Гиперпаратиреоз (ГПТ) как заболевание, требующее в большинстве случаев проведения хирургического вмешательства, в последние годы вызывает к себе нарастающий интерес среди хирургической общественности.

В основе данной тенденции лежит увеличение частоты выявления патологии околощитовидных желез (ОЩЖ) в общей популяции, обусловленное, в первую очередь, усовершенствованием диагностических методик [1, 2]. Распространенность ГПТ по данным эпидемиологических исследований в настоящее время оценивается в 0,1—1,1%, причем женщины страдают данным заболеванием в 2—3 раза чаще, чем мужчины. Отмечено также, что распространенность ГПТ значительно увеличивается в возрастной группе старше 60—65 лет, достигая по некоторым оценкам 1% у мужчин и 3% у женщин [3—5]. Наиболее часто встречающейся формой заболевания является первичный ГПТ, обусловленный наличием автономной аденомы ОЩЖ, который выявляется в 90—95% случаев [3, 6].

В связи с постоянно растущей частотой выявления ГПТ и соответствующим увеличением числа хирургических вмешательств закономерным стал повышенный интерес к применению малоинвазивных и эндовидеоскопических методик в хирургии ОЩЖ. Однако на протяжении длительного времени возможности использования эндохирургических технологий были в значительной степени ограничены, чему способствовали два основных фактора. Первым из них была необходимость проведения двусторонней ревизии шеи во всех случаях для визуализации и оценки состояния каждой ОЩЖ. Вторым — сложность самого эндовидеохирургического подхода к ОЩЖ, связанная с особенностями их анатомического расположения. Решениями данных проблем стали разработка новых оригинальных малоинвазивных оперативных доступов к ОЩЖ, а также внедрение в клиническую практику высокотехнологичных методов топической диагностики, информативные результаты которых во многих случаях позволяют отказаться от проведения билатеральной ревизии и ограничиться подходом и манипуляциями только в области патологически измененной структуры [1, 7, 8].

Следует отметить, что усовершенствование методов предоперационной визуализации ОЩЖ стало важнейшим моментом, позволившим расширить области применения малоинвазивных хирургических методик, фактически дав мощнейший импульс к их дальнейшему развитию [9, 10]. В настоящее время используются различные методы предоперационной топической диагностики ОЩЖ, основными из которых являются сцинтиграфия, компьютерная (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ), ультразвуковое исследование (УЗИ). Как единственный метод топической диагностики УЗИ в настоящее время практически не применяется из-за недостаточной чувствительности (по данным различных источников, она сильно различается, находясь в интервале 20—88%), однако имеются данные о значительном увеличении диагностической точности при применении цветовой допплеровской ультрасонографии [1, 9, 11]. В то же время УЗИ является оптимальным скрининговым методом вследствие своей неинвазивности, безопасности и низкой стоимости.

Необходимо подчеркнуть, что большинство исследователей приводят данные, которые свидетельствуют, что оптимальным алгоритмом топической диагностики патологии ОЩЖ является комбинация ультразвукового и сцинтиграфического методов обследования [10—13]. При этом наилучшие результаты дает радионуклидное исследование с применением радиофармпрепарата 99Tcm-sestamibi [1, 14]. Н.С. Кузнецов и соавт. [15] отмечают, что сочетание УЗИ и сцинтиграфии обеспечивает чувствительность топической диагностики на уровне 99,2%, специфичность — 94,1%, прогностическую ценность положительного результата — 99,7%, прогностическую ценность отрицательного результата — 84,2%, диагностическую точность — 99%. Однако следует учитывать, что сцинтиграфия демонстрирует низкую эффективность для диагностики гиперплазии ОЩЖ, т.е. вторичного ГПТ [1, 11].

В тех случаях, когда УЗИ и сцинтиграфия оказываются неинформативными или их результаты расходятся, прибегают к дополнительным способам визуализации ОЩЖ, а именно к КТ, МРТ и позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) [9, 12, 16]. Кроме того, используется методика трехмерного моделирования на основе комбинированных данных КТ и сцинтиграфии, предложенная, в частности, G. Wimmer и соавт. [17].

В целом же различные авторы сходятся во мнении, что информативные и конкордантные результаты дооперационной топической диагностики позволяют отказаться от открытой билатеральной ревизии шеи и провести хирургическое вмешательство в виде той или иной малоинвазивной операции [7, 9, 10, 12].

Следует отметить, что в настоящее время в паратиреоидной хирургии разработаны различные варианты малоинвазивных вмешательств, в частности применяются видеоассистированные и открытые минимально инвазивные операции, эндоскопические вмешательства и операции, проводимые из наведенных минидоступов.

Впервые малоинвазивное хирургическое вмешательство на ОЩЖ проведено у пациента с первичным ГПТ M. Gagner [18] в 1996 г. посредством эндоскопического доступа. Автор применил методику прямого шейного (цервикального, проекционного) доступа с установкой 4 троакаров на передней поверхности шеи с 2 сторон от ее срединной линии. В последующих исследованиях была предложена боковая модификация цервикального доступа. Например, J. Henry и соавт. [19, 20] выполнили 365 операций при первичном ГПТ посредством латерального шейного доступа с установкой 3 троакаров над краем медиальной ножки грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Объем рабочей полости поддерживался за счет низкого давления инсуффлируемого углекислого газа, равного 8 мм рт.ст., что являлось профилактической мерой для предотвращения распространения газовой смеси по клетчаточным пространствам и в средостение. Средняя длительность операции составила 50 мин (от 25 до 130 мин). Конверсия доступа потребовалась в 49 (13,4%) случаях вследствие невозможности идентифицировать аденому эндоскопически или из-за интраоперационно появившейся потребности в билатеральной ревизии шеи. В послеоперационном периоде был зафиксирован 1 случай транзиторного пареза голосовых связок, у 5 пациентов, у которых была выполнена конверсия доступа, развилась клиническая картина временной гипокальциемии. У 1 пациента была проведена повторная операция после клинического рецидива ГПТ, во время которой выявлено множественное изменение ОЩЖ. По мере накопления практического опыта [21] авторам удалось добиться снижения средней длительности операции до 24 мин и частоты конверсий до 4,7%.

В то же время цервикальные доступы для операций на ОЩЖ обладают рядом технических недостатков, таких как малый объем операционной полости и вынужденные углы наклонения оси операционного действия инструментов. И хотя данные проблемы оказывают меньшее влияние на выполнимость операции, чем в хирургии щитовидной железы, шейные эндохирургические доступы для паратиреоидэктомии (ПТЭ) не получили широкого клинического распространения, а поиск новых малоинвазивных подходов был продолжен.

В 1998 г. P. Miccoli [22] предложил и внедрил в клиническую практику методику минимально инвазивной видеоассистированной ПТЭ (minimally invasive video-assisted parathyroidectomy, MIVAP), основанной на выполнении операции через разрез на передней поверхности шеи в стандартной точке, но уменьшенный в длину до 1,5—2,0 см. Оперативный прием осуществлялся с помощью введенного через рану видеоэндоскопа и специально разработанных инструментов, подобных применяемым в эндоскопической хирургии.

За короткое время методика MIVAP получила широкое распространение и признание в среде эндокринных хирургов, продемонстрировав хорошие результаты с точки зрения снижения травматичности вмешательства, уменьшения выраженности послеоперационного болевого синдрома, сокращения сроков пребывания больных в стационаре, улучшения косметического эффекта [23—27]. Сообщается также, что в ряде клиник доля минимально инвазивных операций среди всех вмешательств на ОЩЖ достигла 90% [24, 28].

Относительно частоты возникновения специфических осложнений приводятся различные данные. C. Lo и соавт. [29], выполнив 66 видеоассистированных операций, отмечают развитие транзиторного пареза гортани у 2 (3%) пациентов, временной гипокальциемии — у 5 (7,6%). При этом средняя длительность вмешательства составила 75 мин (от 30 до 240 мин), конверсия доступа была проведена в 4 случаях из-за невозможности идентифицировать патологически измененную железу. V. Garimella и соавт. [30], проведя вмешательства по методу MIVAP у 56 пациентов, зафиксировали 1 (2%) осложнение в виде временного пареза возвратного гортанного нерва. Конверсия доступа потребовалась в 8 (14%) случаях, средняя продолжительность вмешательства составила 78 мин (от 20 до 168 мин).

Важным преимуществом видеоассистированных вмешательств является возможность проведения билатеральной ревизии. Так, P. Alesina и соавт. [31] из 576 проведенных операций в варианте MIVAP в 107 выполнили двустороннюю ревизию. Средняя длительность операции составила 57±37 мин (от 20 до 180 мин). В 8 случаях потребовалась конверсия доступа для открытой ревизии. В послеоперационном периоде был получен 1 случай стойкого пареза возвратного гортанного нерва. У 5 пациентов потребовалось повторное оперативное вмешательство в связи с персистенцией симптомов заболевания или развитием рецидива.

Для улучшения условий идентификации новообразований ОЩЖ при минимально инвазивных вмешательствах предложен ряд методик, в частности применение интраоперационного ультразвукового наведения (ИОУЗИ). Например, K. Sadik и соавт. [32], используя ИОУЗИ в 20 малоинвазивных операциях, добились значимого сокращения времени, затраченного на проведение вмешательства, по сравнению с контрольной группой, в которой выполнялись открытые операции (45,21±9,13 мин против 66,0±20,52 мин). В 2 случаях в исследуемой группе потребовалась конверсия доступа, у 2 пациентов в послеоперационном периоде развилась временная гипокальциемия. В контрольной группе транзиторный гипопаратиреоз был зафиксирован у 3 пациентов, временный парез мышц гортани — у 1. Другая методика была предложена R. Prosst и соавт. [33]. Исследователи провели видеоассистированное удаление аденомы ОЩЖ после предварительной фотосенсибилизации и интраоперационного выявления очага флюоресценции.

Как продемонстрировали проведенные исследования, шейный видеоассистированный доступ применим и для вмешательств в случае эктопированной патологии, в частности при расположения аденомы ОЩЖ в средостении. P. Tcherveniakov и соавт. [34] провели 4 вмешательства в подобных клинических ситуациях, избежав выполнения стернотомии. U. Barbaros и соавт. [35] осуществили 12 операций с применением данного вида доступа, совместив ПТЭ с удалением вилочковой железы.

Другим вариантом малоинвазивного хирургического вмешательства на ОЩЖ является открытая минимально инвазивная ПТЭ (open minimally invasive parathyroidectomy, OMIP). Технически данная операция выполняется подобно видеоассистированному вмешательству, но без использования видеоподдержки [36, 37]. R. Udelsman и соавт. [36] выполнили 100 операций по методике OMIP, причем в 92 случаях вмешательство проводилось под регионарной цервикальной анестезией. Средняя продолжительность операции составила 81±4 мин (от 35 до 322 мин).

В одном случае был зафиксирован транзиторный парез голосовых связок. Авторы отмечают, что комбинация регионарной анестезии и минимально инвазивной операции позволила им сократить среднюю продолжительность пребывания пациентов в стационаре до 0,15 сут. В группе с проведенными стандартными оперативными вмешательствами данный показатель был равен 1,4 сут. S. Leder и соавт. [38], проведя 104 открытых минимально инвазивных ПТЭ, зафиксировали одно повреждение возвратного гортанного нерва. При исследовании голосовых функций в послеоперационном периоде авторы отметили, что результаты в группе малоинвазивных операций оказались лучше, чем при выполнении традиционных вмешательств. A. Pitale и соавт. [39] предлагают при выполнении OMIP осуществлять разрез кожи для доступа длиной 2,5—3,0 см не симметрично срединной линии шеи, а латеральнее ее со стороны проведения операции, что, вероятно, должно облегчить доступ к заинтересованной ОЩЖ и улучшить косметические результаты.

Ряд исследователей предлагают модифицированную методику OMIP, заключающуюся в выполнении кожного разреза в области проекции патологически измененной ОЩЖ, что должно улучшить условия для ее идентификации и визуализации. Такие операции обычно носят название направленных, наведенных или фокусированных (focused) минидоступов. Однако подобные подходы требуют особого внимания к предоперационной топической диагностике и интраоперационному наведению, а также делают невозможной проведение билатеральной ревизии [7, 13, 24]. В то же время отмечается, что метод наведенного минидоступа позволяет проводить вмешательство под местной анестезией и сокращать длительность операции и пребывания пациента в стационаре. В большинстве случаев кожный доступ длиной до 2,5—3,0 см при выполнении подобных операций осуществляется над передним краем медиальной ножки грудино-ключично-сосцевидной мышцы на стороне поражения. Конкретную точку выполнения разреза размечают на основании данных предоперационного сцинтиграфического исследования [40—42] или при помощи интраоперационной радиоизотопной индикации [7, 43]. В последнем случае радиофармпрепарат вводят за 10 мин до подачи больного в операционную, а регистрация излучения осуществляется посредством использования ручного гамма-счетчика. Необходимо отметить, что данный подход требует тесного взаимодействия с врачом-радиологом, а также сопровождается хотя и небольшим, но регулярным радиоактивным облучением хирурга, выполняющего такие операции.

В целом следует признать, что различные методики минимально инвазивной ПТЭ в настоящее время являются хорошо проработанными и имеют наибольшее распространение в малоинвазивной хирургии ОЩЖ. Причем очевидно, что в общей массе данных подходов видеоассистированные операции обеспечивают наилучшие условия для визуализации анатомических структур, в том числе возвратных гортанных нервов; также обеспечиваются хорошие возможности для двусторонней ревизии шеи. Общими преимуществами всех минимально инвазивных доступов являются уменьшение объема операционной травмы и интенсивности болевого синдрома, сокращение длительности пребывания больных в стационаре и реабилитации. Однако данные о частоте развития специфических осложнений остаются неоднозначными. С точки зрения косметического эффекта результаты также противоречивы, так как рубец все равно остается на передней поверхности шеи, что особенно важно при наличии склонности у пациента к образованию келоидных рубцов. Кроме того, длина разреза в ряде случаев достигает 3 см, что не намного меньше, чем при проведении традиционной открытой ПТЭ.

С целью преодоления недостатков существующих подходов в хирургии ОЩЖ предложена методика эндоскопического экстрацервикального (внепроекционного) доступа для ПТЭ, основанного на перемещении точек доступа с передней поверхности шеи в иные анатомические области. Впервые подобный доступ в виде аксиллярного подхода для тиреоидной и паратиреоидной хирургии был разработан и изучен Y. Ikeda и соавт. [44, 45] в 2000 г. Хирургическое вмешательство выполнялось посредством установки 3 троакаров в подмышечной области. Объем рабочей полости поддерживался за счет инсуффляции углекислого газа под давлением 4 мм рт.ст. Среди основных преимуществ метода авторы выделили превосходные условия для визуализации и идентификации анатомических структур; удобство манипулирования эндоскопическими инструментами за счет достаточного объема рабочей полости; прекрасные косметические результаты за счет перемещения послеоперационного рубца в скрытую зону (подмышечная впадина). Недостатками методики стали необходимость большей площади диссекции тканей за счет того, что доступ к ОЩЖ создавался после создания протяженного подкожного тоннеля на передней грудной стенке; возникновение «конфликта инструментов» вследствие того, что полноценная триангуляция была невозможна за счет очень близкой расстановки троакаров друг к другу из-за ограниченных естественным образом размеров подмышечной ямки. В своем первичном опыте исследователи выполнили 7 ПТЭ, не имевших осложнений. Средняя длительность операции составила 203 мин.

В дальнейшем развитие внепроекционных эндохирургических доступов для операций на ОЩЖ протекало в тесной связи с разработкой данных подходов в хирургии щитовидной железы. Были разработаны варианты доступов, разрешающих, в частности, проблему «конфликта инструментов». Кроме того, были предложены как доступы с инсуффляцией газовой смеси, так и «безгазовые» подходы, основанные на применении различных ретракторов и лифтинговых систем [46—48].

Пожалуй, наибольшее распространение среди экстрацервикальных подходов получил грудной доступ.

Y. Ikeda и соавт. [49] предложили проведение данного вмешательства для тотальной ПТЭ при вторичном ГПТ посредством установки пяти 5-миллиметровых троакаров в обеих подключичных областях (на 3 см ниже уровня ключиц) и в парастернальной области. Объем рабочей полости поддерживался с помощью инсуффляции газовой смеси при давлении 4 мм рт.ст. Было проведено 5 операций, средняя продолжительность которых составила 236 мин. Осложнений зафиксировано не было. M. Okido и соавт. [50] осуществили удаление аденомы ОЩЖ при первичном ГПТ посредством «безгазового» грудного доступа. Инструменты вводились через разрез до 3 см в длину в подключичной области на стороне поражения и через 5-миллиметровый троакар, установленный на латеральной поверхности шеи. Создание рабочей полости осуществлялось за счет применения лифтинговой системы, осуществляющей тракцию за кожу передней поверхности шеи. Y. Sun и соавт. [51] выполнили 34 тотальные ПТЭ у пациентов с вторичным ГПТ посредством грудного эндоскопического доступа с инсуффляцией газовой смеси (давление газа поддерживалось на уровне 8 мм рт.ст.). Вмешательство выполнялось с помощью установки 3 троакаров (2 — в подключичных областях и 1 — в парастернальной области). Средняя длительность операции (с учетом проведения на втором этапе аутотрансплантации паратиреоидной ткани в область предплечья) составила 150±54 мин. В 1 случае потребовалась конверсия доступа для устранения кровотечения. У 1 пациента после вмешательства диагностирован транзиторный парез возвратного гортанного нерва. Рецидив заболевания при динамическом наблюдении зафиксирован в 1 случае.

В последние годы ряд исследователей проявляли интерес к трансоральному внепроекционному эндоскопическому доступу для операций на эндокринных органах шеи. В настоящее время его изучение практически полностью ограничено экспериментальными операциями на трупах и животных. В данных исследованиях получены значительные технические трудности, грозящие развитием осложнений при попытке клинического применения [52, 53]. Особенно явно такая тенденция наблюдалась при проведении ПТЭ в эксперименте, однако отмечается, что паратиреоидэктомия из трансорального доступа более безопасна и имеет определенные перспективы [54].

Другие исследования внепроекционных подходов для операций на ОЩЖ продемонстрировали возможность роботизированной ПТЭ с применением хирургического робота «da Vinci» [55], а также видеоторакоскопического удаления аденом ОЩЖ при медиастинальной эктопии [56].

Следует отметить, что в проведенных исследованиях показан хороший уровень эффективности и безопасности экстрацервикальных эндовидеохирургических доступов для ПТЭ, что обеспечивало высокий уровень качества жизни пациентов в послеоперационном периоде. Однако количество и объем работ, посвященных изучению внепроекционных подходов в хирургии ОЩЖ, представляются явно недостаточными, и это диктует необходимость проведения дальнейших исследований.

В заключение нельзя не рассмотреть методику, позволяющую определять эффективность хирургического лечения патологии ОЩЖ непосредственно во время вмешательства, а именно интраоперационный мониторинг уровня паратиреоидного гормона (ПТГ). Данный диагностический метод в последние годы применяется весьма широко и входит в ряд международных рекомендаций по хирургическому лечению ГПТ, в том числе с применением малоинвазивных технологий [57—59]. В качестве основных преимуществ интраоперационного определения уровня ПТГ называют возможность оценить адекватность и радикальность хирургического лечения, что позволяет избежать двусторонней ревизии зон типичного расположения ОЩЖ; определить сторону поражения с помощью забора крови из яремных вен при дискордантных результатах методов топической диагностики; отказаться от интраоперационного гистологического исследования. Указанные свойства рассматриваемой методики имеют особенное значение при выполнении минимально инвазивных и эндоскопических хирургических вмешательств, позволяя расширять показания к их применению [60—62]. Кроме того, в соответствии с результатами ряда исследований применение интраоперационного мониторинга уровня ПТГ влияет на снижение общей стоимости лечения пациентов [59, 60].

Следует подчеркнуть, что в малоинвазивной хирургии ОЩЖ накоплен достаточный практический опыт использования методики интраоперационного определения уровня ПТГ, причем отмечается улучшение результатов хирургических вмешательств с точки зрения увеличения числа случаев выявления множественных аденом и снижения частоты персистенции заболевания [63—65]. P. Riss и соавт. [66], выполнив 331 операцию с применением методики мониторинга и 317 вмешательств без ее использования, отметили сохранение симптомов заболевания в 0,9% случаев в 1-й группе и в 5% случаев — во 2-й. Частота рецидивов составила 1,2% в обеих группах. В качестве оперативного доступа использовалась методика OMIP.

K. Sugino и соавт. [67] провели 80 вмешательств с помощью интраоперационного мониторинга уровня ПТГ и 87 операций без его применения посредством наведенного минидоступа. Частота клинического излечения в группе после использования мониторинга составила 97,5%, а в контрольной группе — 93,1%. В 4 случаях в исследуемой группе метод определения уровня ПТГ позволил выявить множественный характер аденом ОЩЖ, который не был диагностирован методами предоперационной топической диагностики.

Таким образом, можно констатировать, что малоинвазивные хирургические вмешательства в хирургии ОЩЖ в настоящее время имеют достаточно большую область применения и продемонстрировали свою воспроизводимость, безопасность и эффективность. Причем значительная заслуга в развитии данного направления в эндокринной хирургии принадлежит внедрению новых дооперационных и интраоперационных диагностических технологий. Наиболее распространенными следует признать различные методики минимально инвазивных вмешательств, в то время как полностью эндоскопические операции на ОЩЖ применяются относительно редко и нуждаются в дальнейшем изучении.