Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Хаджибаев А.М.

Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи, Ташкент, Узбекистан

Хаджибаев Ф.А.

Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи, Ташкент, Узбекистан

Тилемисов С.О.

Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи, Ташкент, Узбекистан

Комплексная видеоэндоскопическая, лучевая диагностика и малоинвазивное лечение синдрома механической желтухи

Авторы:

Хаджибаев А.М., Хаджибаев Ф.А., Тилемисов С.О.

Подробнее об авторах

Журнал: Эндоскопическая хирургия. 2015;21(1): 7‑12

Просмотров: 461

Загрузок: 12

Как цитировать:

Хаджибаев А.М., Хаджибаев Ф.А., Тилемисов С.О. Комплексная видеоэндоскопическая, лучевая диагностика и малоинвазивное лечение синдрома механической желтухи. Эндоскопическая хирургия. 2015;21(1):7‑12.
Khadjibaev AM, Khadjibaev FA, Tilemisov SO. Complex videoendoscopic, radiological diagnosis and miniinvasive treatment of obstructive jaundice. Endoscopic Surgery. 2015;21(1):7‑12. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/endoskop20152117-12

?>

Актуальность проблемы лечения механической желтухи (МЖ) обусловлена рядом факторов. Во всем мире отмечается прогрессивный рост числа пациентов с доброкачественной и злокачественной патологией органов гепатопанкреатодуоденальной зоны, что неизбежно приводит к увеличению заболеваемости МЖ [1, 2]. Преобладание пациентов пожилого и старческого возраста с выраженной сопутствующей патологией, на фоне которой МЖ быстро приводит к явлениям декомпенсации, повышает риск оперативного лечения и прямо влияет на его результаты. Относительно высокая летальность [1, 3] связана, несмотря на определенные достижения в лечении МЖ, в том числе с неправильным определением лечебной тактики, выбором объема вмешательства и т. д. [3, 4].

Также дискутабельным остается вопрос выбора пути дренирования желчных путей: эндоскопический ретроградный, чрескожный чреспеченочный, комбинированный или лапароскопический [5—10].

Актуальной и до конца не решенной проблемой современной хирургии является холедохолитиаз [11, 12]. F. Chikamori и соавт. [11] провели сравнительный анализ лечения в двух группах пациентов пожилого возраста с холецистохоледохолитиазом (одно- и двухэтапная тактика). Авторы сделали заключение, что холецистохоледохолитиаз может успешно лечиться одноэтапно.

Существенным недостатком эндоскопических вмешательств на желчном протоке является частая необходимость папиллотомии, в том числе и при отсутствии стеноза папиллы [13—15]. Нередко возникающий после этого дуоденобилиарный рефлюкс ухудшает качество жизни и является причиной рецидивного холедохолитиаза. М. Classen, Р. Born (2004) считают, что на сегодняшний день алгоритм лечения холедохолитиаза с использованием ЭПСТ не завершен и требует дальнейших исследований.

В качестве альтернативы ЭПСТ возможно применение баллонной дилатации БСДПК. В настоящее время имеется две точки зрения: в США баллонная дилатация БСДПК применяется редко из-за более высокого риска панкреатита, отмеченного в одном исследовании, а в Европе и Азии все более широко практикуется [16]. Однако ряд авторов [17—19] рекомендуют сдержанно относиться к эндобилиарной баллонной дилатации в связи с малым опытом вмешательств, отсутствием метаанализа отдаленных результатов и относительно высоким риском послеоперационной гиперамилаземии. В настоящее время отсутствует единое мнение по показаниям и методике выполнения дилатации (диаметр используемого баллона, вид дилатации (пневматическая или гидравлическая), давление в баллоне, оптимальная экспозиция, кратность процедуры и ее завершение и т. д.) [20].

Проблема лечения (стентирование, хирургическое) злокачественных заболеваний билиарного тракта актуальна, что диктует необходимость дальнейших исследований и создания национальных программ в решении данного вопроса [21]. В настоящее время лишь небольшое количество пациентов с опухолями панкреатодуоденальной зоны могут быть оперированы радикально, большинству же возможно выполнить лишь паллиативное лечение [20—22], при этом в большинстве случаев используются обходные анастомозы или стентирование, в том числе в сочетании с химио-, радио-, фотодинамической терапией, химиоэмболизацией [23—29].

Нерешенных проблем билиарного стентирования в настоящее время предостаточно [30, 31], а именно: материал стента, оптимальные размеры, профилактика ранней закупорки, миграции и осложнений, сроки стояния и замены, оптимальный путь введения, целесообразность использования при ЖКБ и ее осложнениях и т. д.

Распространенность МЖ доброкачественного и злокачественного генеза, возрастающее число оперативных вмешательств на желчных путях, стабильно высокий процент неудовлетворительных результатов, сложность выбора оптимального варианта операции, отсутствие единого мнения в плане выбора, эффективности и результатов эндобилиарных вмешательств, нерешенные проблемы выбора оптимального пути дренирования желчных путей, имеющиеся противоположные точки зрения по использованию того или иного эндобилиарного вмешательства делают проблему коррекции МЖ далекой от своего разрешения и актуальной, что и явилось основанием для проведения нашего исследования, направленного на улучшение результатов лечения больных с указанной патологией.

Цель исследования — улучшение результатов диагностики и лечения больных с механической желтухой путем оптимизации алгоритма диагностики, применения малоинвазивных технологий и этапного способа хирургического лечения.

Материал и методы

Нами изучены результаты лечения 2086 больных с МЖ доброкачественного и злокачественного генеза. Из них женщин — 1823 (65%), мужчин  — 983 (35%). Возраст больных составил от 18 до 93 лет. Средний возраст больных — 58,1±15,7 года. Диагностика характера патологии основывалась на клинико-лабораторных данных, ультрасонографии, компьютерной томографии, МРТ, холангиографии, ЭРПХГ и ЧЧХГ. МЖ доброкачественного генеза выявлена у 1805 (64,3%) больных, злокачественного генеза — у 1001 (35,7%) больных (табл. 1).

Таблица 1. Результаты обследований больных с механической желтухой

ЭРПХГ мы проводили всем больным в первые сутки их поступления. С помощью ЭРПХГ исчерпывающую информацию о причине МЖ доброкачественного генеза удалось получить у 1729 (95,8%) пациентов, в том числе у 1805 (64,3%) больных выявлен холедохолитиаз, у 470 (16,7%) — стеноз большого дуоденального сосочка (БДС) и терминального отдела холедоха (ТОХ) (рис. 1), у 163 (5,8%) — признаки стриктуры желчевыводящих протоков (ЖВП) (см. табл. 1). В 1772 (98,2%) случаях ЭРХПГ позволило выявить расширение внепеченочных, в 1276 (70,7%) случаях — расширение внутрипеченочных протоков, что явились показанием к выполнению одномоментной или поэтапной декомпрессии ЖВП.

Рис. 1 (а, б, в). ЭРХПГ: холедохолитиаз, расширение внепеченочных желчных протоков, стеноз большого дуоденального сосочка и терминального отдела холедоха.

Вместе с тем в наших наблюдениях была категория больных (n=76; 4,2%), которым выполнение ЭРПХГ не представлялся возможным по разным причинам:

1) клиника острого деструктивного панкреатита (n=48; 62,9%);

2) ранее выполненные резекции желудка по Бильрот-II или Ру, а также гепатикоэнтероанастомозы (n=9; 12,1%);

3) грубые воспалительные или посттравматические рубцовые изменения большого дуоденального сосочка и ТОХ (n=19; 25%)

В подобных ситуациях прибегали к ЧЧХГ или же диагноз устанавливали интраоперационно.

Значительные технические сложности для выполнения ЭРПХГ возникали при наличии парафатеральных дивертикулов, что имело место у 65 (2,3%) больных, подвергнутых ЭРПХГ.

В ходе выполнения антеградных и ретроградных холангиографий было выявлено, что причиной МЖ злокачественного генеза были в 429 (15,3%) случаях опухоли ТОХ, в 222 (7,9%) случаях опухоль БДС, в 143 (5,1%) случаях опухоль с/3 холедоха, и в 207 (7,3%) случаях опухоль располагалась в области ворот печени. Антеградная холангиография выполнена 90 (3,2%) больным. При антеградной холангиографии выявлено что причиной МЖ явились: опухоль головки поджелудочной железы и ТОХ — у 29 больных, опухоль холедоха I типа по Bismuth у 11 больных, опухоль ворот печени по Вismuth-2 у 9 больных, опухоль ворот печени по Bismuth-3 у 27 больных, опухоль ворот печени по Bismuth-4 у 14 больных.

В последние годы при поступлении больных в клинику с безболевой МЖ мы стали применять магнитно-резонансную холангиопанкреатографию (МРХПГ), которая нами была применена у 93 (3,3%) больных. МРХПГ позволяла определить особенности строения билиарного тракта, а также таковые после ранее выполненных желчеотводящих вмешательств. При этом осуществлялась четкая визуализация холедохолитиаза, стриктур желчных протоков, уровень блока, угол отхождения сегментарных и субсегментарных протоков. Высокая разрешающая способность МРХПГ, визуальная информация о структуре и размерах желчных протоков, их взаимоотношении с прилежащими органами позволяют считать МРХПГ достаточно перспективной для распознавания характера патологических процессов в желчевыводящих протоках (рис. 2).

Рис. 2. Виден дефект наполнения в просвете холедоха — холедохолитиаз.

Благодаря МРХПГ отпала необходимость применения у больных контрастных, инвазивных ретроградных вмешательств в диагностическом плане.

Указанные патологические процессы явились показанием для проведения малоинвазивных вмешательств с целью декомпрессии желчевыводящих протоков.

Всем больным с МЖ попытка декомпрессии желчевыводящей системы начиналась с эндоскопических ретроградных вмешательств, так как они являются менее инвазивными. Ретроградные эндоскопические вмешательства при доброкачественном генезе МЖ были следующими: РПХГ + ЭПСТ у 751 (26,7%) больного, РПХГ + ЭПСТ с литоэкстракцией у 1050 (37,4%) больных, РПХГ + назобилиарное дренирование у 44 (1,5%) больных, РПХГ + ЭПСТ+ стентирование холедоха у 50 (1,8%) больных. У 28 больных с подозрением на прорыв эхинококковой кисты в желчные пути была произведена ретроградная панкреатохолангиография (РПХГ). При этом в 20 (0,7%) случаях после ЭПСТ произведено удаление корзинкой Дормиа хитиновых оболочек и ликвидация механического блока с промыванием желчных протоков 0,06% раствором гипохлорита натрия. В 8 (0,3%) случаях попытки удаления хитиновых оболочек не увенчались успехом, эти пациенты были подвергнуты оперативным вмешательствам в срочном порядке.

При невозможности декомпрессии желчевыводящих протоков ретроградным путем применялось антеградное дренирование ЖВП. ЧЧХГ + ЧЧХС выполнена у 23 (0,8%) больных. В 3 случаях это больные с синдромом Мириззи, в 15 случаях — с послеоперационными стриктурами ЖВС, в 5 случаях — с раннее перенесенной резекцией желудка по Бильрот 2.

У больных с МЖ злокачественного генеза РПХГ с различными лечебными манипуляциями выполнены 911 (32,4%) больным. Вначале проводилась канюляция большого дуоденального сосочка с последующим контрастированием желчевыводящих протоков дерева с целью определения уровня блока. При выявлении блока в области средней трети холедоха и ТОХ выполнялось стентирование холедоха. Следует отметить, что в 5 наблюдениях стент был установлен и без предварительно выполненной ЭПСТ при опухоли Фатерова сосочка непосредственно через опухолевую ткань. Эндоскопическое стентирование холедоха было выполнено 520 (18,5%) больным, РПХГ + ЭПСТ — 187 (6,7%), РПХГ + назобилиарное дренировние — 6 (0,2%). У 198 (7%) больных РПХГ носила только диагностический характер, в связи с расположением опухоли в области ворот печени, а также невозможностью провести лечебные манипуляции по техническим причинам.

Больным, у которых во время МРХПГ или ЭРПХГ выявлялся высокий блок желчевыводящих протоков, или при наличии противопоказаний к ретроградному стентированию желчевыводящих протоков выполнена антеградная холангиография с последующей чрескожной чреспеченочной холангиостомией. ЧЧХГ с наружным дренированием холедоха выполнено у 19 (0,7%) больных, наружно-внутреннее дренирование холедоха — у 61 (2,2%) больного, чрескожное чреспеченочное эндопротезирование — у 6 (0,2%) больных. 4 (0,15%) больным из-за возникшего во время ЧЧХГ кровотечения было выполнено чрескожное чреспеченочное тампонирование пункционного канала.

После разрешения МЖ вторым этапом выполнялось лечение основного заболевания (табл. 2).

Таблица 2. Характер выполненных операций после разрешения механической желтухи доброкачественного (n=830; 30%) и злокачественного (n=116; 4,1%) генеза

У 88% больных с МЖ опухолевого генеза эндобилиарные вмешательства явились окончательным методом желчеотведения. У 116 больных после миниинвазивных вмешательств выполнены оперативные вмешательства, в том числе в 12 случаях  — панкреатодуоденальная резекция (ПДР), в 104 случаях  — обходные холецистоэнтеро- или гепатикоэнтероанастомозы.

На основании наших результатов мы выработали следующий алгоритм ведения больных с МЖ (рис. 3).

Рис. 3. Алгоритм ведения больных с механической желтухой.

1. Суммируя все вышеприведенные данные, можно заключить, что диагностика и лечение больных с синдромом МЖ доброкачественного и злокачественного генеза представляет достаточно сложную и актуальную задачу и требует строго индивидуализированного подхода к выбору тактики проводимого лечения.

2. Включение в комплексную схему диагностики современных методов лучевой визуализации в виде МРТ-холангиопанкреатографии значительно улучшает распознавание причины развития МЖ различного генеза и позволяет избежать применения инвазивных ретроградных исследований (ЭРХПГ и ЧЧХГ) в диагностическом плане.

3. Применение малоинвазивных эндобилиарных технологий у больных с синдромом МЖ различного генеза позволяет разделить лечение на два этапа. При этом на первом этапе с помо-щью эндобилиарных вмешательств осуществля-ется декомпрессия билиарного тракта с восстановлением наружного или внутреннего пассажа желчи.

4. Вторым этапом у этих больных осуществляется коррекция основной патологии лапароскопическим, минилапаротомным или традиционным доступом. Подобное этапное разделение проводимого лечения у больных с синдромом МЖ значительно улучшает результаты лечения, снижает послеоперационную летальность и количество послеоперационных осложнений.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail