В настоящее время отмечается постоянный рост интереса к малоинвазивным хирургическим вмешательствам при патологии надпочечников. Это прежде всего обусловлено непрерывно возрастающим числом пациентов, у которых выявляются те или иные новообразования адреналовых желез, требующие проведения хирургического вмешательства. В основе такой тенденции лежат усовершенствование методик топической и лабораторной диагностики, а также большее распространение современных визуализационных способов исследования (рентгеновская компьютерная томография и магнитно-резонансная томография), что вкупе позволило значительно повысить частоту выявления опухолей надпочечников в человеческой популяции.

По данным топической диагностики и аутопсий, объемные образования коркового вещества надпочечников диаметром более 1 см обнаруживаются у 1,5—7% людей в популяции. И, несмотря на то что не все они подлежат хирургическому лечению, данная цифра заслуживает отдельного внимания. Новообразования мозгового слоя надпочечников встречаются значительно реже — в 2—8 случаях на 1 000 000 населения. Однако среди пациентов, страдающих вторичной артериальной гипертонией (АГ), доля выявления феохромоцитомы достигает 0,6%. В соответствии с некоторыми исследованиями общая частота распространения объемных образований адреналовых желез достигает 8,7%. Следует также отметить, что в целом эндокринные АГ надпочечникового генеза по различным статистическим данным обусловливают почти 14% случаев всех симптоматических АГ [1—5].

Впервые эндовидеохирургическая адреналэктомия (АЭ) в варианте с применением лапароскопического доступа выполнена M. Gagner и соавт. [6] в 1992 г. В Российской Федерации первая лапароскопическая АЭ (ЛАЭ) проведена в 1996 г. С.И. Емельяновым и соавт. [7]. За последующие годы различные методики эндохирургических вмешательств при патологии адреналовых желез получили широкое распространение в эндокринной хирургии, постепенно вытесняя традиционные открытые операции [8—13]. В настоящее время общепринято, что эндовидеохирургическая АЭ является операцией выбора у пациентов с доброкачественными новообразованиями надпочечников малых и средних размеров (не превышающих в максимальном измерении 5—6 см) вне зависимости от их гормональной активности [14—18].

Результаты исследований четко продемонстрировали преимущества эндохирургического доступа над традиционным при выполнении А.Э. Они, в первую очередь, заключаются в снижении частоты возникновения осложнений, уменьшении травматичности вмешательства и, соответственно, уровня послеоперационного болевого синдрома, а также в сокращении длительности пребывания пациентов в стационаре после операции. В частности, Н.А. Майстренко и соавт. [19], проанализировав результаты 877 АЭ, из которых 272 операции выполнены посредством эндохирургических доступов, отметили при применении малоинвазивных подходов снижение частоты осложнений в 2,5 раза по сравнению с открытыми операциями. По данным M. Ramachandran и соавт. [20], частота развития осложнений в группе больных, оперированных традиционным способом, составила 39,1%, а в группе пациентов, у которых проведена ЛАЭ — 13,6% (различия статистически значимы). Отмечено также уменьшение длительности пребывания пациентов в стационаре с 10,16±0,83 до 3,95±0,32 дня. H. Bulus и соавт. [21] отмечают снижение частоты возникновения послеоперационных раневых осложнений с 6 до 2% при переходе с открытого доступа на лапароскопический. Кроме того, в исследовании продемонстрировано уменьшение средней длительности пребывания больных в стационаре после операции для лапароскопической операции с 7,1 до 5,1 дня, а также сокращение сроков начала энтерального питания после хирургического вмешательства с 2,42 до 1,05 дня. J. Lubikowski и соавт. [22], сравнив результаты 127 открытых и 173 ЛАЭ, отмечают уменьшение среднего уровня кровопотери при эндоскопическом доступе (110 мл против 254 мл; p<0,0001), сокращение сроков начала энтерального питания (22 ч против 44 ч; p<0,0001), пребывания в стационаре (4,6 сут против 6,8 сут; p<0,0001) и реабилитации (14 дней против 23 дней; p<0,0001). Потребность в обезболивании в течение первых 2 сут после операции также была статистически ниже в группе больных, оперированных посредством лапароскопической методики. В соответствии с ретроспективным анализом, проведенным D. Elfenbein и соавт. [23], на основании результатов 644 открытых и 2456 ЛАЭ выявлено статистически значимое снижение частоты возникновения послеоперационных осложнений, а также длительности пребывания пациентов в стационаре при применении лапароскопического доступа. А.Э. Павлов и соавт. [24] приводят данные об уменьшении длительности пребывания пациентов в стационаре после ЛАЭ в 2 раза по сравнению с операциями, выполненными открытым доступом. G. Tiberio и соавт. [25] также демонстрируют отсутствие увеличения риска развития интраоперационных осложнений, связанных с нестабильностью гемодинамики во время ЛАЭ, проводимой по поводу феохромоцитомы.

