Актуальность проблемы лечения механической желтухи (МЖ) обусловлена рядом факторов. Во всем мире отмечается прогрессивный рост числа пациентов с доброкачественной и злокачественной патологией органов гепатопанкреатодуоденальной зоны, что неизбежно приводит к увеличению заболеваемости МЖ [1, 2]. Преобладание пациентов пожилого и старческого возраста с выраженной сопутствующей патологией, на фоне которой МЖ быстро приводит к явлениям декомпенсации, повышает риск оперативного лечения и прямо влияет на его результаты. Относительно высокая летальность [1, 3] связана, несмотря на определенные достижения в лечении МЖ, в том числе с неправильным определением лечебной тактики, выбором объема вмешательства и т. д. [3, 4].

Также дискутабельным остается вопрос выбора пути дренирования желчных путей: эндоскопический ретроградный, чрескожный чреспеченочный, комбинированный или лапароскопический [5—10].

Актуальной и до конца не решенной проблемой современной хирургии является холедохолитиаз [11, 12]. F. Chikamori и соавт. [11] провели сравнительный анализ лечения в двух группах пациентов пожилого возраста с холецистохоледохолитиазом (одно- и двухэтапная тактика). Авторы сделали заключение, что холецистохоледохолитиаз может успешно лечиться одноэтапно.

Существенным недостатком эндоскопических вмешательств на желчном протоке является частая необходимость папиллотомии, в том числе и при отсутствии стеноза папиллы [13—15]. Нередко возникающий после этого дуоденобилиарный рефлюкс ухудшает качество жизни и является причиной рецидивного холедохолитиаза. М. Classen, Р. Born (2004) считают, что на сегодняшний день алгоритм лечения холедохолитиаза с использованием ЭПСТ не завершен и требует дальнейших исследований.

В качестве альтернативы ЭПСТ возможно применение баллонной дилатации БСДПК. В настоящее время имеется две точки зрения: в США баллонная дилатация БСДПК применяется редко из-за более высокого риска панкреатита, отмеченного в одном исследовании, а в Европе и Азии все более широко практикуется [16]. Однако ряд авторов [17—19] рекомендуют сдержанно относиться к эндобилиарной баллонной дилатации в связи с малым опытом вмешательств, отсутствием метаанализа отдаленных результатов и относительно высоким риском послеоперационной гиперамилаземии. В настоящее время отсутствует единое мнение по показаниям и методике выполнения дилатации (диаметр используемого баллона, вид дилатации (пневматическая или гидравлическая), давление в баллоне, оптимальная экспозиция, кратность процедуры и ее завершение и т. д.) [20].

Проблема лечения (стентирование, хирургическое) злокачественных заболеваний билиарного тракта актуальна, что диктует необходимость дальнейших исследований и создания национальных программ в решении данного вопроса [21]. В настоящее время лишь небольшое количество пациентов с опухолями панкреатодуоденальной зоны могут быть оперированы радикально, большинству же возможно выполнить лишь паллиативное лечение [20—22], при этом в большинстве случаев используются обходные анастомозы или стентирование, в том числе в сочетании с химио-, радио-, фотодинамической терапией, химиоэмболизацией [23—29].

Нерешенных проблем билиарного стентирования в настоящее время предостаточно [30, 31], а именно: материал стента, оптимальные размеры, профилактика ранней закупорки, миграции и осложнений, сроки стояния и замены, оптимальный путь введения, целесообразность использования при ЖКБ и ее осложнениях и т. д.

Распространенность МЖ доброкачественного и злокачественного генеза, возрастающее число оперативных вмешательств на желчных путях, стабильно высокий процент неудовлетворительных результатов, сложность выбора оптимального варианта операции, отсутствие единого мнения в плане выбора, эффективности и результатов эндобилиарных вмешательств, нерешенные проблемы выбора оптимального пути дренирования желчных путей, имеющиеся противоположные точки зрения по использованию того или иного эндобилиарного вмешательства делают проблему коррекции МЖ далекой от своего разрешения и актуальной, что и явилось основанием для проведения нашего исследования, направленного на улучшение результатов лечения больных с указанной патологией.

Цель исследования — улучшение результатов диагностики и лечения больных с механической желтухой путем оптимизации алгоритма диагностики, применения малоинвазивных технологий и этапного способа хирургического лечения.

