Эндоскопические транспапиллярные вмешательства, внедренные в клиническую практику в 70-х годах прошлого столетия, произвели практически переворот в лечении больных с патологией панкреатобилиарно-дуоденальной зоны [1—4].

Постепенно совершенствовались аппаратура и инструментарий, накапливался большой опыт в лечении больных этой категории. Все это позволило значительно расширить спектр и возможности транспапиллярных операций. От стандартной диагностической дуоденоскопии транспапиллярная эндоскопия перешла к сложным хирургическим вмешательствам на протоковых структурах и большом сосочке двенадцатиперстной кишки (БСДПК): стентированию, бужированию, различным видам литотрипсии и литоэкстракции конкрементов [1, 3, 5—9]. Бóльшая часть заболеваний, при которых раньше требовалась лапаротомия, стали выполняться малоинвазивно, со значительным сокращением числа осложнений, смертности и уменьшением длительности пребывания больных в стационаре.

В настоящее время накоплен большой опыт выполнения транспапиллярных вмешательств в различных специализированных клиниках мира с достаточно хорошими, хотя и довольно вариабельными, результатами. Так, по данным разных авторов, эффективность транспапиллярных вмешательств составляет от 45 до 98%, частота развития осложнений колеблется от 1 до 37% [1, 4, 5, 10, 11].

Цель нашей работы — анализ эффективности эндоскопических транспапиллярных вмешательств, выполняемых в условиях нашей клиники.

Проведен антеградный анализ транспапиллярных вмешательств у больных, проходивших обследование и лечение в условиях МБУЗ ГБ №2 «КМЛДО» Краснодара за 2008—2011 гг. Всего было 1063 пациента: 394 (37%) мужчины и 669 (63%) женщин.

Отделение эндоскопии МБУЗ ГБ №2 «КМЛДО» Краснодара оснащено современными видеоэндоскопическими комплексами и инструментарием, позволяющим проводить весь спектр диагностических и хирургических вмешательств на БСДПК и протоковых структурах (рис. 1).

Средний возраст больных составил 52±1,2 года, в связи с чем определяется выраженность сопутствующей патологии, представленной в табл. 1.

Мы проанализировали вид и количество патологий, по поводу которых выполнялись транспапиллярные вмешательства (табл. 2).

У 81 (7,6%) пациента имелась сочетанная патология (стриктура + холедохолитиаз, рак + холедохолитиаз и др.), подтвержденная или впервые выявленная при транспапиллярном вмешательстве.

В нашей группе у 506 (47,6%) больных имелось осложнение основного заболевания в виде механической желтухи, у 98 (9,2%) отмечался острый панкреатит и у 44 (4,1%) — гнойный холангит.

Дивертикулы выявлены у 155 (13,5%) больных. Причем у 109 (9,5%) пациентов отмечены парапапиллярные дивертикулы, а у 46 (4%) — интрадивертикулярное расположение БСДПК. Наличие дивертикулов в связи с дислокацией сосочка осложняло выполнение транспапиллярных вмешательств и в ряде случаев было причиной многоэтапности эндоскопических вмешательств или невозможности их выполнения.

У 114 (10,7%) больных выявлен папиллит, у 147 (13,8%) — аденомы БСДПК.

В арсенале транспапиллярной хирургии мы использовали практически весь спектр эндоскопических вмешательств: эндоскопическую папиллотомию (ЭПТ; типичную, атипичную, типичную по струне); эндоскопическую литотрипсию: механическую (ЭМЛТ) и электрогидравлическую (ЭГЛТ); механическую литоэкстракцию (ЭМЛЭ); назобилиарное дренирование (НБД); транспапиллярное (билиарное и панкреатическое) стентирование; биопсию и браш-биопсию из БСДПК и протоковых структур; бужирование и дилатацию протоковых структур.

По нашему мнению, ЭПТ — основной этап эндоскопического лечения. В нашей группе ЭПТ выполнялась 952 раза у 852 (80,2%) больных. От ее правильного выполнения зависит как возможность продолжения дальнейшего вмешательства на БСДПК, так и частота развития осложнений в послеоперационном периоде. С одной стороны, разрез должен быть адекватным существующей проблеме и плану предполагаемых вмешательств, с другой — сверхширокая ЭПТ опасна возникновением таких осложнений, как перфорация и кровотечение (рис. 2).

Как известно, выделяют 2 основных вида ЭПТ: канюляционную (типичную) и неканюляционную (нетипичную). Мы проанализировали соотношение типичной и нетипичной ЭПТ в нашей группе больных. Нужно отметить, что мы не стремимся долго канюлировать БСДПК и во что бы то ни стало выполнить канюляционную ЭПТ. Понятно, что она является более безопасной, но при попытке и неудаче канюляционной ЭПТ мы сразу выполняем нетипичную ЭПТ торцевым папиллотомом. Поэтому самостоятельных канюляционных ЭПТ мы выполнили только в 360 (37,8%) случаях. В остальных 62,2% случаев ЭПТ начинали нетипичным способом: или это была только нетипичная ЭПТ (адекватный разрез торцевым папиллотомом у 384, или 40,3% больных) либо комбинированная (разрез дополнен канюляционным папиллотомом у 208, или 21,9% больных).

В последнее время мы активно стали применять выполнение ЭПТ по струне. После канюляции ОЖП по катетеру устанавливали струну и извлекали катетер. По струне производили папиллотомию. Данная методика позволяет сократить время операции при трудной канюляции БСДПК. Выполнены 561 механическая литоэкстракция, 54 механических литотрипсий. Механическую литоэкстракцию производили при помощи корзинчатого зонда типа Дормиа. Механическую литотрипсию выполняли при помощи литотрипторов фирмы «Olympus» (BML-2Q-1, BML-4Q-1). Однако в тяжелых случаях, когда происходит вклинение конкремента, очень выручает экстренный литотриптор фирмы «Cook». Поэтому за анализируемый период у нас не было ни одного случая лапаротомии по поводу вклиненной корзинки с конкрементом (рис. 3).

В сложных клинических случаях с 2010 г. у нас есть возможность выполнения контактной электрогидравлической литотрипсии. Данное вмешательство является эффективным, хотя довольно дорогостоящим и трудоемким. Показаниями к выполнению этого вида литотрипсии являются сложные случаи холедохолитиаза (крупные или фиксированные конкременты, синдром Мирицци II—IV тип), когда не удается санировать ОЖП традиционными механическими методами.

Методика выполнения следующая: через инструментальный канал дуоденоскопа в просвет ОЖП вводят эндоскопический холедохоскоп (так называемый baby-scope), визуализируют конкремент. Через инструментальный канал холедохоскопа к конкременту подводят зонд для выполнения литотрипсии. При хорошей визуализации конкремента и зонда и плотном их контакте путем подачи электрического тока производят дробление камня. Фрагменты конкремента вымываются сами или их извлекают при помощи корзинчатого зонда Дормиа (рис. 4).

С целью временной или постоянной декомпрессии желчных путей мы активно используем эндоскопическое стентирование ОЖП пластиковыми или металлическими саморасширяющимися стентами (рис. 5).

При хронических осложненных панкреатитах, рубцовых изменениях протока поджелудочной железы (ППЖ; вирсунгов проток), сопровождающихся гипертензией, выполняем транспапиллярное стентирование ППЖ (рис. 6).

При рубцовых стриктурах ОЖП мы имеем весь необходимый инструментарий для выполнения бужирования или баллонной дилатации ОЖП (рис. 7).

При подозрении на онкологические заболевания с целью верификации диагноза выполняем биопсию из БСДПК или браш-биопсию со слизистой оболочки протоковых структур. Выполнено 27 биопсий БСДПК и 22 браш-биопсии. Таким образом, общее число транспапиллярных вмешательств составило 3122 (табл. 3).

При анализе этапности эндоскопических транспапиллярных вмешательств выявлено следующее:

в 1 этап эндоскопические вмешательства выполнены у 799 (75,2%) больных, в 2 этапа — у 166 (15,6%), в 3 этапа и более — у 98 (9,2%). Многоэтапность эндоскопического вмешательства (3 и более) в основном была обусловлена наличием крупных или фиксированных конкрементов в ОЖП, потребовавших неоднократных этапов механической литотрипсии и (или) литоэкстракции. Всего было 56 (57%) таких случаев. Кроме того, основной причиной многоэтапных вмешательств были интрадивертикулярное расположение БСДПК — у 8 больных, атипичное расположение БСДПК — у 12, стриктуры ОЖП — у 14, попытка вирсунголитоэкстракции — у 3.

У 49 (4,6%) больных вмешательства были неэффективными. Причины неэффективности транспапиллярных вмешательств представлены в табл. 4.

Анализируя причины неудавшихся эндоскопических вмешательств, следует отметить, что 55,2% случаев связаны с невозможностью литоэкстракции конкрементов ОЖП. Все неудачи, как мы считаем, обусловлены объективными причинами.

Результаты анализа количества и видов осложнений после выполненных вмешательств представлены в табл. 5.

В анализируемой группе отмечено 11 (1%) летальных исходов. Во всех случаях смерть не была связана с выполнением транспапиллярных вмешательств, а явилась следствием общего тяжелого состояния больных и прогрессирования симптомов основного заболевания. У одной больной с желчным перитонитом и подпеченочным абсцессом выполнялась эндоскопическая ревизия ОЖП. Смерть наступила на фоне абдоминального сепсиса при прогрессировании синдрома полиорганной недостаточности (СПОН). У 3 больных с панкреонекрозом смерть наступила в результате прогрессирования СПОН (выполнялась ЭПТ). В 2 случаях при успешном эндоскопическом лечении смерть обусловлена выраженной сопутствующей сердечно-сосудистой патологией. У 5 больных, поступивших с длительным анамнезом механической желтухи, наличием внутрипеченочных абсцессов, несмотря на желчную декомпрессию, смерть наступила в результате прогрессирования печеночной недостаточности и СПОН. Общая эффективность наших вмешательств представлена в табл. 6.

1. Наличие данной службы является необходимым условием эффективной работы любого крупного специализированного лечебного учреждения.

2. Эндоскопические транспапиллярные вмешательства — важное и необходимое звено в диагностике лечения заболеваний панкреатобилиарно-дуоденальной зоны с высокой степенью эффективности.

3. Эффективность эндоскопических вмешательств зависит от аппаратно-инструментального оснащения клиники.

4. С учетом возможных осложнений количество диагностических транспапиллярных вмешательств должно быть минимальным.