Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Крылов В.В.

ФГБУ МРНЦ Минздрава России, Обнинск

Годков И.М.

НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Москва

Применение видеоэндоскопии в микрохирургии аневризм головного мозга

Авторы:

Крылов В.В., Годков И.М.

Подробнее об авторах

Журнал: Эндоскопическая хирургия. 2014;20(5): 31‑36

Просмотров: 386

Загрузок: 6

Как цитировать:

Крылов В.В., Годков И.М. Применение видеоэндоскопии в микрохирургии аневризм головного мозга. Эндоскопическая хирургия. 2014;20(5):31‑36.
Krylov VV, Godkov IM. Application of videoendoscopy in microsurgery of brain aneurysms. Endoscopic Surgery. 2014;20(5):31‑36. (In Russ.).

?>

Одной из проблем в хирургии артериальных аневризм (АА) головного мозга является неполное их выключение из кровотока, случайное клипирование вместе с шейкой аневризмы перфорирующих ветвей или стенозирование несущей аневризму артерии клипсой [1, 2]. При выявлении осложнений клипирования аневризмы (ОКА) во время операции необходимо перекладывание клипсы на шейке АА во избежание повторного разрыва АА и ишемических осложнений. Проблема ОКА решается с помощью методов, расширяющих возможности интраоперационной визуализации сосудов артериального круга большого мозга и аневризмы, в частности, метода видеоэндоскопической ассистенции (ВЭСА). В хирургии АА головного мозга ВЭСА чаще используют при локализации АА, недоступных для прямой визуализации через операционный микроскоп, при расположении АА на задней стенке внутренней сонной артерии (ВСА) или в области бифуркации базилярной артерии (БА) [2—6].

Цель данной работы — обобщение собственного опыта проведения операций клипирования АА с использованием ВЭСА.

Материал и методы

В период с 01.01.06 по 31.12.13 г. в НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского хирургическое лечение по поводу АА проведено 1255 больным в возрасте от 15 до 73 лет (средний — 46,7±11,6 года); 25 (44%) мужчин и 32 (66%) женщины, из них у 57 (4,5%) во время операции использовали ВЭСА. Во всех наблюдениях заболевание манифестировало внутричерепным кровоизлиянием в результате разрыва АА. У 42 (74%) больных было субарахноидальное кровоизлияние (САК), у 15 (26%) САК сочеталось с паренхиматозным и/или вентрикулярным кровоизлиянием.

Тяжесть состояния больных соответствовала Iа—III степени по шкале Hunt—Kosnik. Хирургические вмешательства выполнены на 10—56-е сутки от момента САК. Предоперационное обследование больных включало клинико-неврологический осмотр, компьютерную томографию (КТ) головного мозга, церебральную ангиографию (ЦАГ), электроэнцефалографию и транскраниальную допплерографию. По результатам обследования у 51 больного выявлены одиночные АА, у 6 — множественные (у 4 больных — по 2, у 2 больных — по 3 АА). Одиночные А.А. располагались в бассейне ВСА у 38 больных, средней мозговой артерии (СМА) — у 3, передней мозговой — передней соединительной артерий (ПМА-ПСА) — у 6, базилярной артерии (БА) — у 4. У 6 больных имелись множественные АА следующих локализаций: АА обеих СМА — у 1, АА обеих ВСА — у 2, АА одной ВСА — у 3, АА ВСА и бифуркации БА — у 1. У каждого больного хотя бы одна из АА была недоступна прямому осмотру через микроскоп.

Больным выполняли открытые операции из птерионального доступа с использованием на основном этапе операции микроскопа и эндоскопической ассистенции. Все операции проведены одним нейрохирургом. ВЭСА применяли для дополнительной визуализации у больных с аневризмами, частично или полностью недоступными прямому осмотру через микроскоп. При помощи ригидных эндоскопов осуществляли осмотр несущей аневризму артерии, ее ветвей и аневризмы во время арахноидальной диссекции, при подготовке к клипированию аневризмы и после ее выключения из кровотока для контроля точности наложения клипсы, исключения компрессии несущей аневризму и перфорирующих артерий клипсой.

Для проведения ВЭСА использовали видеоэндоскопическую систему Storz, ригидные эндоскопы Storz (длина тубуса 15 см, диаметр 4 мм) и Aesculap (длина тубуса 18 см, диаметр 2,7 мм) 00, 300 и 700. У 7 больных диссекция аневризмы частично проведена под эндоскопическим контролем и для фиксации эндоскопа в заданном положении использован металлический кронштейн.

Эндоскопы вводили через основное трепанационное окно и проводили через оптикокаротидный и ретрокаротидный промежутки — при аневризмах ВСА и БА, через интероптический промежуток — при аневризме контралатеральной ВСА, через фронтобазальный промежуток — при аневризмах ПСА и через контралатеральный транссильвиевый промежуток — при аневризме контралатеральной средней мозговой артерии (кСМА).

Для оценки эффективности ВЭСА анализировали качество визуализации АА, перфорирующих артерий, а также правильность клипирования А.А. После операции анализировали появление и динамику неврологических расстройств, выполняли контрольные КТ головного мозга. Результаты лечения оценивали при выписке в среднем на 15±5,6-е сутки после операции по шкале исходов Глазго.

Результаты

С использованием ВЭСА выполнено клипирование аневризм ВСА у 40 больных, БА — у 3, ПСА — у 6 и кСМА — у 1. Клипирование не произведено у 5 больных: у 3 больных АА ВСА были фузиформными, у 2 больных с АА БА из-за большого размера АА клипирование было невозможно. У этих больных АА окутаны свободным мышечным лоскутом. Осложнений, связанных с применением ВЭСА, не было.

Результаты на момент выписки больных из стационара были следующими: отличными, без неврологических нарушений — у 21 (37%), с умеренно выраженными неврологическими расстройствами — у 16 (28%), с грубыми неврологическими нарушениями — у 7 (12%), с выходом в вегетативное состояние — у 2 (4%), умерли 11 (19%) пациентов.

ВЭСА оказалась эффективной в той или иной степени в большинстве наблюдений — метод позволял получить дополнительную информацию об аневризме и проходящих рядом сосудах благодаря панорамному осмотру участков, скрытых от прямого осмотра. При использовании ВЭСА полную информацию об аневризме или области предполагаемой аневризмы удалось получить у 35 (62%) из 57 больных: у 30 (70%) из 43 больных с аневризмами ВСА, у 2 (33%) из 6 — с АА ПМА-ПСА, у 2 (50%) из 4 — с одиночными АА СМА и у 1 больного с аневризмой кСМА, и у 4 (80%) из 5 больных с аневризмами БА. В остальных случаях аневризмы были доступны лишь частичному осмотру через эндоскоп. Оценить расположение проходящих рядом и прилежащих к аневризме артериальных ветвей для обеспечения безопасного клипирования аневризмы и контролировать их проходимость после клипирования удалось у 30 (53%) из 57 больных: у 22 (51%) из 43 — с АА ВСА, у 3 (50%) из 6 — с АА ПСА, у 2 (50%) из 4 — с АА СМА, у 1 с АА кСМА и у 2 (40%) из 5 — с АА БА.

Во время операций у 5 (9%) из 57 больных ВЭСА помогла уточнить хирургическую тактику. У 3 больных с фузиформными аневризмами нижней поверхности ВСА после эндоскопического осмотра и уточнения конфигурации аневризматического расширения произведено укрепление стенок аневризм мышечным лоскутом. У 4 больных с подозрением на «зеркальные» аневризмы коммуникантных сегментов внутренних сонных артерий после клипирования разорвавшейся аневризмы с помощью эндоскопов, проведенных через интероптический коридор, осмотрена контралатеральная ВСА и предполагаемая аневризма в области устья задней соединительной артерии исключена. У 1 больной после клипирования аневризмы ПСА с верхним направлением купола при эндоскопической ревизии обнаружена пришеечная часть аневризмы, не выключенная из кровотока. Клипса переложена ближе к стволу ПСА и при повторном осмотре через эндоскоп нам удалось убедиться, что аневризма выключена из кровотока полностью.

В большинстве наблюдений (у 32 из 38 больных) при АА офтальмического, коммуникантного и хориоидального сегментов ВСА ВЭСА на этапе арахноидальной диссекции и выделения аневризмы была эффективна для осмотра нижней поверхности ВСА, определения расположения устьев задней соединительной артерии (зСоА) и передней ворсинчатой артерии (ПВА), уточнения формы АА и возможности ее клипирования. После клипирования аневризмы ВЭСА позволяла исключить компрессию ветвей ВСА и удостовериться в полном перекрытии шейки аневризмы браншами клипсы (рис. 1, 2).

Рис. 1. Клипирование аневризмы левой внутренней сонной артерии (ВСА) из левостороннего птерионального доступа. а — вид через микроскоп после клипирования аневризмы хориоидального сегмента левой ВСА; б — вид через эндоскоп с тубусом 30° из ретрокаротидного промежутка. 1 — левый зрительный нерв, 2 — левая ВСА, 3 — клипса на шейке аневризмы, 4 — устье задней соединительной артерии, 5 — устье передней ворсинчатой артерии, 6 — наконечник аспиратора.

Рис. 2. Клипирование аневризмы офтальмического сегмента левой внутренней сонной артерии (ВСА). а — магнитно-резонансная ангиограмма, вид сзади: аневризма офтальмического сегмента левой ВСА (указано стрелкой); б — вид через микроскоп: аневризма ВСА клипирована фенестрированной клипсой (указано стрелкой); в — вид через эндоскоп: клипса перекрывает шейку АА у основания (указано стрелкой), ствол ВСА не деформирован.

У больной с АА бифуркации БА (рис. 3) ВЭСА позволила уточнить локализацию шейки АА и контралатеральных задней мозговой и верхней мозжечковой артерий, после чего стало возможным клипирование АА без риска нарушения кровотока по указанным сосудам (рис. 4).

Рис. 3. Левосторонняя вертебральная ангиограмма, боковая проекция с разворотом больной П., 50 лет: АА бифуркации БА. 1 — базилярная артерия, 2 — аневризма бифуркации базилярной артерии, 3 — спинка турецкого седла.

Рис. 4. Клипирование аневризмы бифуркации базилярной артерии больной П., 50 лет. а — правосторонняя птериональная краниотомия, доступ через ретрокаротидный промежуток (вид через микроскоп); б — вид через эндоскоп с тубусом 30° через ретрокаротидный промежуток. 1 — базилярная артерия, 2 — задняя мозговая артерия, 3 — шейка аневризмы (обозначена пунктиром), 4 — шпатель на базальной поверхности лобной доли мозга, 5 — шпатель на медиальной поверхности височной доли мозга, 6 — контралатеральная задняя мозговая артерия, 7 — контралатеральный глазодвигательный нерв.

Клипирование аневризмы СМА из контралатерального доступа выполнено у одного больного с множественными «зеркальными» аневризмами обеих СМА (рис. 5). После клипирования разорвавшейся аневризмы правой СМА выполнен контралатеральный транссильвиевый доступ к аневризме левой СМА. Выделенная аневризма была милиарного размера и имела широкую шейку, распространяющуюся на крупную височную ветвь СМА. При помощи ВЭСА удалось осмотреть аневризму под большим увеличением, исключить связь ее тела с перфорирующими ветвями и после клипирования убедиться в проходимости височной ветви СМА. В данном наблюдении контралатеральный подход к АА СМА позволил избежать трепанации черепа с противоположной стороны и, фактически, второй операции.

Рис. 5. Клипирование аневризмы контралатеральной средней мозговой артерии с использованием видеоэндоскопической ассистенции у больного П., 33 года, на 24-е сутки после субарахноидального кровоизлияния. а, б — право- и левосторонняя каротидные ангиограммы: аневризмы М1-сегментов правой и левой средних мозговых артерий (обозначены стрелками); в — вид структур контралатеральной сильвиевой щели через микроскоп; г, д — вид через эндоскоп с тубусом 0°: аневризма средней мозговой артерии в области устья темпорополярной ветви; е — вид через микроскоп: аневризма клипирована; ж — вид через эндоскоп с тубусом 30°. Клипса точно расположена на шейке аневризмы, темпорополярная ветвь средней мозговой артерии не компримирована. 1 — левый зрительный нерв, 2 — правый (контралатеральный) зрительный нерв, 3 — правая средняя мозговая артерия (контралатеральная), височная ветвь правой средней мозговой артерии, 5 — аневризма правой средней мозговой артерии, 6 — шпатель на базальной поверхности правой лобной доли мозга, 7 — правая лобная доля мозга, 8 — клипса на шейке аневризмы.

