Почечно-клеточный рак (ПКР) — наиболее распространенное солидное образование почек, на которое приходится около 90% всех злокачественных опухолей почек. ПКР составляет 2—3% от всех эпителиальных опухолей [1]. В Европе вплоть до начала 90-х годов XX века наблюдался рост смертности от ПКР [2]. Стандартом радикального лечения больных ПКР считается операция. Радикальное удаление первичной опухоли с помощью открытого [3, 4] или лапароскопического хирургического вмешательства [5—10] дает обоснованные шансы на излечение больного.

Впервые лапароскопическая нефрэктомия произведена R. Clayman и соавт. в 1990 г. [11], а в 1991 г. M. Coptcoat и соавт. выполнили радикальную нефрэктомию (НЭ) по поводу ПКР [12]. С момента внедрения лапароскопическая нефрэктомия стала общепринятым методом лечения ПКР во всем мире. Кроме лечения опухолей почки лапароскопическая НЭ применяется при таких патологиях, как терминальная стадия нефросклероза, гидронефроза, забор донорской почки для трансплантации и т. д.

В России лапароскопическая НЭ (ЛНЭ) впервые произведена в 1994 г. В.А. Романовым [13] в Клинической больнице № 119 ФМБА России. Однако особенно бурное развитие эндовидеохирургические операции получили после 2000 г. с появлением нового высокотехнологичного оборудования. Использование современных эндовидеосистем, инструментов для эндоскопического бескровного рассечения и коагуляции тканей, сшивающих аппаратов способствовало более успешному освоению мануальных навыков хирургами. Все это повлекло сокращение времени вмешательства, количества осложнений и росту популярности методики.

В исследование вошли 260 пациентов (146 мужчин, 114 женщин), прооперированных по поводу различной патологии верхних мочевых путей, которым произведена эндовидеохирургическая НЭ с 2005 по 2013 г. Возраст пациентов колебался от 19 до 87 лет, средний — 57,1 года. Всех пациентов можно условно разделить на две группы. К 1-й можно отнести пациентов, прооперированных по поводу опухоли почки, ко 2-й — прооперированных по поводу другой патологии почек (нефросклероз, терминальный гидронефроз, поликистоз и т. д.). В 1-ю категорию вошли 181 человек, во 2-ю — 79.

Всем пациентам из обеих групп проведено стандартное урологическое обследование, включающее лабораторные исследования, внутривенную урографию, УЗИ. Большинству пациентов также выполняли спиральную компьютерную томографию (СКТ). Пациентам 1-й группы СКТ выполняли с внутривенным контрастированием. Проведение СКТ с болюсным контрастированием, в «сосудистом режиме» позволяет выполнить непрямую ангиографию и отказаться от выполнения традиционного ангиографического исследования. Во 2-й группе при наличии установленного диагноза СКТ почек не проводили по экономическим соображениям, однако, по нашему мнению, данное исследование должно использоваться стандартно практически во всех случаях.

При операциях помимо стандартного набора инструментов для лапароскопии использовали биполярные коагуляторы LigaSure и EnSeal, а также ультразвуковой гармонический скальпель. Для клипирования почечных сосудов применяли стандартный клипаппликатор с титановыми клипсами, клипаппликатор Hem-o-Lock, различные виды сшивающих аппаратов.

При выполнении ЛНЭ мы руководствовались теми же принципами, что и в открытой хирургии.

Пациента укладывали на операционный стол на противоположный оперативному вмешательству бок. Пневмоперитонеум создавали при помощи иглы Вереша. В ряде случаев (например, у пациентов, перенесших вмешательства на брюшной полости или страдающих ожирением) использовали открытую методику доступа через разрез 2—3 см. Данная методика считается более безопасной и позволяет избежать осложнений, связанных с пункцией иглой Вереша. Видеокамеру устанавливали в точке латеральнее и выше пупка (параректально). В ряде случаев у худых пациентов видеокамеру устанавливали в параумбиликальной области. Инструментальные троакары устанавливали следующим образом: первый — в эпигастрии на 3—5 см ниже мечевидного отростка, второй — по передней подмышечной области на уровне гребня подвздошной кости. Предпочитали использовать троакары 10 мм для удобства манипуляций и возможности применения биполярных коагуляторов 10 мм, а также клипаппликатор с любой стороны. При операциях на правой почке также устанавливали дополнительный троакар 5 мм для ретракции печени. Последний порт можно устанавливать в подреберье по передней подмышечной линии или в эпигастрии на 2—3 см выше троакара 10 мм.

