В настоящее время малоинвазивные оперативные методики находят все более широкое применение в эндокринной хирургии. Основными преимуществами подобных доступов (в том числе эндоскопических) к щитовидной железе (ЩЖ) являются возможность осмотра операционного поля под увеличением и с разных углов зрения, малая травматичность хирургического вмешательства, сокращение продолжительности стационарного лечения, сроков нетрудоспособности, а также косметический эффект [1, 2]. Ввиду преобладания женщин молодого и среднего возраста среди пациентов с заболеваниями ЩЖ одной из важных задач при разработке новых хирургических подходов становится обеспечение хорошего косметического результата, однако необходимым условием является соблюдение принципов радикальности и безопасности хирургического вмешательства [2].
Минимально инвазивный метод хирургического лечения заболеваний ЩЖ предполагает проведение вмешательства из кожного разреза на передней поверхности шеи длиной 1,5—3,0 см. Необходимый объем оперативной полости достигается посредством механического лифтинга с помощью крючков из набора инструментов для хирургии малых пространств.
В течение последних лет среди всех малоинвазивных методов оперирования на ЩЖ наибольшее распространение в мировой практике получила методика минимально инвазивной видеоассистированной тиреоидэктомии (minimally invasive video-assisted thyroidectomy, MIVAT), предложенная P. Miccoli [3]. После накопления первичного опыта в лечебной практике ряда различных медицинских учреждений, как в нашей стране, так и за рубежом, видеоассистированные операции на ЩЖ продемонстрировали свою выполнимость и безопасность, а также возможность выполнения адекватного объема оперативного вмешательства, вплоть до тиреоидэктомии [4—7].
В качестве показаний к проведению минимально инвазивных видеоассистированных вмешательств на ЩЖ большинством хирургов приняты солитарные узлы без признаков малигнизации с максимальным размером 3,5—4 см, объем ЩЖ в пределах нормы или его небольшое увеличение (до 30—35 мл), отсутствие предшествующих хирургических вмешательств на шее или облучения области ЩЖ, а также отсутствие тиреоидита [8, 9]. Однако некоторые авторы считают возможным проведение таких операций и после ранее выполненных стандартных вмешательств, а также при подтвержденных высокодифференцированных микрокарциномах [1, 2, 10].
Другим вариантом минимально инвазивного вмешательства на ЩЖ стала методика минимально инвазивной тиреоидэктомии без эндоскопической поддержки (minimally invasive non-endoscopic thyroidectomy) [11, 12], оперативная техника которой в целом сходна с таковой при видеоассистированном доступе. Отсутствие видеоподдержки при данном виде доступа компенсируется изменением точки кожного разреза (при сохранении его длины не более 3 см), что, по мнению авторов методики, позволяет получить хорошие условия для визуализации анатомических структур. Кроме того, отмечаются большие возможности подобного доступа по сравнению с видеоассистированной методикой при вмешательствах по поводу злокачественных опухолей, относительно большая простота освоения методики и снижение стоимости операции.
Необходимо также отметить, что при всех минимально инвазивных методах оперирования сравнительно небольшая площадь поверхности шеи наряду с большим числом жизненно важных образований, расположенных близко друг к другу, обусловливают особую сложность манипуляций в этой области [13, 14]. В связи с этим одним из наиболее важных направлений совершенствования хирургии ЩЖ является вопрос об энергетической безопасности малоинвазивных вмешательств, который решается за счет использования специального инструментария и технологий для разделения тканей и осуществления гемостаза. Наилучшие результаты с точки зрения профилактики осложнений в настоящее время демонстрирует применение для диссекции ультразвуковых ножниц, которые позволяют уверенно и прецизионно проводить манипуляции вблизи от анатомических структур без риска их повреждения. Еще одно преимущество использования ультразвуковых ножниц заключается в том, что после вмешательства ткань ЩЖ в зоне резекции полностью восстанавливается на 7-е сутки, а после ушивания шовным материалом — почти через 1 мес [14—16].
Целью нашего исследования был сравнительный анализ результатов хирургических вмешательств на ЩЖ, выполняемых посредством минимально инвазивных доступов (как с видеоассистенцией, так и без оной), а также при традиционном открытом подходе.
Критериями включения пациентов в исследование были наличие доброкачественного узлового образования ЩЖ диаметром менее 35 мм или папиллярной микрокарциномы, не превышающей в наибольшем измерении 20 мм, без признаков инвазии капсулы узла (стадия Т1N0М0); объем ЩЖ не более 35 мл; отсутствие тиреоидита, диффузного зоба, предшествующих операций и облучения в области шеи; индекс массы тела не более 30 кг/м2. Во всех случаях в предоперационном периоде выполнялась тонкоигольная пункционная аспирационная биопсия (ТПАБ) узла ЩЖ с последующим цитологическим исследованием.
