Основным методом хирургического лечения больных с обструкцией пиелоуретерального сегмента (ПУС) в течение длительного времени являлась открытая пиелопластика. Активное внедрение эндовидеохирургической техники позволило использовать лапароскопический доступ при различных урологических заболеваниях, в том числе гидронефрозе [1—4]. В настоящее время лапароскопическая пиелопластика (ЛП) широко выполняется во многих клиниках, а ее эффективность составляет более 90%. Данная операция в основном выполняется трансперитонеальным доступом. При этом приходится мобилизовать толстую кишку, отводить ее медиально, а затем выделять мочеточник и суженный ПУС, что увеличивает длительность операции. Альтернативой стандартной ЛП при гидронефрозе слева является выполнение операции через брыжейку толстой кишки. Данная методика исключает необходимость мобилизации кишки, облегчает выделение хорошо визуализируемых через мезоколон расширенной лоханки и мочеточника. В литературе встречаются единичные сведения о результатах чрезбрыжеечной ЛП [5—7]. Мы приводим результаты подобной операции у 12 больных с гидронефрозом слева.

С 2010 по 2013 г. в клинике CЗГМУ им. И.И. Мечникова Л.П. выполнена 72 больным. В 38 (52,8%) случаях операция произведена справа, в 34 (47,2%) — слева. У 12 (35,3%) из 34 больных с гидронефрозом слева ЛП произведена чрезбрыжеечным доступом. Среди них были 5 мужчин и 7 женщин. Все пациенты имели индекс массы тела от 24 до 27 кг/м². Диагноз обструкции ПУС был установлен на основании ультразвукового исследования (УЗИ)почек, экскреторной урографии, мультиспиральной компьютерной томографии (КТ) почек и динамической сцинтиграфии.

Операцию выполняли в положении больного на правом боку. В области пупка пунктировали брюшную полость иглой Вереша, производили инсуффляцию до 12 мм рт.ст., устанавливали троакар 11 мм. После диагностической лапароскопии под визуальным контролем по подключичной линии устанавливали троакары 6 мм в подвздошной области и ниже реберной дуги и четвертый троакар 6 мм по передней подмышечной линии. Вначале через брыжейку толстой кишки идентифицировали расширенную лоханку и сам мочеточник. С помощью гармонического скальпеля создавали окно в брыжейке и расширяли его. При этом необходимо избегать травмы крупных сосудов, в особенности нижней мезентериальной вены. Затем выделяли мочеточник и лоханку с минимальной травмой их сосудов. В брюшную полость проводили нить 2/0 с длинной иглой, накладывали лигатуру на лоханку и подтягивали ее в сформированное в брыжейке кишки окно. Суженный участок ПУС резецировали. При наличии нижнеполярных сосудов (у 7 больных) проводили транспозицию мочеточника кпереди от них. Мочеточник спатулировали, используя викрил 4/0, узловыми швами формировали заднюю стенку пиелоуретероанастомоза. Антеградно по струне устанавливали стент диаметром 6 или 7 Шр, а затем ушивали переднюю стенку анастомоза. Герметичность его проверяли путем тугого заполнения мочевого пузыря стерильным раствором. Из-за пузырно-мочеточникового рефлюкса лоханка расширялась и при подтекании жидкости из анастомоза накладывались дополнительные швы. После этого кзади от нисходящей толстой кишки формировали туннель, через который диссектор проводили кнаружи на кожу и устанавливали страховой дренаж. Поэтому он располагался забрюшинно, что исключало попадание мочи в брюшную полость при несостоятельности анастомоза. Дефект брыжейки кишки ушивали непрерывным швом.

В послеоперационном периоде проводили антибактериальную и симптоматическую терапию. После удаления дренажа больных выписывали на амбулаторное лечение. Мочеточниковый стент удаляли через 4—6 нед. Больные после ЛП находились под динамическим наблюдением, им через 6 и 12 мес выполняли экскреторную урографию, УЗИ почек и динамическую реносцинтиграфию.

Всем 12 больным успешно выполнена чрезбрыжеечная ЛП по Хайнс—Андерсону с использованием узловых швов. Средняя длительность операции составила 85,4±18,4 мин, что было короче классической ЛП слева (108,2±24,6 мин). Объем кровопотери был минимальным. К резекции расширенной лоханки прибегали в 4 (25%) случаях. Нижнеполярные сосуды выявлены у 7 (58,3%) пациентов. В 2 случаях диагностирован гидронефроз левой половины подковообразной почки. Интраоперационных осложнений и конверсий не было. Средняя длительность пребывания больных в стационаре составила 2,3 дня. За период наблюдения в течение 18,6 мес (от 15 до 24 мес) осложнений не наблюдали, у 11 (91,6%) пациентов проходимость ПУС была адекватной. В одном случае выявлен рецидив стриктуры ПУС, выполнена ретроградная эндопиелотомия с баллонной дилатацией. Сведения о больных, которым выполнялась чрезбрыжеечная ЛП, приведены в табл. 1. Данные сравнительного анализа результатов чрезбрыжеечной и стандартной ЛП слева представлены в табл. 2. Из нее видно, что при чрезбрыжеечной ЛП слева продолжительность операции была достоверно меньше. Наблюдаемые различия между объемом кровопотери не были достоверными.

Приводим клиническое наблюдение успешной чрезбрыжеечной ЛП у больной с гидронефрозом слева.

Больная, 20 лет, госпитализирована в клинику урологии в экстренном порядке с почечной коликой слева. В стационаре выполнены экскреторная урография, УЗИ и КТ почек. На урограммах функция правой почки удовлетворительная, слева на отсроченных снимках контрастирования чашечно-лоханочной системы (ЧЛС) нет. На основании данных УЗИ и КТ почек (см. рисунок, а, б), ретроградной уретеропиелографии слева установлен диагноз: стриктура ПУС слева, гидронефроз слева II стадии.

В положении больной на правом боку установлены троакары по вышеописанной методике. При осмотре брюшной полости через мезоколон нисходящей толстой кишки хорошо визуализируются расширенная лоханка левой почки и верхняя треть мочеточника, которые выделены через окно в брыжейке кишки. Произведена резекция суженного ПУС, на стенте 7 Шр сформирован пиелоуретероанастомоз. После установки дренажа дефект в брыжейке толстой кишки ушит. Послеоперационных осложнений не было. Дренаж удален на 2-е сутки, больная выписана на амбулаторное лечение. Стент удален амбулаторно через 4 нед. В настоящее время состояние больной удовлетворительное, жалоб нет. При обследовании через 10 мес, по данным УЗИ и экскреторной урографии, функция почек своевременная, слева умеренное расширение ЧЛС, справа нарушения уродинамики верхних мочевых путей нет (см. рисунок, в).

В данном клиническом случае успешно выполнена ЛП чрезбрыжеечным доступом.

В настоящее время основным способом хирургического лечения больных с первичными сужениями ПУС является Л.П. Эффективность данного вмешательства вполне сравнима с результатами открытой пиелопластики, а количество осложнений после него намного меньше. Впервые Л.П. по Хайнс—Андерсену выполнили W. Schuessler и соавт. в 1993 г. [8]. Эту операцию можно выполнить ретроперитонеальным и трансперитонеальным доступами с одинаковыми отдаленными результатами. При чрезбрюшинном доступе имеется достаточно большая рабочая полость, что очень важно для такой реконструктивной операции, как пиелопластика. Трансперитонеальный доступ имеет преимущества: меньше хирургическая травма, легче выполняется инсуффляция, анатомические структуры более понятны, что облегчает ориентацию хирурга. В настоящее время широко внедряется робот-ассистированная Л.П. Однако из-за высокой стоимости роботизированной техникой оснащены единичные клиники.

При стандартной методике ЛП приходится мобилизовать толстую кишку, максимально отводить ее для визуализации и выделения мочеточника. Этот этап увеличивает продолжительность выполнения ЛП, при этом наносится травма кишке. При гидронефрозе слева альтернативой стандартной методике является чрезбрыжеечный доступ. Впервые подобный доступ к левой почке представлен D. Nicol и M. Smithers [9]. Они описали его как наиболее легкий прямой путь для выделения сосудов почки. P. Wadhwa и A. Hemal [10] использовали чрезбрыжеечный доступ при лапароскопической резекции суженного ПУС тазоводистопированной почки. O. Castillo и соавт. [11] выполнили 11 чрезбрыжеечных ЛП с достоверным сокращением времени операции в среднем с 117 до 88,6 мин. Длительность пребывания больных в стационаре оставила 2,1 дня, а эффективность ЛП за время наблюдения в 21,5 мес — 91%. N. Gupta и соавт. [12] приводят результаты 19 ЛП у 19 детей в возрасте от 2 до 14 лет, из которых у 5 с гидронефрозом слева использовали чрезбрыжеечный доступ. N. Gupta и соавт. [12] выполнили чрезбрыжеечную робот-ассистированную ЛП у 24 больных. Средняя длительность операции составила 125,3 мин, формирования анастомоза — 43,5 мин. Спустя 1 год после операции результаты ЛП были удовлетворительными у 23 из 24 больных. Длительность операции у оперированных нами 12 больных составила 85,4 мин, пребывания в стационаре — 2,3 дня, а эффективность за период наблюдения 22,4 мес — 91,6%. Полученные результаты свидетельствуют, что при чрезбрыжеечной ЛП по сравнению со стандартной методикой достоверные различия наблюдаются по продолжительности операции. Достоверных различий по срокам пребывания больных в стационаре и интенсивности послеоперационной боли после классической и чрезбрыжеечной ЛП слева не было.

Чрезбрыжеечный доступ во время ЛП затруднен у больных с высокой массой тела и толстой брыжейкой кишки, так как через нее трудно визуализировать мочеточник и лоханку и существует высокая опасность травмы сосудов и кровотечения. При Л.П. слева мобилизация толстой кишки может быть необходимой в случаях, если нужно максимально выделить почку для удаления почечных камней или в анамнезе больного были операции на левой почке. Основным преимуществом чрезбрыжеечной ЛП является прямой доступ к ПУС с незначительной манипуляцией на кишке и сокращением длительности операции. При данной операции теоретически существует опасность травмы мезентериальных сосудов, однако в литературе и в нашей серии оперированных больных подобных осложнений не было. По нашему мнению, лучшими кандидатами к чрезбрыжеечной ЛП слева являются больные с низким индексом массы тела и невыраженной жировой клетчаткой брыжейки толстой кишки.

В настоящее время ЛП стала малоинвазивным и высокоэффективным способом лечения больных с обструкцией ПУС, не уступающей по эффективности открытой пиелопластике. У больных с гидронефрозом слева и низким индексом массы тела перспективным для выполнения ЛП является чрезбрыжеечный доступ, который позволяет сократить длительность операции и снизить ее травматичность.