После ревизии брюшной полости производили мобилизацию толстой кишки, для чего рассекали брюшину вдоль латерального канала по линии Тольда. Важным моментом является правильное попадание в «слой», т. е. необходимо войти в межфасциальное пространство между фасцией Герота и мезоколон. Если межфасциальное пространство найдено правильно, то мобилизация кишки проходит практически бескровно.

При операции на правой почке после мобилизации восходящего отдела толстой кишки проводили мобилизацию двенадцатиперстной кишки по Кохеру, после чего обнажали нижнюю полую вену. Затем вскрывали фасцию, покрывающую нижнюю полую вену. Для этого, по нашему мнению, лучше использовать ультразвуковой диссектор, позволяющий работать на сосудах прецизионно. Особенно важно тщательно коагулировать мелкие коллатеральные вены, идущие к почечной и нижней полой вене. Выделение нижней полой вены проводится от уровня бифуркации до уровня на 3—4 см выше почечной вены. Гонадную вену при выделении целесообразно коагулировать и пересечь при помощи биполярного коагулятора.

После выделения полой вены необходимо тщательно выделить почечную вену. На этом этапе повреждение окружающих сосудов малого калибра может привести к кровотечению, что затруднит визуализацию магистральных почечных сосудов и может поставить под сомнение продолжение вмешательства лапароскопически.

Смещение почечной вены позволяет визуализировать и выделить почечную артерию, расположенную дорсальнее вены. Для этого можно использовать тупой изогнутый ретрактор. Почечную артерию тупым и острым путем освобождали из окружающей клетчатки. Тщательно коагулировали мелкие сосуды. Для этой цели мы также используем ультразвуковой диссектор. Учитывая большое количество вариантов развития почечных сосудов (добавочные артерии, раннее деление, рассыпной тип кровообращения), целесообразно осуществить выделение почечной артерии на протяжении и ближе к аорте. При Н.Э. справа в ряде случаев возможно выделение и клипирование артерии в аортокавальном промежутке.

Для артериального гемостаза мы используем либо титановые клипсы, либо пластиковые Hem-o-Lock. Имеются публикации, описывающие возможность коагуляции и пересечения артерии менее 7 мм только при помощи биполярного коагулятора LigaSure [14], однако, по нашему мнению, клипирование артерии не ведет к значимым финансовым и временным затратам, но создает дополнительную надежность гемостаза.

Венозный гемостаз осуществляем клипированием почечной вены с помощью Hem-o-Lock. До использования данного метода применяли титановые клипсы после предварительной эндоскопического лигированиия венозного ствола. Перевязка почечной вены, с одной стороны, позволяла осуществить гемостаз, с другой — уменьшение диаметра сосуда давало возможность использовать стандартные титановые клипсы. Применение сшивающих аппаратов является надежным высокоэффективным методом остановки почечного кровотока. Однако указанная технология весьма дорогостоящая. В ряде случаев использование сшивающих аппаратов является оправданной мерой, позволяющей осуществить пересечение сосудистой почечной ножки без прецизионного выделения сосудов. Это особенно важно у пациентов 2-й группы, когда выраженные рубцово-инфильтративные изменения паранефральной клетчатки, явления рубцового педункулита могут затруднить выделение почечных сосудов.

После осуществления гемостаза и пересечения почечных сосудов почку в околопочечной клетчатке отделяли от сосудистой магистрали (аорты — слева либо нижней полой вены при правосторонней НЭ). Манипулирование в межфасциальных промежутках позволяет произвести практически тупую диссекцию тканей. При необходимости возможно выполнение одномоментной лимфодиссекции парааортальной либо пара (ретро)кавальной. На уровне подвздошных сосудов пересекали мочеточник. Затем почку выделяли по задней поверхности. На данном этапе мы используем биполярный коагулятор для пересечения мелких сосудов, что позволяет значительно сократить время на мобилизацию почки. После полного выделения почки по задней поверхности переходили на переднюю поверхность верхнего сегмента. С помощью биполярной коагуляции рассекали брюшину с подлежащей клетчаткой вдоль нижнего края печени (справа). Верхний сегмент почки отделяли от надпочечника, завершая выделение почки.