Нами изучены результаты лечения 2086 больных с МЖ доброкачественного и злокачественного генеза. Из них женщин — 1823 (65%), мужчин  — 983 (35%). Возраст больных составил от 18 до 93 лет. Средний возраст больных — 58,1±15,7 года. Диагностика характера патологии основывалась на клинико-лабораторных данных, ультрасонографии, компьютерной томографии, МРТ, холангиографии, ЭРПХГ и ЧЧХГ. МЖ доброкачественного генеза выявлена у 1805 (64,3%) больных, злокачественного генеза — у 1001 (35,7%) больных (табл. 1).

ЭРПХГ мы проводили всем больным в первые сутки их поступления. С помощью ЭРПХГ исчерпывающую информацию о причине МЖ доброкачественного генеза удалось получить у 1729 (95,8%) пациентов, в том числе у 1805 (64,3%) больных выявлен холедохолитиаз, у 470 (16,7%) — стеноз большого дуоденального сосочка (БДС) и терминального отдела холедоха (ТОХ) (рис. 1), у 163 (5,8%) — признаки стриктуры желчевыводящих протоков (ЖВП) (см. табл. 1). В 1772 (98,2%) случаях ЭРХПГ позволило выявить расширение внепеченочных, в 1276 (70,7%) случаях — расширение внутрипеченочных протоков, что явились показанием к выполнению одномоментной или поэтапной декомпрессии ЖВП.

Вместе с тем в наших наблюдениях была категория больных (n=76; 4,2%), которым выполнение ЭРПХГ не представлялся возможным по разным причинам:

1) клиника острого деструктивного панкреатита (n=48; 62,9%);

2) ранее выполненные резекции желудка по Бильрот-II или Ру, а также гепатикоэнтероанастомозы (n=9; 12,1%);

3) грубые воспалительные или посттравматические рубцовые изменения большого дуоденального сосочка и ТОХ (n=19; 25%)

В подобных ситуациях прибегали к ЧЧХГ или же диагноз устанавливали интраоперационно.

Значительные технические сложности для выполнения ЭРПХГ возникали при наличии парафатеральных дивертикулов, что имело место у 65 (2,3%) больных, подвергнутых ЭРПХГ.

В ходе выполнения антеградных и ретроградных холангиографий было выявлено, что причиной МЖ злокачественного генеза были в 429 (15,3%) случаях опухоли ТОХ, в 222 (7,9%) случаях опухоль БДС, в 143 (5,1%) случаях опухоль с/3 холедоха, и в 207 (7,3%) случаях опухоль располагалась в области ворот печени. Антеградная холангиография выполнена 90 (3,2%) больным. При антеградной холангиографии выявлено что причиной МЖ явились: опухоль головки поджелудочной железы и ТОХ — у 29 больных, опухоль холедоха I типа по Bismuth у 11 больных, опухоль ворот печени по Вismuth-2 у 9 больных, опухоль ворот печени по Bismuth-3 у 27 больных, опухоль ворот печени по Bismuth-4 у 14 больных.

В последние годы при поступлении больных в клинику с безболевой МЖ мы стали применять магнитно-резонансную холангиопанкреатографию (МРХПГ), которая нами была применена у 93 (3,3%) больных. МРХПГ позволяла определить особенности строения билиарного тракта, а также таковые после ранее выполненных желчеотводящих вмешательств. При этом осуществлялась четкая визуализация холедохолитиаза, стриктур желчных протоков, уровень блока, угол отхождения сегментарных и субсегментарных протоков. Высокая разрешающая способность МРХПГ, визуальная информация о структуре и размерах желчных протоков, их взаимоотношении с прилежащими органами позволяют считать МРХПГ достаточно перспективной для распознавания характера патологических процессов в желчевыводящих протоках (рис. 2).

Благодаря МРХПГ отпала необходимость применения у больных контрастных, инвазивных ретроградных вмешательств в диагностическом плане.

Указанные патологические процессы явились показанием для проведения малоинвазивных вмешательств с целью декомпрессии желчевыводящих протоков.