В то же время, несмотря на все успехи, достигнутые в эндовидеохирургии надпочечников, довольно большое количество вопросов продолжает находиться в процессе активного обсуждения и исследования. Например, до сих пор не утихают дискуссии относительно выбора того или иного вида доступа для проведения эндохирургической А.Э. Как известно, основными способами эндохирургических доступов к надпочечникам являются трансперитонеальный (трансабдоминальный, чрезбрюшинный, лапароскопический) и его разновидности (передний, боковой) и ретроперитонеальный (забрюшинный, ретроперитонеоскопический), также применяемый в двух вариантах (боковой и задний).

При сравнении оперативной техники трансперитонеального и ретроперитонеального подходов обычно указывается на то, что забрюшинные доступы характеризуются определенным ограничением ширины операционного поля, а также невозможностью в большинстве случаев осуществить доступ к центральной вене надпочечника до его полного выделения из окружающих тканей. Это негативно сказывается на стабильности гемодинамики во время вмешательств по поводу гормонально-активных новообразований. Кроме того, при ретроперитонеальном подходе отсутствуют четкие анатомические ориентиры, что осложняет проведение операции и может обусловить необходимость дополнительного интраоперационного использования ультразвукового наведения, в связи с чем увеличивается длительность и стоимость вмешательства. В то же время ретроперитонеальный подход позволяет отдалить зону диссекции от селезенки и хвоста поджелудочной железы, что теоретически должно снизить риск их повреждения во время операции [3, 26, 27].

Изучению результатов применения различных эндохирургических доступов для АЭ посвящено довольно много исследований. Многие авторы отдают предпочтение трансабдоминальному подходу. Например, I. Gockel и соавт. [28] определили статистически значимое различие по продолжительности хирургического вмешательства при применении бокового трансперитонеального и бокового ретроперитонеального доступов. Лапароскопический подход характеризовался значительно меньшими временны́ми затратами — в среднем 99,5 мин (от 20 до 435 мин) против 120 мин (от 40 до 315 мин); авторы объясняют данный факт лучшими условиями для идентификации анатомических структур. Однако исследователи считают, что забрюшинный доступ может быть лучшим выбором у пациентов, ранее перенесших хирургические вмешательства на органах брюшной полости. E. Lezoche и соавт. [29] отмечают, что при применении трансперитонеальных доступов частота развития осложнений была ниже, чем при осуществлении операции посредством ретроперитонеального подхода. При боковом и прямом трансперитонеальных доступах она составила по 1,3%, при заднем ретроперитонеальном — 4,3%. Кроме того, выявлены значительные трудности при диссекции новообразований, превышающих 4 см в наибольшем измерении, во время вмешательств, выполненных с помощью забрюшинного подхода. Те же авторы [30], продолжив исследование переднего трансабдоминального доступа (который в мировой практике в целом применяется значительно реже, чем боковой), продемонстрировали хорошие результаты при его использовании. Частота развития интраоперационных осложнений составила 2,9%. Средняя продолжительность вмешательства достигала 80 мин (40—150 мин) для правосторонней операции, 109 мин (64—300 мин) — для левосторонней и 194 мин — для билатеральной АЭ. D. Scoglio и соавт. [31] также применяли передний трансперитонеальный подход. Частота развития клинически значимых осложнений составила 1,71%, конверсия доступа в открытый потребовалась в 13 (4,45%) случаях. Продолжительность вмешательства в среднем составила 120 мин (от 30 до 390 мин).