По итогам отбора пациентов в исследование были включены 188 больных, которые в зависимости от предполагаемого метода хирургического вмешательства были разделены на 3 группы: 1-ю группу составили 63 пациента (8 мужчин и 55 женщин), у которых вмешательство было проведено посредством минимально инвазивного видеоассистированного доступа. Во 2-ю группу был включен 61 пациент (12 мужчин и 49 женщин), которому операция была выполнена с помощью минимально инвазивного доступа без эндоскопической поддержки. В 3-ю (контрольную) группу вошли 64 пациента (11 мужчин и 53 женщины), которым вмешательство было осуществлено посредством традиционной открытой методики.
Объем операции во всех группах выбирали в зависимости от формы патологии Щ.Ж. Гемитиреоидэктомию выполняли при подтвержденных по данным ТПАБ доброкачественных узловых образованиях. В 1-й группе данный объем операции был выполнен 48 (76,2%) пациентам. Послеоперационное гистологическое исследование удаленного макропрепарата показало наличие аденомы ЩЖ в 35 (55,6%) случаях и коллоидного зоба в 13 (20,6%). Во 2-й группе гемитиреоидэктомия была проведена у 46 (75,4%) больных. Данные послеоперационного морфологического исследования продемонстрировали наличие аденомы в 37 (60,6%) препаратах, а коллоидного зоба — в 9 (14,8%). В контрольной группе гемитиреоидэктомия была выполнена 45 (70,3%) пациентам. Аденома Щ.Ж. была гистологически подтверждена в 33 (51,6%) случаях, коллоидных зоб — в 12 (18,8%).
Субтотальная резекция ЩЖ проводилась у пациентов, у которых данные предоперационной ТПАБ свидетельствовали о малигнизированном или подозрительном на малигнизацию узле ЩЖ; однако размер узлового образования по данным УЗИ не превышал 10 мм. В 1-й группе операция в данном объеме выполнена у 5 (7,9%) больных, во 2-й группе — в 6 (9,8%), в контрольной группе — у 8 (12,5%) пациентов. Морфологически диагноз папиллярного рака после вмешательства был подтвержден во всех наблюдениях, за исключением 1 случая во 2-й и 1 случая в 3-й группе, где результатом гистологического исследования стала аденома ЩЖ.
Операция в объеме тиреоидэктомии проводилась пациентам с подозрением на рак ЩЖ и размером узла по данным УЗИ от 10 до 20 мм. В 1-й группе тиреоидэктомия была проведена 10 (15,9%) пациентам, во 2-й — 9 (14,8%), в 3-й — у 11 (17,2%). Во всех случаях посредством послеоперационного гистологического исследования был подтвержден диагноз папиллярного рака ЩЖ.
Для выполнения минимально инвазивных операций был применен набор инструментов (ретракторы, диссекторы, диссектор-аспиратор, элеваторы, ножницы, щипцы) для минидоступа по P. Miccoli производства компании Karl Storz (рис. 1). В качестве основного рабочего инструмента для диссекции тканей и осуществления гемостаза во всех случаях были использованы ультразвуковые ножницы Olympus и Soring с насадкой для открытой хирургии. Для осуществления видеоассистированных вмешательств использовалась эндовидеосистема с 30-градусной 5-миллиметровой оптикой производства компании «Olympus». При проведении открытых вмешательств на ЩЖ был применен стандартный набор хирургических инструментов; в качестве основного инструмента для разделения тканей также использовались ультразвуковые ножницы.
Для выполнения минимально инвазивного видеоассистированного вмешательства пациента укладывали на операционном столе в положении лежа на спине с приведенными к туловищу руками. Валик под плечевой пояс или под шею не подкладывали. На первом этапе операции выполняли оперативный доступ и создавали экспозицию операционного поля, для чего на 2 см выше стернальной вырезки осуществляли разрез кожи длиной 1,5—3,0 см. Затем подкожную жировую клетчатку и m. platysma рассекали в продольном направлении по срединной линии шеи. В рану вводили ретракторы стандартной длины, после чего претиреоидные мышцы рассекали по срединной линии на 3—4 см. Затем меняли ретракторы на ретракторы типа Miccoli с их последующим введением вглубь раны латерально по отношению к удаляемой доле. В сформированную полость вводили эндоскоп и инструмент для последующих манипуляций.