Всем больным с МЖ попытка декомпрессии желчевыводящей системы начиналась с эндоскопических ретроградных вмешательств, так как они являются менее инвазивными. Ретроградные эндоскопические вмешательства при доброкачественном генезе МЖ были следующими: РПХГ + ЭПСТ у 751 (26,7%) больного, РПХГ + ЭПСТ с литоэкстракцией у 1050 (37,4%) больных, РПХГ + назобилиарное дренирование у 44 (1,5%) больных, РПХГ + ЭПСТ+ стентирование холедоха у 50 (1,8%) больных. У 28 больных с подозрением на прорыв эхинококковой кисты в желчные пути была произведена ретроградная панкреатохолангиография (РПХГ). При этом в 20 (0,7%) случаях после ЭПСТ произведено удаление корзинкой Дормиа хитиновых оболочек и ликвидация механического блока с промыванием желчных протоков 0,06% раствором гипохлорита натрия. В 8 (0,3%) случаях попытки удаления хитиновых оболочек не увенчались успехом, эти пациенты были подвергнуты оперативным вмешательствам в срочном порядке.

При невозможности декомпрессии желчевыводящих протоков ретроградным путем применялось антеградное дренирование ЖВП. ЧЧХГ + ЧЧХС выполнена у 23 (0,8%) больных. В 3 случаях это больные с синдромом Мириззи, в 15 случаях — с послеоперационными стриктурами ЖВС, в 5 случаях — с раннее перенесенной резекцией желудка по Бильрот 2.

У больных с МЖ злокачественного генеза РПХГ с различными лечебными манипуляциями выполнены 911 (32,4%) больным. Вначале проводилась канюляция большого дуоденального сосочка с последующим контрастированием желчевыводящих протоков дерева с целью определения уровня блока. При выявлении блока в области средней трети холедоха и ТОХ выполнялось стентирование холедоха. Следует отметить, что в 5 наблюдениях стент был установлен и без предварительно выполненной ЭПСТ при опухоли Фатерова сосочка непосредственно через опухолевую ткань. Эндоскопическое стентирование холедоха было выполнено 520 (18,5%) больным, РПХГ + ЭПСТ — 187 (6,7%), РПХГ + назобилиарное дренировние — 6 (0,2%). У 198 (7%) больных РПХГ носила только диагностический характер, в связи с расположением опухоли в области ворот печени, а также невозможностью провести лечебные манипуляции по техническим причинам.

Больным, у которых во время МРХПГ или ЭРПХГ выявлялся высокий блок желчевыводящих протоков, или при наличии противопоказаний к ретроградному стентированию желчевыводящих протоков выполнена антеградная холангиография с последующей чрескожной чреспеченочной холангиостомией. ЧЧХГ с наружным дренированием холедоха выполнено у 19 (0,7%) больных, наружно-внутреннее дренирование холедоха — у 61 (2,2%) больного, чрескожное чреспеченочное эндопротезирование — у 6 (0,2%) больных. 4 (0,15%) больным из-за возникшего во время ЧЧХГ кровотечения было выполнено чрескожное чреспеченочное тампонирование пункционного канала.

После разрешения МЖ вторым этапом выполнялось лечение основного заболевания (табл. 2).

У 88% больных с МЖ опухолевого генеза эндобилиарные вмешательства явились окончательным методом желчеотведения. У 116 больных после миниинвазивных вмешательств выполнены оперативные вмешательства, в том числе в 12 случаях  — панкреатодуоденальная резекция (ПДР), в 104 случаях  — обходные холецистоэнтеро- или гепатикоэнтероанастомозы.

На основании наших результатов мы выработали следующий алгоритм ведения больных с МЖ (рис. 3).

1. Суммируя все вышеприведенные данные, можно заключить, что диагностика и лечение больных с синдромом МЖ доброкачественного и злокачественного генеза представляет достаточно сложную и актуальную задачу и требует строго индивидуализированного подхода к выбору тактики проводимого лечения.

2. Включение в комплексную схему диагностики современных методов лучевой визуализации в виде МРТ-холангиопанкреатографии значительно улучшает распознавание причины развития МЖ различного генеза и позволяет избежать применения инвазивных ретроградных исследований (ЭРХПГ и ЧЧХГ) в диагностическом плане.

3. Применение малоинвазивных эндобилиарных технологий у больных с синдромом МЖ различного генеза позволяет разделить лечение на два этапа. При этом на первом этапе с помо-щью эндобилиарных вмешательств осуществля-ется декомпрессия билиарного тракта с восстановлением наружного или внутреннего пассажа желчи.

4. Вторым этапом у этих больных осуществляется коррекция основной патологии лапароскопическим, минилапаротомным или традиционным доступом. Подобное этапное разделение проводимого лечения у больных с синдромом МЖ значительно улучшает результаты лечения, снижает послеоперационную летальность и количество послеоперационных осложнений.