В последние годы отмечается значительный рост заболеваемости колоректальным раком [1—3]. Общеизвестно, что основой для развития злокачественных новообразований ободочной и прямой кишки являются доброкачественные опухоли и полипы с явлениями дисплазии, закономерно приводящей к дальнейшей малигнизации [1, 3, 4].
Эндоскопический метод лечения доброкачественных новообразований ободочной кишки в объеме фиброколоноскопии с электроэксцизией полипов распространен повсеместно и давно признан «золотым стандартом» лечения пациентов данной категории [1, 4, 6, 7]. Сохраняя все преимущества малоинвазивных вмешательств, выполняемых через естественные отверстия, данная методика позволяет эффективно и безопасно удалять как единичные, так и множественные полипы толстой кишки на всем ее протяжении в различных комбинациях, а также небольшие ворсинчатые опухоли при наличии сформированной ножки [4, 7—9].
При этом, если для вмешательств выше ректосигмоидного изгиба требуются выполнение гибкой оперативной колоноскопии и госпитализация пациента в стационар для послеоперационного наблюдения, то полипы прямой кишки (ППК) могут быть удалены посредством ригидной ректоскопии [10—12]. Пациенты, перенесшие удаление мелких полипов, локализованных ниже условной линии проекции интраперитонеального отдела прямой кишки, по нашему мнению, не нуждаются в стационарном наблюдении при условии полноценного и надежного осуществления эндоскопического гемостаза.
Цель данной работы — анализ нашего опыта хирургического лечения пациентов с ППК в условиях амбулаторного колопроктологического отделения.
В качестве материально-технического оснащения мы использовали ректоскоп фирмы «Carl Storz» (длина 200 мм, диаметр 24 мм) или «Красмедтех» (длина 300 мм, диаметр 20 мм). При выполнении всех вмешательств мы использовали высокочастотный электрохирургический генератор Martin МЕ 200 в режиме контактной коагуляции мощностью 60 Вт на 300 Ом с подачей напряжения на электрод посредством педали.
Выбор методики электроэксцизии определялся индивидуально в ходе ректороманоскопии при первичном осмотре и зависел от размеров, локализации полипов и наличия сформированной ножки. Для удаления мелких полипов размерами 0,5—0,8 см мы применяли щипцы Manhes фирмы «Carl Storz», используя технику «горячей биопсии»: участок прямой кишки изолировали прижатием тубуса ректоскопа, после чего полип удаляли щипцами с одновременной коагуляцией продолжительностью не более 1 с. При удалении крупных полипов инструментом выбора являлся электрод-эндопетля на ригидной рукоятке, который обеспечивает надежный гемостаз и особенно эффективен при удалении крупных полипов размерами более 1 см. Под визуальным контролем электрод надевали на ножку или основание полипа с созданием перетяжки в зоне неизмененной слизистой оболочки прямой кишки. У 6 пациентов мы применили телескопическую лупу фирмы «Carl Storz», которая позволяла под оптическим увеличением проводить вмешательства на пневматизированной прямой кишке посредством герметичного манипуляционного канала в ректоскопе. При малейшем сомнении в осуществлении полного интраоперационного гемостаза к локусу электроэксцизии устанавливали марлевый тампон с 2 мл 1% раствора адреналина с последующей контрольной ректоскопией через 30—60 мин, по результатам которой у всех пациентов был подтвержден надежный гемостаз.
За период с октября 2011 г. по июль 2013 г. нами выполнены 65 эндоскопических электроэксцизий ППК у 62 пациентов. Обязательным условием было предварительное полное обследование ободочной кишки у всех пациентов. Средний возраст составил 60,11±11,39 года (26—85 лет). У 2 (3,22%) пациентов в анамнезе отмечены полипы ободочной и прямой кишки, у 2 (3,22%) — оперативное лечение по поводу онкологических заболеваний, а у 3 (4,84%) — наследственность была отягощена по колоректальному раку. Мужчин было 17 (27,42%), средний возраст — 54,76±13,36 (26—72) года, женщин — 45 (72,58%), средний возраст — 63,12±9,9 года (28—85 лет). У 2 (3,22%) пациентов ввиду невозможности проведения тотальной колоноскопии предоперационное обследование было дополнено выполнением ирригографии.
Как указано ранее, критерием для выполнения эндоскопической электроэксцизии в амбулаторных условиях являлась локализация полипов ниже условной линии проекции интраперитонеальной части прямой кишки, которая в большинстве случаев соответствовала высоте 15 см по задней и 12 см по передней стенке.
Размеры удаляемых полипов находились в диапазоне от 0,4 до 1,5 см, в среднем 0,68±0,2 см. Локализация 65 полипов у 62 пациентов выглядела следующим образом: у 25 (38,46%) пациентов полипы локализовались по передней, у 28 (47,08%) — по задней, а у 12 (18,46%) — по боковым стенкам. У 31 (47,69%) пациента полипы имели сформированную тонкую ножку, у 22 (33,85%) — широкую ножку, а у 12 (18,46%) — располагались на широком основании. Наличие сформированной ножки или широкое основание полипа не влияло на решение об его удалении.
Важным моментом для выполнения эндоскопической электроэксцизии полипов была полноценная подготовка прямой кишки, которая достигалась как при помощи очистительных клизм (2 накануне вечером и 2 утром в день вмешательства), так и применением препаратов Фортранс или Микролакс.
