита, развивающиеся в среднем на 12±1,5-е сутки от начала заболевания.

1. Клинические (лихорадка более 38,6 °С; частота сердечных сокращений более 100 уд/мин; частота дыхательных движений более 100 в 1 мин).

2. Лабораторные (лейкоцитоз более 14·10⁹/л; лимфопения менее 1,2·10⁹/л; общий белок менее 60 г/л; глюкоза крови более 8 ммоль/л).

3. Рентгенологические (реактивный плеврит; нижнедолевая пневмония).

4. Ультразвуковые (увеличение размеров, размытость, неоднородность структуры поджелудочной железы — ПЖ, ЖС различной структуры в клетчаточных пространствах, свободная жидкость в брюшной полости).

5. Прокальцитониновый тест (увеличение концентрации прокальцитонина более 1,8 нг/мл в 2 последовательных определениях).

6. КТ-индекс тяжести по Balthazar (выявление неконтрастируемых зон ПЖ, превышающих более 30% ПЖ или более 3 см).

Выявление этих признаков служило основанием для выполнения хирургического вмешательства комбинированным способом.

Эндовидеоскопические вмешательства выполнены у 32 (31,5%) больных и, как правило, дополняли дренирующие операции под ультразвуковым контролем при неэффективности проводимого лечения или неэффективности санации зон деструкции ПЖ и забрюшинной клетчатки. При выборе оперативного пособия и его объема ориентировались на расположение зоны деструкции:

— при деструкции в парапанкреатической клетчатке чаще производили лапароскопию, ревизию, секвестрэктомию и санацию сальниковой сумки, санацию и дренирование брюшной полости;

— при деструкции в параколической клетчатке выполняли ее ревизию с соответствующей стороны, секвестрэктомию, санацию и дренирование зон гнойного расплавления лапароскопическим доступом либо выполняя ретроперитонеоскопию;

— при наличии патологии других органов брюшной полости или осложнений в процессе проводимого лечения после ревизии выполняли хирургические вмешательства, направленные на их устранение (ушивание перфорационных отверстий, остановка кровотечения и т. д.).

Виды осложнений в послеоперационном периоде, возникшие у больных 1-й группы, приведены в табл. 1.

Все случаи кровотечений были оперированы традиционным лапаротомным способом.

Продолжительность пребывания больных в стационаре достигала 30,2±5,4 дня.

В 1-й группе летальность составила18,9% (n=6): вследствие аррозивного кровотечения в послеоперационном периоде (n=1) и явлений нарастающей полиорганной недостаточности (n=5).

Во 2-й группе преобладали пациенты с деструктивным панкреатитом и наличием ЖС в брюшной полости и забрюшинном пространстве, при лечении которых использовали чрескожные миниинвазивные дренирующие вмешательства — 71 (68,5%).

Варианты доступов и их количество при первичном дренировании зависели от локализации очагов деструкции и ЖС: внебрюшинный — 62 (87,3%) больных, через брюшную полость — 42 (59,1%) пациента, чреспеченочный — 11 (15,5%) (при локализации зоны деструкции в проекции головки ПЖ), через паренхиму селезенки — 2 (2,8%) (вмешательство ограничилось выполнением лечебно-диагностической пункции), чрезжелудочный — 4 (5,6%) (у 3 больных вторым этапом после получения панкреатического сока наружный дренаж был переведен во внутренний).

Виды послеоперационных осложнений, возникших у больных 2-й группы, приведены в табл. 2.

Продолжительность пребывания больных в стационаре 2-й группы со средней степенью тяжести составила 55,3±4,2 дня.

Общая летальность во 2-й группе составила 21,9% (n=9) вследствие аррозивного кровотечения (n=1) и от явлений нарастающей полиорганной недостаточности (n=8).

Выполнение вмешательств имело ряд особенностей в зависимости от вида гнойно-некротических осложнений.

Инфицированный некроз без жидкостного компонента. При УЗИ в забрюшинной клетчатке определяли гиперэхогенную зону с нечеткими, неровными контурами различных размеров и конфигурации с линейными прослойками жидкости. При фистулографии отмечалось пропитывание забрюшинной клетчатки по типу пчелиных сот без четких контуров и границ. Полного отграничения зоны деструкции еще не произошло, поэтому на данном этапе патологического процесса она имела полигональную форму с множеством отрогов (рис. 1).

Особенностью дренирования являлось то, что во время диагностической пункции гной получали лишь при активной аспирации в объеме 1—3 мл. Это служило показанием к установке дренажей большого диаметра (от 18 Fr и более) с целью адекватного оттока гнойного экссудата и детрита.

При этом типе некроза выполнено 12 миниинвазивных вмешательств. У 2 больных вследствие неэффективности миниинвазивного лечения были выполнены лапароскопия, вскрытие, санация и дренирование очагов деструкции. В 1 случае лапароскопию выполняли по поводу аррозивного кровотечения и в 1 случае — вследствие неэффективности миниинвазивного лечения и нарастания признаков интоксикации.

Другим осложнением в данной группе было формирование толстокишечного свища.

Скопления с преимущественно жидкостным компонентом. Данный вид ЖС при УЗИ имел овальную или округлую форму, четкие, довольно ровные контуры. В структуре ЖС визуализировали мелкие гиперэхогенные включения, флюктуирующие при компрессии датчиком. Некротический компонент либо полностью отсутствовал, либо был представлен единичными мелкими гиперэхогенными включениями размером 5—10 мм.

При фистулографии определяли полость с четкими, довольно ровными контурами, овальной или округлой формы и умеренно неоднородным контрастированием (рис. 2).

Поскольку данные скопления не имели крупных фрагментов некротизированной ткани, диаметр дренажа мог быть не более 14 Fr. В этих случаях, как правило, удавалось добиться быстрой санации полости.

При этих видах ЖС выполнено 8 миниинвазивных вмешательств, в 2 случаях они были дополнены видеоскопической операцией вследствие формирования ограниченного фибринозно-гнойного перитонита. Лечение самих жидкостных скоплений не потребовало дополнительных способов лечения.

Среди осложнений отмечены аррозивное кровотечение — 1; кишечный свищ — 3; панкреатический свищ — 1. Все осложнения были ликвидированы консервативно.

Жидкостные скопления с секвестрами. Данный вид ЖС при УЗИ имел нечеткие неровные контуры, овальную или округлую форму. В просвете скопления визуализировали неоднородное содержимое за счет наличия гиперэхогенных включений, не окрашиваемых при дуплексном сканировании. Эти включения могли занимать объем более чем 50% относительно экссудативного компонента.

При фистулографии определяли полость с нечеткими, неровными контурами с множеством дефектов контрастирования (секвестрами), фиксированными по краю образования либо свободно лежащими и смещаемыми в просвете (рис. 3).

Эти ЖС были дренированы дренажами большого диаметра типа «корзинка» (18—28 Fr). Число дренажей было не ограничено и зависело от числа недренируемых зон деструкции (рис. 4).

При наличии дополнительных недренируемых затеков и в отсутствие отдельного доступа для их дренирования второй дренаж устанавливали из одного доступа с использованием двухпросветного катетера, через каналы которого проводили два проводника; один из них с помощью манипуляционного катетера заводили в недренируемый затек, второй оставляли в основной полости. После дополнительного бужирования канала по проводникам в обеих зонах деструкции фиксировали два дренажа диаметром не менее 18 Fr (рис. 5).

В целом при этом типе ЖС миниинвазивные вмешательства выполнены у 51 больного. Чрескожное лечение было дополнено видеоскопическим вмешательством в 28 случаях: вследствие аррозивного кровотечения — 5, вследствие нарастания интоксикации и полиорганной недостаточности на фоне неэффективности чрескожных манипуляций — 23. Среди эндоскопических хирургических вмешательств 4 пациентам выполнена лапароскопия, ретроперитонеоскопия, люмботомия использована в качестве оперативного доступа у 6 больных, комбинация этих методов — у 16.

Среди других осложнений в послеоперационном периоде отмечены кишечный свищ — в 2 случаях, панкреатический свищ — в 1; лечение в этих случаях было консервативным.

Как показало исследование, залогом успеха чрескожных миниинвазивных вмешательств при гнойно-некротических осложнениях является выполнение ежедневных санаций всех дренажей и поэтапной чресфистульной секвестрэктомии, которая на начальном этапе производится под рентгенотелевизионным контролем.

Методика выполнения чресфистульной секвестрэктомии. При интенсивном промывании полости деструкции край секвестра «застревает» в корзинке дренажа. Дренаж вращают в любую сторону, дополнительно накручивая секвестр на корзинку. После этого дренаж на проводнике извлекают вместе с фрагментом некротизированной ткани (рис. 6).

После промывания канала дренажа его снова устанавливают на выпрямителе. Манипуляцию повторяют, пока не извлекают все свободно лежащие на данный момент секвестры, а в последующем — ежедневно до полной их эвакуации. После полного формирования канала дренаж вместе с секвестром можно извлекать на активной аспирации без проводника и выпрямителя, что улучшает эффективность манипуляции.

Преимуществами чресфистульной некросеквестрэктомии являются ее малая травматичность, отсутствие необходимости интрубационного наркоза и невысокий риск развития аррозивного кровотечения, так как при этом извлекаются только нефиксированные секвестры. При этом отмечаются высокая трудозатратность данной методики и значительное увеличение сроков пребывания больного в стационаре. Сочетание 2 методов — чресфистульной некросеквестрэктомии под контролем УЗИ и видеоскопической санации очагов некроза и деструкции — позволяет минимизировать эти недостатки (рис. 7).

Анализ результатов лечения данной группы больных позволил сделать следующие выводы:

1) наиболее благоприятно послеоперационный период протекал у больных с единичными ЖС и с флюктуирующим (гнойным) содержимым. У таких пациентов постоянное промывание деструктивных очагов наряду с консервативной терапией приводило к достаточно быстрому очищению и уменьшению полостей в размерах;

2) у пациентов с инфицированным некрозом без жидкостного компонента и с секвестрами в ЖС послеоперационный период протекал тяжелее в плане как общего состояния, так и местных изменений в забрюшинном пространстве. Преобладание секвестров в очаге деструкции было причиной медленного очищения полости от секвестров и, как следствие, сохранения интоксикации на протяжении длительного времени.

На основе полученных результатов был выведен следующий алгоритм ведения больных с гнойно-некротическими осложнениями деструктивного панкреатита (рис. 8).

Таким образом, у больных с гнойно-некротическими осложнениями деструктивного панкреатита первым этапом всегда возможно выполнение миниинвазивных вмешательств под контролем УЗИ и РТВ. Однако при сохраняющемся интоксикационном синдроме в течение 20 сут послеоперационного периода необходимо решение вопроса об адекватной санации гнойных очагов. Предпочтителен эндовидеохирургический доступ с целью сохранения минимально травматичного подхода в лечении больных данной группы. При этом хирургическое вмешательство будет проходить в более благоприятных условиях, поскольку к этому времени произойдет отграничение зоны некроза от здоровых тканей.