У пациентов 2-й группы показания к удалению почки в пределах околопочечной фасции, как правило, отсутствуют, однако ввиду наличия рубцовых изменений в паранефрии межфасциальная диссекция позволяет упростить операцию и сократить время. В каждом случае решение принимается индивидуально.

При необходимости выполняли нефрадреналэктомию; последняя практически не усложняет проведение вмешательства особенно с использованием ультразвукового диссектора либо биполярного коагулятора типа LigaSure. Для этого необходимо выделить нижнюю полую вену (либо аорту — слева) проксимальнее. Затем, острым путем осуществляя тракцию в латеральном направлении, производили мобилизацию надпочечника по передней и задней поверхности. Как правило, селективного клипирования сосудов надпочечника не требуется.

После этого отсеченную почку и надпочечник погружали в контейнер, используя различные их модификации, например контейнеры фирмы «Covidien» (Tyco). Удаляли почку либо через продленный троакарный разрез в подвздошной области, либо через разрез над лоном 6—7 см. Полагаем, что разрез над лоном более косметичный, но требует несколько больше времени.

После промывания в «ложе» почки устанавливали дренажную трубку через троакар 10 мм, установленный по передней подмышечной линии. Как правило, в дополнительном гемостазе нет необходимости. Разрез кожи послойно ушивали.

При операциях на левой почке расположение троакаров было аналогичным таковому на правой стороне, за исключением троакара для ретракции печени. При мобилизации нисходящего отдела толстой кишки использовали те же принципы, что и справа, разделение проводили по межфасциальным промежуткам. Важным моментом считаем полноценную мобилизацию левого изгиба толстой кишки, что позволяет уверенно манипулировать в зоне почечных сосудов. Однако следует соблюдать осторожность, учитывая близость селезенки и хвоста поджелудочной железы. После мобилизации толстой кишки разделение слоев проводили до обнаружения левой почечной вены. Как правило, она располагается кпереди от аорты. Существующий вариант ретроаортального расположения почечной вены может затруднять ход операции, дезориентируя хирурга. Для пересечения гонадной вены, как правило, использовали только биполярный коагулятор, однако для надежности гемостаза возможно ее клипировать. Аналогичным способом поступали с надпочечниковой веной.

После достаточной мобилизации вены выделяли переднюю поверхность аорты до места отхождения почечной артерии. Артерию и вену клипировали и пересекали, так же, как на правой стороне. Дальнейшее выделение почки производили по аналогии с таковым на правой стороне. С целью определения стадии заболевания проводили лимфодиссекцию в области «ворот» почки, а при необходимости — парааортальную лимфодиссекцию от уровня общей подвздошной артерии до диафрагмы.

Из 181 прооперированного больного 1-й группы конверсия в лапаротомию выполнена у 16 (8,8%), во 2-й группе — из 79 у 8 (10,1%). Всего в 2 группах конверсия выполнена у 24 (9,2%) больных. При анализе результатов мы отметили, что с накоплением опыта операций количество конверсий в лапаротомию ежегодно оставалось примерно одинаковым, несмотря на увеличение опыта. По нашему мнению, это обусловлено тем, что с накоплением опыта количество «сложных» ЛНЭ значительно возросло. В последние несколько лет большинство операций, несмотря на размер опухоли, наличие спаечного процесса, повторные операции и т. д. начинали лапароскопически и при необходимости перехода к лапаротомии конверсию осуществляли в плановом порядке. Поэтому сам факт завершения операции лапаротомией мы не относили к осложнениям. Зачастую к моменту конверсии лапароскопически удавалось выполнить основные этапы операции, что позволяло завершить операцию разрезом до 10—12 см. Таким образом, мы считаем, что в отсутствие абсолютных противопоказаний операцию надо начинать с лапароскопии и только интраоперационно оценивать необходимость лапаротомии. При наличии в анамнезе операций и спаечного процесса в брюшной полости инициальный доступ в брюшную полость более безопасно создавать по открытой методике, это позволит избежать осложнений, связанных с пункцией иглой Вереша.

T. Siqueira и соавт. [15] разделили осложнения на 3 категории: связанные с доступом, интраоперационные и послеоперационные. Однако нам кажется более правильным две последних категории разделить на общесоматические и хирургические осложнения, в то время как последние разделить на интра- и послеоперационные осложнения (табл. 1).

В наших наблюдениях встречено 13 (5%) тяжелых осложнений. Осложнений, связанных с операционным доступом, не отмечено. Среди интраоперационных осложнений наиболее частое — кровотечение из почечной ножки. В 2 группах данное осложнение произошло у 4 (1,54%) человек. При наличии большого опыта хирурга, хорошего владения лапароскопической техникой, а также современного оборудования в ряде случаев с данными осложнениями можно справиться лапароскопически. К лапаротомии, как правило, прибегают при повреждении магистральных сосудов или при выраженном спаечном процессе, не позволяющем адекватно мобилизовать структуры почечной ножки.

Повреждение кишки в исследуемых группах встречено 2 (0,77%) раза. В обоих случаях у пациентов отмечались множественные спайки в брюшной полости. Самым важным считаем своевременное обнаружение данного осложнения, так как его, как правило, при владении хирургом техникой операционного шва можно устранить лапароскопически. В одном из наших случаев данное осложнение не было диагностировано вовремя. На 2-е сутки отмечено появление перитонеальной симптоматики. Пациенту проведены лапаротомия, санация брюшной полости, ушивание тонкой кишки, однако по неясной причине на 3-и сутки на фоне положительной хирургической динамики наступила смерть (предположительно от острого коронарного синдрома). Всего в наших наблюдениях отмечено 2 (0,77%) летальных исхода — у пациентов с тяжелым соматическим статусом.

Длительность операций составила в среднем 180±63,90 мин (от 75 до 310 мин). По данным литературы, средняя длительность операции составляет 140—160 мин [16, 17]. Распределение средней длительности операции по годам представлено в табл. 2.

Однако, как описано многими авторами, продолжительность операции сокращается по мере накопления опыта. Аналогично и в нашей работе за 3—4 года средняя длительность соответствовала той, что приведена в источниках литературы, и стала сопоставима с длительностью открытых вмешательств. Последние годы средняя продолжительность операции уменьшилась. По нашему мнению, на длительность операции также влияют инструментальное оснащение клиники и состав операционной бригады.

При гладком стандартном течении НЭ кровопотеря, как правило, минимальная и составляет не более 50 мл. В случае возникновения интраоперационных осложнений кровопотеря может достигать значительных объемов. Однако следу-ет заметить, что это, как правило, обусловлено сложностью заболевания (размер опухоли, спаечный процесс и т. д.) и при клинически значимых (более 500 мл) кровопотерях основной объем приходится после конверсии на «открытый» этап операции. В наших наблюдениях при операциях без конверсий максимальная кровопотеря составила 1500 мл.

Преимущество лапароскопических операций описывается практически во всех публикациях. Радикальная ЛНЭ является стандартным методом лечения пациентов с опухолями почек стадии Т2 и меньшими, которые не могут быть излечены с помощью органосохраняющей операции [18—22].

По данным A. Portis и соавт. [23], потребность в послеоперационном обезболивании уменьшается на 67%, количество осложнений — на 10%, время реабилитации — на 73%, длительность пребывания в стационаре — на 29%. В наших наблюдениях мы также отмечали все указанные положительные моменты. Ни одному пациенту не потребовались наркотические анальгетики, через 1 сут больные начинали самостоятельно ходить по отделению, посещать процедурный кабинет и т. д. Средний послеоперационный период составил 8,2 сут. Хотя, по мнению ряда авторов [8, 16, 24], в том числе и нашему, продолжительность пребывания в стационаре во многом зависит не от состояния больного, а от лечебных подходов, правил клиники и социальных факторов.

Что касается онкологической адекватности лапароскопических операций, то, по данным различных авторов [7—10, 20, 24—30], при соблюдении принципов онкологической хирургии выполнение ЛНЭ обеспечивает отдаленные результаты, не уступающие таковым при открытых операциях.

Проанализировав полученные результаты, можно сделать вывод, что ЛНЭ по онкологическим принципам является альтернативой открытой операции, в то время как по количеству осложнений, периоду восстановления, косметичности, а также экономичности значительно превосходит последнюю. Одновременно с этим соблюдение технологии проведения лапароскопических операций, а также современное оснащение клиники позволяяют значительно увеличить не только безопасность проведения ЛНЭ, но и уровень сложности оперативного пособия. Кроме того, мы считаем, что в большинстве случаев операцию целесообразно начинать с лапароскопии и только интраоперационно оценивать необходимость конверсии в лапаротомию.