При выполнении 65 электроэксцизий у 62 пациентов осложнений не отмечено. Все пациенты, перенесшие эндоскопическую электроэксцизию ППК, находились под амбулаторным наблюдением. Проводилось контрольное обследование через 7 дней после удаления полипа, задачами которого являлись оценка непосредственных результатов хирургического вмешательства, динамики заживления коагуляционного струпа, отсутствия кровотечений и вегетаций, а также ознакомление пациентов с результатами планового гистологического исследования удаленного полипа и последующим определением дальнейшей тактики лечения.
По результатам планового послеоперационного гистологического исследования, морфологическая структура удаленных полипов выглядела следующим образом: 5 (7,69%) полипов — фиброзные полипы, 11 (16,92%) — гиперпластические полипы, 27 (41,53%) — тубулярные аденомы, 20 (30,77%) — тубулярно-ворсинчатые аденомы, 1 (1,54%) — ворсинчатые аденомы, 2 (1,54%) — ворсинчатая аденома с переходом в аденокарциному.
Стоит отметить, что у 13 пациентов при выявлении полипов в других лечебных учреждениях перед направлением на полипэктомию выполнялась предварительная биопсия полипов. При этом у 6 (46,2%) пациентов отмечалось несовпадение результатов предварительной биопсии и планового морфологического исследования удаленного полипа.
Мы считаем, что наиболее адекватным материалом для планового гистологического исследования является полностью удаленный полип, а фрагментарно взятые материалы могут быть непоказательными. В этой связи мы не выполняем предварительную биопсию полипа перед электроэксцизией и руководствуемся только результатами планового послеоперационного исследования.
Дальнейшее наблюдение пациентов осуществлялось в сроки 3, 6 и 12 мес после вмешательства, а при установлении по результатам планового гистологического исследования тубулярно-ворсинчатой или ворсинчатой аденомы — в сроки 1, 3, 6, 9 и 12 мес.
Отмечено, что уже через 3 мес у 72,7% пациентов в области операции изменения слизистой оболочки прямой кишки отсутсвовали. У 27,3% пациентов в локусе электроэксцизии определялся звездчатый рубец без вегетаций.
Поскольку у всех пациентов с наличием в анамнезе ППК риск повторного возникновения полипов других локализаций закономерно выше среднестатистического показателя, в качестве меры профилактики всем пациентам было рекомендовано выполнение фиброколоноскопии через 12 мес после вмешательства с последующим ежегодным наблюдением.
По результатам наблюдения у 1 (1,61%) пациентки через 3 мес отмечен местный рецидив полипа, который был успешно удален посредством повторной эндоскопической электроэксцизии.
У 1 (1,61%) пациента при плановом гистологическом исследовании удаленного полипа выявлено, что на фоне ворсинчатой аденомы с тяжелой дисплазией расположены комплексы высокодифференцированной аденокарциномы. В ходе ежемесячного динамического наблюдения и регулярного контроля уровня онкомаркеров данных, подтверждающих рецидив, не получено, в локусе электроэксцизии за 6 мес сформировался гладкий рубец без вегетаций.
Учитывая различные морфологические формы удаленных полипов и явную тенденцию к росту колоректального рака, особенного локализованного в прямой кишке, мы выработали четкую программу наблюдения и обследования пациентов, ранее перенесших эндоскопическую электроэксцизию ППК, которая позволяет своевременно выявлять местные рецидивы заболевания. В течение первого года после полипэктомии пациентам выполняются обследования в следующем объеме: ректороманоскопия — 2 раза в год, колоноскопия — через год после электроэксцизии, эзофагогастродуоденоскопия — 1 раз в год, определение уровня онкомаркеров (раковый эмбриональный антиген, СА 19—9) в течение первого года — каждые 3 мес, 2 и 3 годы — 2 раза в год. Анализы на кальпротектин и опухолевую пируваткиназу — 2 раза в год в течение 2 лет. Анализы кала на скрытую кровь (гемкультест), который не является наиболее эффективным методом выявления новообразований в кишечнике — 2 раза в год, при этом для повышения чувствительности и специфичности анализа пробы берутся трехкратно в течение 3 нед на фоне соблюдения строгой диеты.
Еще одним преимуществом эндоскопической электроэксцизии ППК в амбулаторных условиях являются экономические показатели, а именно быстрое возвращение пациента к трудовой деятельности без длительного периода послеоперационной реабилитации и потери трудоспособности, отсутствие снижения качества жизни в послеоперационном периоде, что приводит к очевидной экономической выгоде. Нами был проведен анализ, который показал, что комплексная стоимость выполнения данного вмешательства в условиях амбулаторного колопроктологического отделения составила 555 руб. Для расчета экономической эффективности мы сравнили стоимость амбулаторного лечения с Московскими городскими стандартами стационарной медицинской помощи, предоставляемой взрослому населению по программе ОМС. Стоимость одного койко-дня стационарного лечения составила 1556 руб., при продолжительности лечения 7 дней — стоимость соответствует 10 896 руб., что в 19,6 раза дороже амбулаторного лечения, а максимальная стоимость данного медико-экономического стандарта составляет 31 135 руб. Таким образом, проведенные расчеты наглядно демонстрируют, что лечение экономически выгоднее в условиях амбулаторного колопроктологического отделения.
Следовательно, эндоскопическая электроэксцизия является эффективным, безопасным и экономически выгодным методом малоинвазивного хирургического лечения ППК размерами менее 1,5 см и может быть рекомендована для применения в условиях амбулаторного колопроктологического отделения.