Ряд исследователей, наоборот, склоняются к более широкому применению забрюшинного доступа. A. Kiriakopoulos и соавт. [32] сравнили результаты 30 ЛАЭ и 30 АЭ, проведенных посредством заднего ретроперитонеального эндохирургического доступа. Средний размер удаленного новообразования достигал 4,9 см в первом случае и 3,8 см — во втором. Длительность операции в среднем составила соответственно 77,5 и 90,0 мин (р=0,138). Клинически значимых осложнений не зафиксировано ни в одном из случаев в обеих группах. Было определено, что после ретроперитонеоскопической АЭ пациентам требовалось проведение обезболивания только в течение 1-х суток после операции, тогда как после трансперитонеального доступа введение анальгетиков осуществлялось на протяжении 4—5 сут (p<0,001). Длительность пребывания больных в стационаре была в 2 раза больше после ЛАЭ (p<0,001). W. Hanssen и соавт. [33] выполнили 126 АЭ с помощью забрюшинного доступа. Средняя длительность хирургического вмешательства составила 115 мин при одностороннем вмешательстве. Доля осложнений достигала 15,9%, а конверсия доступа потребовалась в 4,8% случаев. V. Constantinides и соавт. [34], проведя 36 ЛАЭ (средний размер удаленного новообразования 2,83 см) и 35 АЭ посредством ретроперитонеального доступа (средний размер удаленного новообразования 4,1 см), отметили, что потребность в послеоперационном обезболивании была достоверно ниже после вмешательств из забрюшинного доступа — 5 доз парацетамола против 8 (p=0,014) и 2 дозы трамадола против 10 (p=0,042). Кроме того, меньше была и длительность пребывания больных в стационаре (1,58 сут против 3,58 сут; p=0,038). M. Cabalag и соавт. [35] также отмечают меньшую потребность в обезболивании и уменьшение послеоперационного периода пребывания больных в стационаре после ретроперитонеоскопической А.Э. По данным M. Arslan и соавт. [36], сравнивавших результаты эндохирургической АЭ в группе с применением трансперитонеального подхода и в группе с использованием ретроперитонеального доступа, показатели продолжительности операции, средней кровопотери, сроков периода пребывания больных в стационаре были достоверно ниже во второй группе (p<0,005). Однако и средний размер удаленного новообразования также был меньше в случаях проведения вмешательства посредством забрюшинного доступа. При этом по частоте развития осложнений статистически значимых различий между двумя группами не выявлено.

Существует также точка зрения, согласно которой выбор вида доступа для эндохирургической АЭ должен осуществляться в соответствии со стороной расположения патологического очага. Отмечается, что для правосторонней АЭ оптимальным является трансперитонеальный доступ, а для левосторонней — ретроперитонеальный [37, 38]. Исследователи, применяющие такой подход, обосновывают его снижением в таком случае риска ранения селезенки во время левосторонней операции. Однако работ, в которых данных факт был бы доказан статистически, мы не обнаружили.

Необходимо отметить, что ряд авторов в своих работах не находят различий в результатах выполнения АЭ посредством трансабдоминального и забрюшинного доступа [39]. M. Mohammadi-Fallah и соавт. [40], изучив среднюю продолжительность операции, среднюю интраоперационную кровопотерю, уровень болевого синдрома, сроки активизации и госпитализации, не нашли статистически значимых различий в зависимости от применения того или иного вида эндохирургического доступа. C. Tai и соавт. [41] также не отметили статистически значимых различий между разными видами эндоскопического доступа по частоте развития осложнений и конверсии, средней длительности вмешательства, сроков активизации больных, сроков возобновления энтерального питания и продолжительности пребывания в стационаре.

Учитывая приведенные данные литературы, можно констатировать, что как трансабдоминальный, так и ретроперитонеальный подходы в настоящее время активно применяются в эндохирургии надпочечников. Причем первый характеризуется несколько меньшей частотой развития осложнений, а второй — незначительно лучшими показателями течения раннего послеоперационного периода. В целом известные результаты позволяют сделать вывод, что выбор вида эндохирургического доступа для АЭ во многом определяется личными предпочтениями оперирующего хирурга, поскольку оба основных эндоскопических подхода в типичных ситуациях во всех аспектах значительно превосходят традиционные открытые операции.

Возможности эндохирургической резекции надпочечников — еще один из активно изучаемых вопросов. Как известно, удаление одного надпочечника обычно не сказывается на качестве жизни пациентов в послеоперационном периоде. Однако в случае двухсторонней патологии или ранее выполненном удалении контралатерального надпочечника (или при его гипоплазии) возникает необходимость в органосохраняющем хирургическом лечении. Кроме того, потребность в выполнении резекции адреналовой железы может возникнуть в трудной анатомической ситуации. Примером является интимное прилегание собственно ткани надпочечника к крупному сосуду брюшной полости (например, нижняя полая вена), в то время как опухоль располагается на относительно безопасном для выполнения диссекции расстоянии от данной анатомической структуры [42—45].

Проведенные исследования позволили определить ряд особенностей оперативной техники при выполнении эндохирургической резекции надпочечников, а именно: сохранение центральной вены не является обязательным для последующего функционирования резецированной железы; объем оставляемой части должен быть равен ½—1/3 всего объема здоровой ткани надпочечника, чтобы в послеоперационном периоде сохранялась адекватная эндокринная функция такого резецированного органа; линия резекции должна проходить в пределах здоровых тканей с отступом от новообразования на 0,5—1,0 см [3, 42, 46].

При учете показаний и противопоказаний резекционные операции демонстрируют хорошие результаты. Так, M. Walz и соавт. [46] выполнили органосберегающие вмешательства задним ретроперитонеальным доступом у 96 пациентов, в 4 случаях проведена билатеральная эндоскопическая резекция надпочечников. Вмешательства осуществлены по поводу феохромоцитомы — в 33 случаях, альдостеромы — в 30 случаях, кортикостеромы — в 20 случаях и инсиденталомы — в 17. Средняя длительность оперативного вмешательства с одной стороны составила 79±42 мин, а размер удаленного новообразования — 2,8±1,5 см. Осложнения зафиксированы у 10 пациентов. Развитие надпочечниковой недостаточности отмечено после операции у 1 больного. G. Gupta и соавт. [47] провели 121 лапароскопическую резекцию надпочечников, из них 10 операций выполнены при множественных феохромоцитомах. В 1 случае потребовалось проведение заместительной гормонотерапии, а 1 пациент повторно оперирован через 2 мес в связи с неполной первичной резекцией. D. Kaye и соавт. [48] проанализировали результаты 417 органосохраняющих эндохирургических операций, выполненных в 22 исследованиях различных авторов. Оказалось, что частота рецидивов составила 2,97%, а доля пациентов, не нуждавшихся в заместительной терапии стероидами, была равна 94,7%. Средняя длительность резекционных операций составила 130 мин, частота развития осложнений — 7%.

Подобные результаты позволяют констатировать, что эндохирургическая резекция надпочечников является безопасным и эффективным хирургическим вмешательством, однако выбор данного объема операции должен быть обусловлен соответствующей клинической ситуацией.

Размер новообразования надпочечника в течение многих лет считался, пожалуй, главным ограничивающим фактором для применения эндохирургического доступа при А.Э. Ранее существовало мнение, что опухоли, превышающие в наибольшем измерении 5,0—6,0 см, сопровождаются настолько значимыми изменениями топографоанатомических взаимоотношений между внутренними органами, что технические трудности в процессе идентификации и диссекции анатомических образований являются непреодолимыми для эндоскопического подхода. Кроме того, в связи с тем, что при диаметре адреналовых неоплазий более 5 см наблюдается резкое повышение частоты обнаружения злокачественных опухолей, существовало опасение, связанное с недопустимо высоким риском повреждения капсулы (псевдокапсулы) новообразования (и нарушением принципов абластики) при проведении эндоскопических операций по поводу новообразований надпочечников больших размеров [49—52].

В то же время за последние годы в достаточном большом количестве работ продемонстрирована возможность выполнения эндовидеохирургической АЭ при новообразованиях больших размеров. Например, в ряде исследований сообщено об успешном удалении опухолей адреналовых желез, достигающих 13 см [53], 12,5 см [54], 12 см [51] и 10 см [55].