Вторым этапом операции являлись выделение, лигирование и пересечение основных сосудов Щ.Ж. Вначале диссекцию начинали с выделения верхнего полюса удаляемой доли (рис. 2). После идентификации верхнего гортанного нерва визуализировали и пересекали верхнюю щитовидную артерию. Диссекцию продолжали в области латеральной поверхности и нижнего полюса удаляемой доли ЩЖ (рис. 3). После визуализации возвратного гортанного нерва пересекали среднюю щитовидную вену и ветви нижней щитовидной артерии с сохранением кровоснабжения околощитовидных желез.
На третьем этапе хирургического вмешательства осуществляли выделение и сохранение возвратного гортанного нерва и околощитовидных желез. Возвратный нерв посредством тупой диссекции отделяли от ЩЖ и прослеживали на протяжении (рис. 4). Околощитовидные железы идентифицировали и прецизионно отделяли от щитовидной (рис. 5).
Четвертый этап операции заключался в выведении доли из раны и ее удалении. Вначале из раны извлекали инструменты, мобилизованную со стороны полюсов и латерально долю вывихивали из раны наружу, пересекали оставшиеся сращения между долей и трахеей. С помощью ультразвуковых ножниц рассекали перешеек ЩЖ; осуществляли контроль гемостаза, целостности возвратного гортанного нерва.
При необходимости выполнения субтотальной резекции ЩЖ или тиреоидэктомии второй, третий и четвертый этапы воспроизводили с противоположной стороны.
На заключительном, пятом этапе, выполняли закрытие доступа, для чего претиреоидные мышцы сводили одним узловым швом, ушивали m. platysma. Кожный разрез закрывали с помощью косметического внутрикожного шва. Дренирование операционной раны не проводили.
Оперативная техника минимально инвазивных вмешательств без эндоскопической поддержки в целом сходна с таковой при видеоассистированом доступе. Однако отсутствие видеоподдержки обусловливает необходимость в ее некоторой модификации, чтобы обеспечить удовлетворительные условия визуализации операционного поля.
Для осуществления данного вмешательства пациента укладывали на операционном столе в положении лежа на спине с подложенным под плечевой пояс валиком для обеспечения разгибания в шейном отделе позвоночника. Кожный разрез осуществляли выше, чем при видеоассистированных или традиционных операциях. Обычно для проведения разреза использовали одну из кожных складок на уровне щитовидного или перстневидного хряща. Длина кожного разреза составляла не менее 2,5 см.
На этапах оперативного приема последовательность манипуляций не отличалась от таковой при видеоассистированном доступе. Однако экспозиция операционного поля требовала больших усилий для своего создания, что, в частности, выражалось в необходимости введения в рану большего количества ретракторов.
В конце операции операционную рану дренировали через контрапертуру в типичной точке с применением тонкого силиконового дренажа.
В контрольной группе все вмешательства, в объеме как гемитиреоидэктомии, так и субтотальной резекции и тиреоидэктомии проводили по стандартной экстрафасциальной методике с обязательным дренированием послеоперационной раны.
Кровопотеря при применении минимально инвазивного доступа оказалась незначительной и составила в среднем 15 мл в случае видиоассистированного вмешательства и 25 мл — без использования видеоподдержки. При традиционном вмешательстве средняя интраоперационная кровопотеря составила 35 мл. Среднее количество отделяемого по дренажу из раны по завершении миниинвазивных операций без видеоассистенции и традиционном методе хирургического вмешательства было равным 12 мл в первом случае и 28 мл — во втором. Дренаж удаляли на следующий день или по показаниям на 2-й день после операции.
С точки зрения длительности операции минимально инвазивное видеоассистированное вмешательство при выполнении гемитиреоидэктомии продемонстрировало среднюю продолжительность, сравнимую с операциями, осуществляемыми посредством традиционного доступа (табл. 1). При этом время, затраченное на проведение минимально инвазивных вмешательств без видеоассистенции, в среднем превысило длительность открытой операции в 1,27 раза; причем основные сложности и временные потери были зафиксированы на этапе лигирования основных сосудов ЩЖ, а также на этапе выделения и сохранения возвратного гортанного нерва и околощитовидных желез.
При проведении субтотальной резекции ЩЖ или тиреоидэктомии средняя длительность минимально инвазивной видеоассистированной операции превысила таковую при традиционном вмешательстве в 1,11 раза (табл. 2). Продолжительность минимально инвазивных вмешательств в группе без видеоподдержки была больше, чем в контрольной группе, в 1,31 раза. Причем следует отметить, что осуществление оперативного приема на контралатеральной доле потребовало пропорционально больше времени по сравнению с долей, удаляемой первой, при проведении малоинвазивных операций, чем в процессе выполнения открытых вмешательств.