Обсуждение

Осложнения клипирования аневризмы возникают в 4,3—31% наблюдений [1, 2]. Для профилактики ОКА — компрессии церебральных сосудов и неполного выключения аневризмы из кровотока — применяют методы контактной допплерографии (КДГ), интраоперационной ЦАГ и ВЭСА [2, 3, 6]. Методы интраоперационной ангио- и допплерографии доказали свою эффективность. Однако каждый метод в отдельности имеет существенный недостаток — возможность получения ложноотрицательного результата. ВЭСА может нивелировать недостатки ЦАГ и КДГ, так как позволяет провести ревизию зоны интереса под большим увеличением, с адекватным освещением, под различными углами и с разных сторон [6, 7].

В работах, основанных на экспериментальных исследованиях, продемонстрировано, что ВЭСА улучшает условия для микрохирургии в узких и глубоких операционных ранах, особенно при использовании мини-доступов [8].

Нам удалось убедиться на практике, что ВЭСА является эффективным методом дополнительной визуализации аневризмы и окружающих ее структур. Метод ВЭСА оказался наиболее применимым при аневризмах, расположенных на задней поверхности ВСА — в устье зСоА и ПВА. Эндоскопический осмотр аневризмы ВСА и перфорирующих артерий имел определенные преимущества перед осмотром через микроскоп, так как давал возможность оценить особенности микроанатомии под большим увеличением и при большей интенсивности освещения. Наши данные согласуются с мнением других авторов [6—8]. ВЭСА была эффективна также при АА ВСА, при контралатеральных АА ВСА и СМА, а также при АА БА небольшого размера. E. Yeremeyeva и соавт. [10] также приходят к выводу о большом потенциале метода ВЭСА в контралатеральной хирургии.

M. Peris-Celda и соавт. [8] показали, что ВЭСА улучшает интраоперационную визуализацию во всех типичных местах локализации АА, кроме СМА (при АА СМА микроскопа достаточно), а наиболее предпочтительным является использование ВЭСА при АА бифуркации БА и супраклиноидного сегмента ВСА.

В 22 (39%) из 57 наблюдений ВЭСА оказалась малоэффективной ввиду узких арахноидальных цистерн и микрохирургических промежутков либо при большом размере А.А. Узкие микрохирургические промежутки и сложное расположение артерий, затрудняющее проведение эндоскопов, были наиболее частыми при АА ПМА-ПСА. При А.А. бифуркации БА наибольшие трудности проведения ВЭСА вызывал большой размер АА ввиду заполнения аневризмой большего объема межножковой цистерны и отсутствием возможности манипулировать в узком пространстве. Тонкий эндоскоп (2,7 мм), по мнению M. Peris-Celda и соавт. [8] и нашим наблюдениям, предпочтителен при узких субарахноидальных щелях, широкий же дает лучшее изображение с большим углом обзора.

В ряде наблюдений нами использован метод интраоперационной ангиографии, который в сочетании с ВЭСА позволял лучше оценить эффективность клипирования аневризмы при сохранности перфорирующих артерий. Y. Nishiyama и соавт. [7] для интраоперационного контроля качества клипирования также использовали методику, основанную на комбинации 2 методов — ВЭСА и ангиографии с индоцианином зеленым. Авторы полагают, что метод позволяет лучше оценить проходимость перфорирующих артерий и исключить их компрессию после клипирования АА.

Ни в одном наблюдении ВЭСА не сопровождалась травмой мозговой ткани или мелких сосудов и не удлиняла время оперативного вмешательства.

Выводы

Применение ВЭСА наиболее эффективно при аневризмах задней стенки ВСА и БА.

ВЭСА эффективна для визуализации аневризм, недоступных прямому осмотру через микроскоп, в 62%, для визуализации перфорирующих артерий и крупных ветвей несущей аневризму артерии — в 53%.

Факторами, ограничивающими применение ВЭСА, являются большой размер аневризмы и узкие арахноидальные цистерны.

*e-mail: i. godkov@yandex.ru

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail