А.В. Алехнович, Д.Н. Панченков, Ю.В. Иванов

ФГБУ ФНКЦ ФМБА России, Москва

В настоящее время в России и за рубежом основу лечения острого билиарного панкреатита (ОБП) составляет патогенетически обоснованная ранняя декомпрессия билиарной системы. Однако сроки декомпрессии билиарной системы, объем, методы и показания к ее выполнению еще не ясны.

Клинические исследования были проведены у 136 больных ОБП. Все больные были разделены на две группы: основную (I) — 76 пациентов, которым в комплекс лечебных мероприятий были включены малоинвазивные эндохирургические вмешательства, и контрольную (II) — 60 больных, лечившихся традиционными методами.

По показаниям, основанным на данных обследования и индивидуальных особенностях течения заболевания, диагностические мероприятия завершали лечебными: ЭГДС — эндоскопической папиллосфинктеротомией (ЭПСТ), эндоскопическим дренированием главного панкреатического протока, назобилиарным дренированием, а лапароскопию — выполнением ряда лечебных манипуляций. В основной группе больных ОБП на фоне традиционной комплексной терапии обязательно осуществляли декомпрессию билиарной системы с помощью эндохирургических технологий. Кроме того, пациентам этой группы проводили обезболивание с помощью грудной продленной эпидуральной аналгезии на уровне ThVII — ThVIII. Проанализированы ближайшие результаты лечения данной категории больных обеих групп исследования. В связи с небольшим объемом выборки, для статистической обработки полученных данных применялись непараметрические критерии (U-критерий Манна—Уитни, тест Вилкоксона).

Исследования показали, что при однородности групп по возрасту, полу, характеру основной и сопутствующей патологии имеются статистически значимые различия в группах сравнения по уровню летальности, частоте осложнений и длительности лечения. При ОБП в экстренном или срочном порядке, сразу же после уточнения диагноза, при обнаружении патологических изменений большого сосочка двенадцатиперстной кишки (БСДК) выполняли попытку их устранения с помощью малоинвазивных эндоскопических вмешательств.

Включение в комплексное лечение больных ОБП малоинвазивных эндохирургических методик на ранних стадиях заболевания позволило значительно улучшить результаты лечения. Разработана новая лечебно-диагностическая тактика при билиарном ОП, основным этапом которой является выполнение в экстренном или срочном порядке эндоскопической декомпрессии желчных путей — ЭПСТ с восстановлением проходимости общего желчного протока, БСДК и назобилиарным дренированием или чрескожно-чреспеченочной холецисто- или холангиостомы.

Во всех случаях декомпрессии билиарной системы был отмечен положительный эффект, заключавшийся в быстром купировании болей, снижении уровня ферментемии, воспалительных явлений. Средний койко-день у больных основной группы был меньше в 1,4 раза, чем в контрольной группе.

В основной группе наблюдали всего 12 больных с осложнениями (16%), тогда как в контрольной — 33 (55%). Общее количество экстраабдоминальных осложнений у больных основной группы было меньше в 1,2 раза, а интраабдоминальных — в 1,5 раза, чем в контрольной группе.

Общее количество переходов от консервативного лечения к открытым оперативным вмешательствам у больных основной группы составило 8 (10,5%), а в контрольной — 15 (25%), что в 2,4 раза больше. Общая летальность в основной группе больных была в 2,8 раза меньше, чем в контрольной, а послеоперационная летальность соответственно в 2,5 раза.

Таким образом, раннее применение новых малоинвазивных эндохирургических методик на фоне комплексного лечения ОБП обосновано и дает существенное снижение длительности лечения, количества осложнений и летальности.

* * *

С.В. Артюхов¹, А.П. Уханов²

¹СЗГМУ им. И.И. Мечникова, Санкт-Петербург, Россия; ²НовГУ им. Ярослава Мудрого, Великий Новгород, Россия

Применение современных методов интраскопической визуализации является ощутимым подспорьем в диагностике и лечении острых заболеваний органов брюшной полости у больных с хроническими психическими заболеваниями.

Острые хирургические заболевания органов брюшной полости, входящие в группу «острый живот», сохраняют свое лидирующее положение в структуре госпитальной летальности. Хронические психические заболевания (ХПЗ) наблюдаются у 5% населения, и данная группа больных нуждается в постоянном наблюдении психиатра. Сочетание острого хирургического и хронического психического заболеваний, как и любая сочетанная патология, представляет значительные трудности в диагностике и тактике лечения в до- и послеоперационном периодах.

Проанализированы результаты лечения у 151 больного с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости, развившимися на фоне хронического психического заболевания (основная группа). Контрольную группу составили 302 больных с острыми заболеваниями органов брюшной полости, входящими в группу «острый живот» без признаков какого-либо психического заболевания. Среди 151 больного основной группы оперированы 114 (75,5%), а среди 302 больных контрольной группы оперативное вмешательство выполнено у 265 (87,7%), при этом среди больных основной группы миниинвазивные вмешательства выполнены у 78 (68,4%) больных, а в контрольной группе этот вид хирургического пособия наблюдался у 182 пациентов (68,7%).

Использование методов диагностической и лечебной эндоскопии и эндовидеохирургии позволяет ускорить диагностический процесс и обеспечить в подавляющем большинстве случаев раннюю верификацию диагноза, обеспечить индивидуализированный подход в выборе лечебной тактики, снизить травматичность хирургического лечения и исключить неоправданные оперативные вмешательства.

Факторами, влияющими на течение и исход острого хирургического заболевания органов брюшной полости у больных хроническими психическими заболеваниями на фоне приема психотропных препаратов, являются поздние обращения за медицинской помощью и наличие осложненных, нередко терминальных стадий заболевания с явлениями выраженной полиорганной недостаточности. В диагностике нозологических форм «острого живота» имеются определенные трудности из-за особенностей клинической картины и течения заболевания, наличия социального компонента, утяжеляющего ведение больного.

Отличительными особенностями клинической картины и течения острых хирургических заболеваний органов брюшной полости у больных с хроническими психическими заболеваниями являются трудности сбора жалоб и анамнеза болезни вследствие недостаточного словесного контакта, обусловленного снижением интеллекта и постоянным приемом психотропных препаратов, отсутствие характерных симптомов для любой нозологической формы острого живота, длительное бессимптомное течение вплоть до развития крайних форм острого хирургического заболевания, превалирование функциональных нарушений работы кишечника, в виде гипомоторной дискинезии или динамической кишечной непроходимости, утяжеляющих течение основного заболевания.

Улучшение результатов диагностики и лечения острых заболеваний органов брюшной полости на фоне хронического психического заболевания может быть достигнуто за счет широкого внедрения в экстренную хирургию новых принципов и методов диагностической и лечебной эндоскопии и эндовидеохирургии, позволяющих резко снизить инвазивность диагностики, ускорить диагностический процесс и обеспечить в подавляющем большинстве случаев раннюю верификацию диагноза, обеспечить индивидуализированный подход в выборе лечебной тактики, снизить травматичность хирургического лечения и исключить неоправданные оперативные вмешательства.

* * *

С.В. Артюхов¹, А.П. Уханов²

¹СЗГМУ им. И.И. Мечникова, Санкт-Петербург, Россия; ²НовГУ им. Ярослава Мудрого, Великий Новгород, Россия

На фоне хронических психических заболеваний и приема психотропных препаратов развиваются функциональные нарушения ЖКТ, которые имеют ряд особенностей, требующих специальных знаний.

Диагностика острых хирургических заболеваний органов брюшной полости является одной из сложнейших и актуальных задач экстренной хирургии. Существует ряд особенностей в диагностике заболеваний группы «острый живот» у больных с сопутствующей хронической психической патологией. У психически больных часто наблюдаются различные функциональные и морфологические поражения толстой кишки, так, например, имеются литературные данные о сочетании шизофрении с мегаколон и хроническим запором. Также в литературе различными авторами описывается наличие связи между приемом психотропных препаратов и развитием динамической кишечной непроходимости. Сложности диагностики, обследования больных с психическими заболеваниями могут приводить к напрасным лапаротомиям при динамической непроходимости.

Нами проведен ретроспективный и проспективный анализ медицинских карт пациентов, страдающих хроническими психическими заболеваниями, такими как шизофрения, олигофрения, деменция, и явлениями острой кишечной непроходимости. В группе сравнения пациенты с острой кишечной непроходимостью без психического заболевания.

В основной группе 46 пациентов, в контрольной — 39 пациентов. Достоверных различий по полу, возрасту не выявлено, однако общим является преобладание мужчин среднего возраста (40—60 лет). Пациенты основной группы доставлялись в стационар достоверно позже. При поступлении проводилось стандартное обследование, которое включало в себя УЗИ, рентгенологическое обследование, биохимический и общий анализы крови и мочи, ЭКГ. Пациенты с подозрением на острую спаечную кишечную непроходимость из исследования исключались.

В основной группе оперированы 16 человек. Четырем пациентам выполнена диагностическая лапароскопия, при которой не выявлено препятствия, ситуация расценена как динамическая непроходимость с последующей консервативной терапией. Шести пациентам выполнялась диагностическая лапароскопия с последующей конверсией, ввиду невозможности полноценно выполнить ревизию органов брюшной полости. У четверых из этих пациентов при лапаротомии выявлена динамическая непроходимость, у одного обтурация желчным камнем и еще у одного обтурационная толстокишечная непроходимость — рак в ректосигмоидном отделе толстой кишки. Остальным десяти пациентам выполнена лапаротомия. В восьми случаях выявлена обтурационная толстокишечная непроходимость, вызванная онкологическим процессом, в одном инвагинация подвздошной кишки в купол слепой и одном заворот тонкой кишки. Учитывая особенности психически больных пациентов, в остальных случаях нами проводилась стимуляция перистальтики, что позволило избежать операции.

В контрольной группе оперированы все пациенты. Девяти пациентам операцию начинали с лапароскопической диагностики, которую в 5 случаях завершили видеоассистированной сигмостомией по поводу обтурационной непроходимости, из которых 4 — онкологическая патология и в одном — обтурационная непроходимость желчным камнем. Остальные пациенты оперированы традиционно.

Применение консервативной стимулирующей перистальтику терапии позволило в основной группе избежать напрасных операций, в том числе лапаротомий у пациентов с динамической кишечной непроходимостью у психических больных.

Широкое использование лапароскопической диагностики позволяет выполнить малотравматичное оперативное пособие, имеющее своей целью устранение непроходимости, с последующей радикальной операцией.

* * *

Г.В. Белова, Т.В. Коваленко, С.Л. Ханкин

Медицинский центр Банка России, Москва

Актуальность: видеокапсульная эндоскопия (ВЭ) впервые использована в клинической практике в 2000 г. и одобрена к применению в США Food and Drug Administration в 2001 г. Данная методика рассматривается как диагностическое исследование первой линии при скрытых желудочно-кишечных кровотечениях, на долю которых приходится до 5% общего числа кровотечений пищеварительной системы. В последние годы в мировой литературе все чаще появляются данные о высокой информативности ВЭ в диагностике и других заболеваниях тонкой кишки.

Цель работы — оценить эффективность применения видеокапсульной эндоскопии в хирургической клинике.

Материал и методы. С 2009 г. по настоящее время в нашей клинике ВЭ была проведена 38 пациентам в возрасте от 28 до 75 лет. Показаниями к проведению исследования являлись: анемия неясного генеза, положительный анализ кала на скрытую боль, неясные длительно существующие абдоминальные боли. К противопоказаниям относили: подозрение на наличие сужения кишки в результате ранее проведенных операций на органах желудочно-кишечного тракта, наличие кардиостимулятора и беременность. В работе была использована аппаратура фирмы «Olympus» (Япония). Подготовка к исследованию проводилась препаратом Фортранс. Алгоритм предварительного обследования пациентов включал: ЭГДС, колоноскопию c обязательным осмотром терминального отдела подвздошной кишки, УЗИ органов брюшной полости, методы лабораторной диагностики.