Наиболее часто при операциях по поводу крупных неоплазий используется трансперитонеальный доступ, который обеспечивает значительно больший объем операционной полости, чем ретроперитонеальный. Например, C. Parnaby и соавт. [56] провели сравнение результатов ЛАЭ (все операции проведены посредством бокового трансабдоминального доступа) в 2 группах — при размере адреналовой неоплазии менее 6 см (62 случая) и более 6 см (39 случаев). Средняя продолжительность операции достигала 120 мин (от 85 до 155 мин) в 1-й группе и 132 мин (от 95 до 191 мин) — во 2-й (различия статистически незначимы). В 2 случаях в исследуемой группе отмечено интраоперационное кровотечение. Криз артериальной гипертензии зафиксирован во время 2 операций в каждой из групп. В исследуемой группе осуществлено 5 конверсий доступа против 1 в контрольной. По 3 случая послеоперационных осложнений отмечено в обеих группах. Рецидивов заболевания не выявлено ни в одном из наблюдений. R. Asari и соавт. [57] выполнили 37 ЛАЭ при новообразованиях, превышающих в размере 60 мм и 252  — при неоплазиях диаметром менее 60 мм. При анализе результатов авторы не обнаружили статистически значимых различий по критериям длительности операции, частоты конверсии, доли послеоперационных осложнений и частоты рецидивов. R. Sharma и соавт. [58] осуществили 19 эндохирургических АЭ при новообразованиях диаметром более 5 см, предпочитая боковой трансперитонеальный доступ. В 1 случае развилось интраоперационное осложнение в виде наджелудочковой тахикардии во время удаления феохромоцитомы. По сравнению с операциями, проведенными по поводу неоплазий малых и средних размеров, отмечено статистически значимое увеличение длительности вмешательства с 90 до 145 мин. В то же время статистически значимых различий по уровню интраоперационной кровопотери, сроков возобновления энтерального питания и госпитализации не выявлено. R. Papalia и соавт. [59] сравнивали прямой и боковой трансперитонеальный эндоскопические доступы для правосторонней АЭ в ситуациях, когда размер новообразования превышал 5 см. Было выполнено по 20 операций каждым видом доступа. Оба подхода продемонстрировали хорошие результаты; авторы делают вывод о безопасности и эффективности применения данных методик при больших правосторонних новообразованиях надпочечников. F. Palazzo и соавт. [60], оценивая отдаленные результаты ЛАЭ, проведенной у пациентов с новообразованиями диаметром более 60 мм (в среднем 69 мм), отмечают, что лапароскопический доступ по сравнению с открытым не увеличивает риск рецидива при доброкачественных опухолях, при этом длительность наблюдения за 39 больными в среднем составила 34 мес (от 4 до 108 мес).

Некоторые исследователи применяют и ретроперитенеальный доступ при новообразованиях надпочечников больших размеров. A. Agha и соавт. [61] использовали как чрез- так и забрюшинные доступы в своей работе. Всего проведено 227 операций при неоплазиях диаметром менее 60 мм и 52 вмешательства при новообразованиях больших размеров. В последнем случае авторы отметили статистически значимое увеличение длительности операции (105 мин против 88 мин; p=0,003), частоты развития интраоперационного кровотечения (5,7% против 0,8%; p=0,041) и конверсии доступа (5,7% против 1,3%; p=0,011), а также частоты возникновения послеоперационных осложнений (11,5% против 3%; p=0,022). I. Hwang и соавт. [62] провели 57 хирургических вмешательств при новообразованиях диаметром, не достигающем 50 мм, и 76 операций при неоплазиях, превосходящих данный порог. Во всех случаях применялся забрюшинный доступ. Исследователи обнаружили в случае новообразований больших размеров увеличение уровня кровопотери во время операции (271,75±232,98 мл против 367,24±275,11 мл; p=0,037), сроков активизации (1,60±0,49 сут против 1,89±0,31 сут; p=0,001) и длительности пребывания в стационаре (7,88±3,08 сут против 9,264±3,10 сут; p=0,012).

Отдельное внимание при исследованиях возможности эндохирургической АЭ при новообразованиях больших размеров уделяется операциям, проводимым по поводу феохромоцитомы. Это объясняется тем, что риск развития интраоперационных гемодинамических нарушений при данной патологии максимален, а интенсивные манипуляции с опухолью при ее большом диаметре являются неизбежными. Поэтому на определенном этапе при опухолях мозгового вещества надпочечников, превышающих в диаметре 6 см, от эндоскопических операций в большинстве случаев отказывались [63—66]. Однако в настоящее время в ряде работ показана возможность безопасного эндоскопического удаления хромаффинных опухолей больших размеров. Y. Carter и соавт. [67] сравнили результаты 26 ЛАЭ, выполненных по поду феохромоцитомы. Исследуемую группу составили 11 больных, у которых размер новообразования превышал 6,0 см, контрольную  — пациенты, у которых диаметр неоплазии не достигал 6,0 см. Во всех случаях вмешательство осуществлялось посредством бокового трансперитонеального доступа. Авторы не выявили статистически значимых различий между группами по частоте развития интраоперационных осложнений, объему кровопотери, частоте возникновения рецидивов. A. Toniato и соавт. [68] проводили ЛАЭ боковым трансперитонеальным доступом при феохромоцитомах диаметром 12 см, причем существенного ухудшения результатов операций при опухолях больше 6 см в максимальном измерении не выявлено. V. Beisa и соавт. [69] сообщают об успешном проведении двухэтапной билатеральной АЭ по поводу двусторонней феохромоцитомы. Размеры опухолевых узлов были равны 13 и 8,5 см. Для проведения обеих операций применен боковой трансперитонеальный доступ.

Необходимо отметить, что эндохирургическая АЭ при новообразованиях надпочечников больших размеров по данным последних исследований проявила себя выполнимым, эффективным и достаточно безопасным хирургическим вмешательством. Однако в соответствии с рекомендациями большинства исследователей для проведения данной операции требуется большой опыт оперирующей бригады в выполнении эндоскопических вмешательств при адреналовых неоплазиях малых и средних размеров. Кроме того, по нашему мнению, требуется проведение дополнительных исследований, направленных на оптимизацию аспектов оперативной техники, целью которых должно быть уменьшение частоты развития интраоперационных осложнений. Хотя она оказывается и значительно ниже, чем при открытых операциях, но в целом остается несколько выше, чем при эндохирургических вмешательствах, выполняемых по поводу новообразований, не достигающих 5,0—6,0 см в наибольшем измерении.

Одной из важных проблем в хирургии надпочечников является выбор методики хирургического лечения при злокачественных опухолях, прежде всего при адренокортикальном раке (АКР) и метастатических новообразованиях. Распространенность АКР по данным различных источников составляет 0,5—2,5 случая на 1 млн населения; доля от всех злокачественных опухолей человека — 0,02—0,008%. Метастазы в надпочечниках обнаруживаются примерно у 3% больных, умерших от онкологических заболеваний [70, 71].

Видеоэндоскопический доступ и злокачественные новообразования надпочечников — вопрос, не имеющий в настоящее время очевидного ответа. Единого мнения относительно возможности проведения эндохирургических вмешательств у пациентов с малигнизированными адреналовыми неоплазиями среди хирургической общественности нет. Сторонники малоинвазивных технологий отмечают общеизвестные и указанные выше преимущества эндоскопических доступов над открытыми, а противники выражают сомнение в возможности адекватного соблюдения онкологических принципов во время эндохирургического вмешательства, опасаясь снижения степени радикальности операции и увеличения риска развития рецидива [72—76].

При изучении данных литературы мы выделили ряд работ, в которых выявлены преимущества эндохирургического подхода для лечения злокачественных новообразований надпочечниковой локализации. Так, A. Fosså и соавт. [77] провели ретроспективный анализ хирургического лечения 32 пациентов, страдавших АКР I—III стадии. В 17 случаях проведено лапароскопическое вмешательство, у 15 больных — операция посредством традиционного доступа. В исследовании получено статистически значимое уменьшение средней длительности операции, уровня кровопотери и доли больных, нуждавшихся в переливании компонентов крови, частоты развития послеоперационных осложнений и длительности пребывания в стационаре при хирургических вмешательствах, выполненных лапароскопически. Средняя продолжительность безрецидивной жизни составила 15,2 мес против 8,1 мес, а медиана общей продолжительности жизни — 103,6 мес против 36,5 мес после лапароскопических и открытых операций соответственно. Однако данные различия оказались статистически незначимыми. G. Donatini и соавт. [78] выполнили 13 ЛАЭ по поводу АКР I—II стадии, сравнив их результаты с исходами 21 открытой операции в аналогичных случаях. Исследователи не выявили различий по частоте развития осложнений, однако сроки восстановления больных были значительно меньше (p<0,02) после видеоэндоскопических вмешательств. При сравнимых сроках послеоперационного наблюдения (66±52 мес после лапароскопического вмешательства и 51±43 мес после традиционной операции) общая и безрецидивная выживаемость в обеих группах статистически значимо не различалась. Авторы делают вывод о том, что ЛАЭ может быть проведена без ухудшения отдаленных результатов у пациентов со злокачественными новообразованиями надпочечников, не превышающими в максимальном измерении 10 см и не имеющих признаков экстраадреналового распространения. G. Sroka и соавт. [79] провели лапароскопическое удаление 21 малигнизированной опухоли надпочечников. В 5 случаях АЭ выполнена по поводу АКР, в 5 случаях — по поводу гигантской В-клеточной лимфомы, у 1 пациента — в связи с лейомиосаркомой, в 10 случаях — у больных с метастатическими опухолями. Случаев конверсии доступа в исследовании не было. Средний размер удаленного образования составил 4,5 см (1—9,5 см). Средняя продолжительность операции была равна 79 мин (42—262 мин), а средняя кровопотеря — 40 мл (0—250 мл). Два пациента умерли через 6 и 24 мес после операции в связи с прогрессированием заболевания. Отдаленные результаты у 3 больных отследить не удалось. В оставшихся случаях при среднем сроке наблюдения 58 мес (от 7 до 96 мес) признаков рецидивирования заболевания не выявлено. N. Mezzadri и соавт. [80] осуществили 13 ЛАЭ из бокового трансперитонеального доступа: 5 операций проведены по поводу АКР, 1 — по поводу феохромобластомы, 7 — у пациентов с метастатическим поражением. Длительность вмешательства в среднем составила 146,4 мин. Зафиксировано 2 случая интраоперационных осложнений. Общая трехлетняя выживаемость составила 46%. По данным Н.А. Майстренко и соавт. [81], проведшим 15 эндовидеохирургических АЭ у больных АКР, общая пятилетняя выживаемость при стадии T1—2N0M0 составила 86,7%. В работах P. Stránský и соавт. [82] и T. Hirayama и соавт. [83] также продемонстрированы хорошие непосредственные и отдаленные результаты лапароскопических операций, выполненных по поводу метастатических опухолей надпочечников.

В то же время некоторые исследования показывают ухудшение отдаленных результатов при внедрении малоинвазивных технологий. M. Mir и соавт. [84], осуществив 18 лапароскопических вмешательств и 26 открытых операций по поводу АКР, констатировали двухлетний уровень безрецидивной выживаемости 39% против 60% (р=0,7), а общей выживаемости — 58% против 54% (р=0,6) соответственно. Причем средний размер новообразования был больше в группе, в которой проведены традиционные вмешательства. Несмотря на то что полученные различия не были статистически значимыми, авторы считают, что это связано с малым количеством наблюдений и при увеличении числа изученных случаев выявленные тенденции сохранятся. Поэтому исследователи считают, что при подозреваемом или подтвержденном АКР должны выполняться открытые хирургические вмешательства. B. Miller и соавт. [85] сравнили результаты 17 лапароскопических операций и 71 открытого вмешательства, проведенных у больных с АКР I—III стадии. Размер удаленной опухоли в исследуемой группе был в среднем равен 7,0 см (от 4 до 14 см), а в контрольной — 12,3 см (от 5 до 27 см). При сроке послеоперационного наблюдения 36,5±43,6 мес выявлено, что общая частота рецидива заболевания составила 63% после лапароскопической операции и 65% после открытой. Однако средний срок возникновения рецидива был равен соответственно 9,6±14 и 19,2±37,5 мес (p<0,005). Кроме того, после проведения ЛАЭ в 50% случаев в краях резекции обнаружен опухолевый рост. После открытой операции такая ситуация отмечена в 18% случаев (p=0,01). Частота местных рецидивов составила 25% в исследуемой группе и 20% — в контрольной (p=0,23). В соответствие с полученными данными авторы считают, что при выявлении АКР должны выполняться только открытые операции, несмотря на то что ЛАЭ в большинстве случаев АКР является технически выполнимым оперативным вмешательством. A. Cooper и соавт. [86] выявили увеличение частоты развития канцероматоза брюшины после ЛАЭ по поводу АКР по сравнению с открытыми (p=0,006).

C. Jurowich и соавт. [87], проведя критический анализ 23 работ, в которых содержались данные о 673 АЭ, выполненных по поводу АКР (включающих 112 лапароскопических операций), считают, что в настоящее время основным способом лечения данного заболевания должна быть традиционная операция, а эндохирургический доступ может быть избирательно использован при I—II стадии заболевания в специализированных центрах в рамках клинических исследований.

Приведенные данные различных исследований показывают, что результаты эндохирургических вмешательств при злокачественных опухолях надпочечников остаются противоречивыми. С дальнейшим накоплением практического опыта в этой области следует ожидать появления новых работ, в первую очередь рассматривающих вопросы отдаленных результатов малоинвазивных операций. Поэтому в настоящее время нельзя рекомендовать широкое внедрение малоинвазивных технологий в случаях малигнизированных адреналовых неоплазий, оставив возможность проведения данных вмешательств специализированным научным центрам.

На другом полюсе исследований эндоскопических технологий в хирургии надпочечников находятся попытки еще большего снижения уровня травматичности малоинвазивных вмешательств. В частности, предложено выполнять АЭ из транслюминального доступа (NOTES — natural orifice translumenal endoscopic surgery). Однако, как и в других областях хирургии, транслюминальный подход не получил своего дальнейшего развития. Проявили себя общие для NOTES недостатки — высокая сложность выполнения и освоения методики, резкое увеличение продолжительности оперативных вмешательств, отсутствие соответствующего инструментального обеспечения. Поэтому попытки выполнения транслюминальной АЭ практически не вышли за рамки экспериментальных исследований на животных и трупах [88—90], а в единичных клиническим исследованиях не удается избежать установки дополнительных троакаров на передней брюшной стенке [91], что сводит на нет все гипотетические преимущества (в основном косметического характера) транслюминальной методики.

Значительно большее распространение получила методика выполнения АЭ посредством единого лапароскопического доступа (ЕЛД, SILS — single-incision laparoscopic surgery, LESS — laparoendoscopic single-site). Сторонники методики ЕЛД указывают, что проведение операции из одного разреза малой длины (2,0—3,0 см) приводит к уменьшению уровня послеоперационного болевого синдрома, сокращению длительности пребывания больных в стационаре и улучшению косметического результата операциии [92—94]. Однако на другой стороне находится невозможность осуществления операции в условиях полноценной триангуляции инструментов, что сопровождается появлением определенных технических трудностей и значимым увеличением длительности операций, осуществляемых из ЕЛД. Q. Hu и соавт. [95], проведя метаанализ 171 случая АЭ из ЕЛД и 272 операций в варианте стандартной ЛАЭ, отметили, что при проведении вмешательства посредством ЕЛД имелось статистически значимое увеличение длительности операции и уменьшение продолжительности послеоперационного болевого синдрома, а также длительности пребывания больных в стационаре. Статистически значимых различий по частоте развития осложнений и объему интраоперационной кровопотери между изучаемыми группами не найдено. L. Wang и соавт. [96] осуществили метаанализ такого же числа случаев (проанализированы операции из 9 разных исследований). Однако данная группа авторов пришла к выводам, что при применении ЕЛД имелись статистически значимые различия только по уровню послеоперационного болевого синдрома (уменьшение) и средней продолжительности вмешательства (увеличение), тогда как сроки возобновления энтерального питания и госпитализации, частота осложнений и конверсий, степень удовлетворенности пациентов косметическим результатом не различались в обеих группах.

Хирургические вмешательства на надпочечниках посредством ЕЛД выполняются как из трансперитонеального, так и из ретроперитонеального подхода. Основными вариантами трансперитонеального ЕЛД являются трансумбиликальный (схожий с прямым лапароскопическим подходом) и подреберный или субкостальный (аналогичный боковому лапароскопическому). A. Miyajima и соавт. [97] выполнили 30 АЭ посредством трансумбиликального ЕЛД. Проведение операций в среднем заняло 120,1±34,7 мин. Осложнения зафиксированы в 1 случае (гематома передней брюшной стенки в послеоперационном периоде) S. Choi и соавт. [98] провели 2 трансумбиликальные АЭ из ЕЛД со средним временем операции 65 мин. Размер удаленных новообразований составил 2,9 и 2,5 см. Осложнений не отмечено. Пациенты выписаны на 4-й и 5-й день после операции. X. Zou и соавт. [99] осуществили 15 АЭ посредством ЕЛД. Однако устройство доступа, установленное параумбиликально, дополнялось введением 10- или 5-миллиметрового троакара в надлобковой области (следует отметить, что такая методика не может считаться полноцен