Количество и характер осложнений после малоинвазивных вмешательств с применением видеоподдержки, без использования видео-ассистенции и традиционных операций были следующими. В каждой из групп отмечено по 2 случая осложнений, которые были связаны с развитием послеоперационного кровотечения, одностороннего пареза голосовых связок, послеоперационным гипопаратиреозом (табл. 3). При выявлении кровотечения в раннем послеоперационном периоде были выполнены повторные операции, в ходе которых был осуществлен надежный гемостаз. Во всех случаях возникновения парезов гортани и гипопаратиреоза был отмечен регресс клинической симптоматики в течение 3 мес. Случаев перманентной послеоперационной гипокальциемии и постоянных парезов голосовых связок зафиксировано не было. Необходимо также отметить, что различия по частоте развития осложнений во всех 3 группах являются статистически незначимыми.
При изучении показателей течения послеоперационного периода мы выявили, что в случае применения минимально инвазивных методов наблюдается выраженное статистически значимое уменьшение средней продолжительности госпитализации (p<0,05), а также потребности в послеоперационном обезболивании (табл. 4). Частота возникновения послеоперационного гипотиреоза не зависела от вида доступа, а была обусловлена, в первую очередь, объемом резекции и массой тиреоидного остатка. Следует также отметить, что по данным динамического наблюдения случаев рецидивов узловых образований не было ни в одном из наблюдений, ни в одной из 3 групп.
Косметический эффект проведенного вмешательства оценивался субъективно самими пациентами. При минимально инвазивном видеоассистированном доступе 30 (47,6%) больных расценили косметический результат как отличный, 25 (39,7%) отметили хороший, а 8 (12,7%) — удовлетворительный косметический эффект. В группе, в которой операции были выполнены посредством минимально инвазивной методики без использования видеоподдержки, 17 (27,9%) пациентов отметили отличный, 33 (54,1%) — хороший и 11 (18%) — удовлетворительный косметический результат. В контрольной группе отличный результат с точки зрения косметичности операции отметили 6 (9,4%) больных, хороший — 29 (45,3%), удовлетворительный — 27 (42,2%), неудовлетворительный — 2 (3,1%).
Проанализировав приведенные данные, мы пришли к выводу, что при проведении хирургического вмешательства в условиях малых размеров узлового образования ЩЖ и ее небольшом объеме, минимально инвазивные методики имеют ряд преимуществ над традиционной оперативной техникой. В частности, отмечаются снижение кровопотери, уменьшение потребности в обезболивающих препаратах (а, следовательно, и степени выраженности болевого синдрома), уменьшение средней длительности послеоперационного пребывания больных в стационаре, значительное улучшение косметических результатов. В то же время мы не выявили улучшения результатов с точки зрения снижения частоты осложнений (хотя и увеличения доли осложнений не зафиксировано). Кроме того, имелось значимое увеличение продолжительности вмешательств при двусторонних операциях и во всех случаях применения миниинвазивного доступа без видеоассистенции. Относительным недостатком методики является повышение стоимости непосредственно оперативного вмешательства за счет необходимости использования эндохирургического оборудования и инструментария, а также потребности в привлечении во время операции дополнительного ассистента/ассистентов для создания экспозиции операционного поля. Дополнительно лимитирующим фактором для широкого применения минимально инвазивных методик является ограниченный контингент пациентов, у которых возможно использование данных доступов.
Таким образом, результаты проведенного сравнительного исследования демонстрируют, что операции на ЩЖ посредством минимально инвазивных доступов являются выполнимыми, безопасными и эффективными у пациентов с малыми размерами самой железы и ее узловых образований. В данных ситуациях малоинвазивные доступы характеризуются рядом преимуществ по сравнению с традиционными вмешательствами и могут быть рекомендованы к дальнейшему внедрению в клиническую практику. При этом оптимальным методом мы считаем минимально инвазивное вмешательство с применением видеоассистенции. В то же время для решения ряда проблем (например, сохраняющаяся на постоянном уровне частота развития осложнений и ограниченный контингент пациентов, подлежащих хирургическому лечению с применением малоинвазивных технологий) в хирургии ЩЖ следует продолжить поиск новых подходов. В качестве одного из вариантов, по нашему мнению, могут быть предложены методики экстрацервикальных эндовидеохирургических доступов, которые позволяют улучшить условия визуализации анатомических структур, а, следовательно, возможно ожидать снижения частоты возникновения специфических осложнений. Одновременно использование экстрацервикальных подходов дает резерв для еще большего повышения уровня косметичности операций в области шеи.