Результаты. В результате проведенных исследований диагноз скрытого кровотечения из тонкой кишки был поставлен 14 (36,8%) пациентам, причинами кровотечения являлись: наличие ангиодисплазий у 8 (21%) пациентов, геморрагический энтерит — у 5 (13,2%), аденома подвздошной кишки у 1 (2,6%) пациента (подтверждена морфологически). 2 (5,2%) пациентам был поставлен диагноз карциноид (подтвержден морфологически), 4 (10,5%) — эрозивный энтерит, 1 (2,6%) — лимфангиодисплазия терминального отдела подвздошной кишки и 1 (2,6%) — субатрофический еюнит как проявление синдрома мальабсорбции. У 16 (42,1%) пациентов патологии не было выявлено.

Заключение. Внедрение ВЭ в клиническую практику дало возможность выявить патологию тонкой кишки в 57,9% случаев обследованных пациентов, что значимо повлияло на выбор дальнейшей тактики их ведения.

* * *

С.А. Белов¹, К.В. Стегний², А.С. Шаповалов¹, М.Г. Бобырева¹, В.В. Суднищиков¹

¹Приморский краевой противотуберкулезный диспансер; ²Тихоокеанский государственный медицинский университет, Владивосток, Россия

В работе представлен анализ результатов внедрения методики торакоскопической мануально-ассистированной операции в повседневную практику хирургического отделения противотуберкулезного диспансера при лечении пациентов с двусторонним специфическим поражением легких.

За последнее десятилетие мануально-ассистированные (гибридные) операции завоевывают все большее внимание хирургического сообщества. Эта методика является компромиссом между открытой и лапароскопической хирургией. Она минимизирует недостатки и сохраняет преимущества малоинвазивной хирургии.

Цель исследования — изучить возможности применения мануально-ассистированных торакоскопических операций во фтизиатрическом стационаре.

Материал и методы. Проанализированы результаты выполненных мануально-ассистированных операций у пациентов с двусторонним поражением легких, находившихся на лечении в хирургическом отделении ПКПД с 2011 по 2013 г.

Результаты и обсуждение. Освоение методики HALS (hand-assistedlaparoscopicprocedure) в торакальном отделении Приморского краевого противотуберкулезного диспансера началось с первой половины 2011 г. За период с начала 2011 г. по начало 2013 г. в отделении прошли лечение 72 пациента с двусторонним туберкулезным поражением легких. Что составило 8,7% всех оперированных больных за тот же период времени. Подавляющее большинство больных составили мужчины — 50 (66%), женщины — 22 (44%). Средний возраст составил 32 года. Все больные условно разделены на две группы, примерно равные по половому и возрастному признакам. 1-ю группу (n=60) составили пациенты, перенесшие стандартное торакотомное оперативное вмешательство, поэтапное при двустороннем процессе. Средняя продолжительность операции составила 56,9±9,6 мин. Средний койко-день составил 109,2±12,8. 2-ю группу (n=12) составили пациенты, перенесшие одномоментную мануально-ассистированную операцию. Для выполнения операций использован переднебоковой доступ с установкой 2 или 3 торакопортов. После выполнения торакоскопии и оценки интраоперационной ситуации производился разрез длиной до 8 см линейной или подковообразной формы в эпигастриальной области под мечевидным отростком. Диафрагма не рассекалась. Под контролем эндоскопа через переднее-нижнее средостение заводилась «рука помощи» и проводилось дальнейшее оперативное вмешательство. При этом доступ использовался не только для манипуляции рукой и извлечения препарата, но и для манипуляции неэндоскопическими инструментами и неэндоскопическими сшивающими аппаратами, что удешевляло операцию. После извлечения препарата рана зашивалась наглухо, плевральная полость дренировалась через торакопорт. Осложнений вмешательств не было. Продолжительность оперативного вмешательства в этой группе составила 91,8±13,3 мин, а средний койко-день — 29,1±5,3.

Вывод. Торакоскопические мануально-ассистированные (гибридные) операции наряду с другими малоинвазивными вмешательствами являются эффективными и безопасными операциями в лечении туберкулеза легких.

Применение гибридных операций во фтизиатрическом стационаре при одномоментной двусторонней резекции легких незначительно увеличивает продолжительность операции и в разы сокращает послеоперационный койко-день.

* * *

С.А. Белов¹, К.В. Стегний², А.К. Сорока²

¹Приморский краевой противотуберкулезный диспансер; ²Тихоокеанский государственный медицинский университет, Владивосток, Россия

Трудности выявления острой абдоминальной хирургической патологии у больных деструктивным туберкулезом легких связаны с полиморфизмом основного заболевания, а также тяжелым состоянием пациентов, обусловленным процессом в легких. Кроме этого, они связаны со спецификой контингента больных. Разнообразие клинических проявлений туберкулеза и его осложнений, использование в лечении обезболивающих, седативных средств, антибиотиков, кортикостероидных гормонов маскируют или извращают симптоматику развивающегося острого патологического процесса в брюшной полости. Данные лабораторных исследований обычно малоинформативны потому, что выявляемые изменения могут быть следствием самого деструктивного туберкулеза или его осложнений, а не хирургической патологии органов брюшной полости.

Существуют несколько (лапароцентез, лапароскопия, безгазовая лапароскопия) миниинвазивных способов диагностики ургентных состояний в хирургии. Они отличаются по степени своей информативности, безопасности и возможности применения, о чем свидетельствуют многочисленные публикации.

Цель исследования — упростить раннюю диагностику острой абдоминальной патологии у больных деструктивным туберкулезом.

Материал и методы. Проведен ретроспективный анализ историй болезни пациентов с клиникой острой абдоминальной патологии противотуберкулезного стационара. Использованы данные эндоскопических методов диагностики.

Результаты и обсуждение. Преимуществами безгазовой лапароскопии являются: отсутствие давления газа на диафрагму и органы брюшной полости, возможность ее проведения у тяжелых больных с нестабильной гемодинамикой, простота выполнения и экономичность.

В мировой практике существуют различные конструкции лапаролифтов, разработанные авторами разных стран. Каждое из этих устройств имеет свои преимущества и недостатки.

Техническим решением нашей разработки стало совмещение в одном инструменте преимущества лапароцентеза и лапароскопа: единый прокол с лапаролифтингом через просвет троакара, оптической системы с автономным источником питания и освещения. Получены патенты РФ на способ диагностики острой абдоминальной патологии №2475196 от 20.02.13 г. и полезную модель №114835 от 20.04.12 г.

Видеоэндоскопия для диагностики острой абдоминальной патологии в противотуберкулезном диспансере применяется с 2007 г., потребовалась 38 пациентам. В 30 (79%) случаях проведена диагностическая лапароскопия. Однако 8 (21%) больных с высоким операционным риском и выраженной дыхательной недостаточностью оставались под динамическим наблюдением из-за высокой степени операционного риска. Необходимость в длительном динамическом наблюдении отпала с внедрением в 2009 г. техники безгазовой лапароскопии. За три года проведено 43 диагностических безгазовых лапароскопии. По процессу в легких больные распределились следующим образом: на первом месте фиброзно-кавернозный туберкулез у 23 (53,5%) больных, второе место по частоте встречаемости занимала казеозная пневмония у 9 (20,9%), далее следовали диссеминированный туберкулез легких у 6 (14%) и генерализованный туберкулез у 5 (11,6%). Из них четверо больных с генерализованным туберкулезом на фоне ВИЧ-инфекции.

В результате проведения безгазовых лапароскопий нашим устройством 22 пациентам отменена ненужная лапаротомия. При этом 7 пациентам с диагнозом асцит-перитонит (подтвержденный лабораторно) удалось купировать воспалительный процесс консервативными мероприятиями: назначением неспецифической антибактериальной терапии и дренированием брюшной полости через лапароскопический прокол. В 14 случаях своевременные установление диагноза и определение лечебной тактики позволили провести рациональную предоперационную подготовку и выполнить открытую лапаротомию. Осложнений, связанных с выполнением диагностического вмешательства, не было. В 4 случаях после перенесенной лапаротомии наступила смерть от прогрессирования туберкулезного процесса.

В заключение мы делаем вывод, что предложенная оригинальная конструкция лапаролифта позволяет выполнять диагностику острых абдоминальных состояний у больных деструктивным туберкулезом легких и обладает высокой степенью операционного риска.

* * *

Б.Д. Бобоев

Таджикский государственный медицинский университет им. Абуали ибни Сино, Душанбе, Таджикистан

Введение. Частота ятрогенных повреждений внепеченочных желчных протоков во время традиционных и лапароскопических операций многие годы остается постоянной величиной и составляет от 0,2 до 1,0%.

Одной из наиболее частых причин интраоперационных осложнений является недостаточное изучение до операции анатомических особенностей строения и вариантов развития билиарного тракта. По данным литературы в 18—23% случаев встречается та или иная аномалия впадения пузырного протока в общий желчный проток, и это обязывает хирурга при выполнении холецистэктомии четко представлять анатомическое расположение всех компонентов гепатодуоденальной связки.

Цель исследования — изучение вариантов строения желчевыводящих путей с использованием МРХПГ.

Материал и методы. В основу работы положены результаты МРХПГ 138 пациентов с холецистохоледохолитиазом, находившихся на обследовании и лечении в ГКБ СМП Душанбе в период с 2007 по 2012 г. Магнитно-резонансная томография с реконструкцией желчевыводящих путей в режиме МРХПГ выполнялась на аппарате Signa фирмы «General Electric» напряженностью магнитного поля 1,5 Тл. Показанием для проведения МРХПГ данным пациентам помимо установления диагноза холедохолитиаза явилось изучение анатомической особенности строения билиарного тракта при подготовке к операции.

Результаты. Отсутствие каких-либо изменений архитектоники внепеченочных желчных путей имело место в 105 (76,1%) из 138 наблюдений. Различные изменения строения желчевыводящих путей при МРХПГ отмечены у 33 (23,9%) пациентов. Из них низкое впадение пузырного протока в общий печеночный проток — 8 случаев; параллельное прохождение пузырного и общего печеночного протоков — 6 случаев; левостороннее впадение — 5 случаев; длинный пузырный проток — у 5 пациентов; впадение пузырного протока в правый печеночный проток — 4 случая; короткий пузырный проток — 4 случая; наличие двух пузырных протоков, впадающих в общий печеночный проток, — у 1 пациента. У 5 (3,6%) больных обнаружено более одного анатомического изменения. Все эти факторы были учтены при дальнейшем планировании хирургических вмешательств.

Вывод. Применение МРХПГ позволяет изучить особенности анатомического строения билиарного тракта, что является одним из важных факторов профилактики ятрогенных повреждений желчных протоков во время операций.

* * *

В.П. Введенский

ГБКУЗ ЯО №2, Ярославль, Россия

Проблема лечения ателектазов легких у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой далека от своего разрешения. Оптимизировать лечебную тактику позволяет использование комбинации методов эндобронхиального воздействия.

Проведен анализ результатов лечения 71 пострадавшего с сочетанной неторакальной травмой: APACHE 17,23±0,11 балла, ISS 23,52±0,19 балла, мужчин — 59, женщин — 12, возраст — от 20 до 68 лет. Рентгенологически выявлены тотальные и субтотальные ателектазы нижнедолевой локализации в правом (n=37) и левом легком (n=16), а также билатерально (n=18). Эндоскопически констатирована обтурация бронхов 2—3-й генерации,

аэрирующих пораженные участки легочной ткани, вязким патологическим экспекторатом (n=7), кровью со сгустками (n=21) или желудочным содержимым (n=43).

Для восстановления просвета пораженных отделов трахеобронхиального дерева (ТБД) 32 больным контрольной группы проводили фиброоптический посегментарный лаваж теплым физиологическим раствором (с целью профилактики вагусных спастических реакций). Объем однократно вводимого санирующего раствора не превышал 5—7 мл, при общей дозе — не более 80 мл. При лечении 39 пациентов основной группы лаваж бронхов 2—3-й генерации дополняли визуально контролируемой высокочастотной вентиляцией легких (ВЧ ИВЛ) в режиме экспульсии (f=300 циклов/мин, I:E=3:1, Р раб.=1,5 атм.) с использованием эндоскопов BF-40 фирмы «Olympus». Время воздействия на каждый заинтересованный сегментарный бронх — не более 1 мин. Критериями эффективности эндоскопических вмешательств, проводимых до «чистой воды» и «чистой стенки», являлись: восстановление просвета визуально контролируемых отделов ТБД, отсутствие поступления из них патологического субстрата, положительная динамика показателей кислородного статуса и рентгенологических симптомов поражения легких.

После выполнения лаважа достоверно значимых изменений параметров кислородного статуса не выявлено. При проведении фиброоптической высокочастотной вентиляции легких отмечена положительная динамика (p<0,05): РаO₂ — 54,3±0,6/70,9±0,7 мм.Hg; РaCO₂ — 33,4±0,4/35,2±0,3 мм.Hg; SaO₂ — 86,8±0,5/94,6±0,2%; pH — 7,45±0,01/7,44±0,01.

Через 24 ч после выполнения лечебных бронхоскопий положительные изменения в рентгенологической картине поражения легких имели место у 6 (18,75%) больных в контрольной группе и у 21 (53,85%) — в основной (p<0,001). После повторных эндоскопических вмешательств, через 48 часов от момента реканализации, улучшение аэрации ателектазированных участков легочной ткани после лаважа отмечено в 11 (34,38%) наблюдениях, после применения высокочастотной искусственной вентиляции легких — в 27 (69,23%) (p<0,002).

Применение ВЧ ИВЛ в режиме экспульсии при проведении деблокации бронхов было более корректно в отношении поврежденной слизистой ТБД, нежели использование фиброоптического лаважа физиологическим раствором, сопровождаемое манифестацией или прогрессированием геморрагического эндобронхита.

Таким образом, восстановления проходимости визуально контролируемых бронхов с использованием фиброоптического лаважа недостаточно для улучшения пневматизации ателектазированных участков легочной ткани. Это определяет целесообразность применения фибробронхоскопии в комплексе с высокочастотной вентиляцией легких в инвертированном режиме для реканализации дистальных отделов трахеобронхиальной системы и улучшения аэрации легких.

Проведен анализ результатов лечения 71 пострадавшего с сочетанной неторакальной травмой: APACHE 17,23±0,11 балла, ISS 23,52±0,19 балла, мужчин — 59, женщин — 12, возраст — от 20 до 68 лет. Рентгенологически выявлены тотальные и субтотальные ателектазы нижнедолевой локализации в правом (n=37) и левом легком (n=16), а также билатерально (n=18). Установлено, что восстановления проходимости визуально контролируемых бронхов с использованием фиброоптического лаважа недостаточно для улучшения пневматизации ателектазированных участков легочной ткани. Это определяет целесообразность применения фибробронхоскопии в комплексе с высокочастотной вентиляцией легких в инвертированном режиме для реканализации дистальных отделов трахеобронхиальной системы и улучшения аэрации легких.

* * *

А.С. Воротынцев, А.А. Овчинников, Н.С. Глаголев

ПМГМУ им. И.М. Сеченова, Москва, Россия

Острый билиарный панкреатит является тяжелым осложнением заболеваний терминального отдела общего желчного протока (ТО ОЖП) при желчнокаменной болезни. Проведен анализ лечения 1080 больных желчнокаменной болезнью, осложненной заболеваниями ТО ОЖП. Острый панкреатит выявлен у 428 (39,63%) пациентов. Острый отечный панкреатит установлен у 398 из них (89,25%), панкреонекроз — у 24 (5,61%), псевдотуморозный панкреатит — у 22 (5,14%). Больные острым холециститом составили 71,5%, хроническим — 10,75%, перенесшие холецистэктомию — 17,75%. Локализация конкремента в канале БДС выявлена у 46 (10,75%) больных, холедохолитиаз в сочетании со стенозом большого дуоденального сосочка (СБДС) установлен у 28 (6,54%), осложненный папиллитом — у 80 (18,69%), в сочетании с парафатериальным дивертикулом (ПФД) — у 12 (2,8%), с ПФД и папиллитом — у 32 (7,48%). Папиллит установлен у 144 (33,64%) пациентов, СБДС — у 56 (13,08%). Таким образом, главной причиной панкреатической гипертензии являются заболевания ТО ОЖП (89,25%) и особенно папиллит, выявленный у 286 (66,82%).

ПФД, осложненный папиллитом, — у 15 (7,01%). Комплексное обследование включало эхографию в 1-е, релаксационную дуоденоскопию, ЭРПХГ — 1—3-и, ЧЧХГ — 1—3-и сутки, КТ, МРТ гепато-панкреато-билиарной области. Лабораторное обследование позволило установить ранние признаки панкреатита (лейкоцитоз, увеличение альфа-амилазы, С-реактивного белка, АЛТ, АСТ), тяжесть эндогенной интоксикации. Эхография позволила установить степень воспаления и деструкции желчного пузыря, желчной гипертензии, воспаления, увеличения поджелудочной железы, признаки деструкции, наличие жидкостных образований в паренхиме, забрюшинном пространстве, сальниковой сумке, брюшной полости, что определяло дальнейшую диагностическую и лечебную тактику, показания к эндоскопическим ретроградным и чрескожным интервенционным операциям под УЗИ контролем на желчных протоках и поджелудочной железе. При выборе тактики лечения ставили следующие задачи: 1 — декомпрессия и санация желчных и панкреатических протоков; 2 — декомпрессия и санация желчного пузыря; 3 — дренирование и санация жидкостных образований в паренхиме поджелудочной железы, сальниковой сумке, брюшной полости, забрюшинном пространстве; 4 — проведение интенсивной антиферментной, антисекреторной, противовоспалительной, антибактериальной, дезинтоксикационной терапии. Применяли этапную тактику лечения. Предпочтение отдавали экстренной и срочной эндоскопической папиллотомии и назобилиарному дренированию, катетеризации устья панкреатического протока для желчной и панкреатической декомпрессии, проводилась комплексная консервативная терапия, ЭРПХГ выполняли через 5—7 сут, устраняли патологию ТО ОЖП при помощи ретроградных операций на БДС, эндопротезирования после купирования острого воспаления. Вторым этапом через 7 сут выполнена лапароскопическая или минилапаротомная холецистэктомия 320 (74,77%) больным с дренированием ОЖП по Холстеду по показаниям. При неэффективности эндоскопических операций, остром обтурационном деструктивном холецистите выполнено чрескожное чреспеченочное дренирование желчного пузыря и желчных протоков. Проводилось дренирование жидкостных образований сальниковой сумки, поджелудочной железы, брюшной полости под контролем сонографии. При ферментативном перитоните лечение начинали с лапароскопической санации и дренирования брюшной полости и сальниковой сумки, дренирования желчных путей. У 73 (17,06%) пациентов ретроградные эндоскопические и интервенционные чрескожные операции стали окончательным методом лечения. Традиционное хирургическое лечение выполнено 35 (8,18%) больным с панкреонекрозом, псевдотуморозным панкреатитом, деструктивным холециститом, гнойным холангитом, перитонитом. 25 (5,84%) пациентов с панкреонекрозом и псевдотуморозным панкреатитом излечены после выполнения эндоскопических и чрескожных интервенционных операций. Использование активной дифференцированной этапной хирургической тактики позволило снизить послеоперационную летальность до 1,87%.

* * *

Е.Е. Гришина, Э.Р. Байгускарова

ГБОУ ВПО БГМУ, Уфа, Россия

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) является широко распространенным заболеванием. В России распространенность ГЭРБ достигает 60%. Нередко ГЭРБ имеет затяжное течение и тенденцию к возникновению различных осложнений. ГЭРБ может протекать под маской других заболеваний: бронхиальной астмы, ларингита, хронического бронхита, стенокардии.

С внедрением в 1991 г. лапароскопических технологий для хирургического лечения ГЭРБ возросло количество антирефлюксных операций во всем мире. Но по мере накопления опыта с 2004 г. статистические данные стали иметь тенденцию к снижению. По-видимому, это связано с несовершенством хир