Безопасное использование радиочастотной (РЧ) электрохирургии в просвете желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) обусловливает необходимость знания уникальных особенностей этой среды. В этой статье описываются общие устройства, используемые для резки, коагуляции и аблации в гастроинтестинальной эндоскопии (ГИЭ), даются практические рекомендации по их использованию, а также советы по безопасности, приводимые Американским обществом гастроинтестинальной эндоскопии (ASGE).

Как и в хирургии, электрохирургические устройства в ГИЭ могут быть разделены на группы в зависимости от конструкции аппаратуры.

Монополярные устройства. Эти инструменты могут быть использованы для резекции, резки или коагуляции поражений слизистой оболочки (СО), а также для белковой коагуляции сфинктера, что приводит к коллагеновому сокращению и сжатию. Наиболее распространенным монополярным устройством, используемым для резекции, является полипэктомическая петля. Доступны петли различного диаметра, толщины и формы, необходимые эндоскописту для успешной резекции полипа, исключив повреждения окружающей ткани. Кроме того, доступны монополярные щипцы для биопсии (щипцы для «горячей биопсии»), используемые для резекции маленьких полипов с аблацией окружающей аденоматозной ткани. Наиболее «агрессивная» резекция СО в ЖКТ производится при эндоскопической подслизистой диссекции (ESD). Эта техника позволяет производить резекцию полной толщи СО до мышечного слоя с использованием монополярных ESD ножей, которые позволяют выполнить резекцию многосантиметрового поражения единым блоком.

Наиболее распространенное монополярное режущее устройство — монополярный папиллотом — используется во время эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ). Натяжной папиллотом состоит из согнутого проволочного электрода, установленного на конце гибкого катетера, который может быть соединен с электрохирургическим генератором или устройством (ЭХУ). Резание расширяет большой сосочек двенадцатиперстной кишки (БСДПК) для возможности ввода более крупных инструментов в желчные протоки и протоки поджелудочной железы или для извлечения камней. Электрохирургический игольчатый папиллотом позволяет эндоскописту выполнить атипичную папиллосфинктеротомию в случае, если натяжной папиллотом не может быть введен в БСДПК. Тонкий проволочный электрод для рассечения сфинктера выступает с конца пластмассового катетера. Однако это устройство должно применяться с большой осторожностью ввиду высокой частоты развития осложнений в случае применения опытными хирургами.

Газ аргон может способствовать образованию электрической дуги между электродом и тканью и обычно используется в сочетании с высоковольтными модулированными формами волны. Этот бесконтактный метод фульгурации, называемый аргоноплазменной коагуляцией (АПК), особенно эффективен при поверхностных поражениях СО, таких как артериовенозные мальформации (АВМ) и радиационный проктит. При использовании АПК СО может быть разрушена в пределах промаркированных границ в случае больших областей поражения без глубокого проникновения в ткани или разрушения образовавшегося сгустка. Гибкие эндоскопические АПК зонды бывают 3 видов — прямой, боковой и радиальной подачи.

Катетер Stretta — специальное устройство, обычно не включаемое в группу монополярных инструментов. Процедура Stretta производится посредством внедрения гибкого катетера с дистально расположенным баллоном в корзинке (катетера Stretta), способным раздуваться до 30 мм в диаметре. Катетер вводится с помощью жесткого проводника и устанавливается на предварительно выбранном месте в ходе проведения исследований и эндоскопии. Во время раздувания баллона в четырех квадрантах в подслизистую основу внедряются электроды в виде стилета для подачи РЧ-энергии к мышечному слою зоны нижнего пищеводного сфинктера (НПС). СО постоянно орошается, в то время как компьютерная система мониторирует температуру и импеданс в каждой точке термического воздействия. Выполняют серийные четырехквадрантные прижигания при перемещении вокруг выбранной оси, начиная с уровня 1 см выше места желудочно-пищеводного перехода и опускаясь по направлению к кардии желудка с небольшими интервалами в пределах зоны НПС. Все это приводит к коллагеновому замещению нормальных тканей и невролизу зоны НПС, что обеспечивает большую эффективность НПС у пациентов, страдающих гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. Дисперсионный электрод помещается между лопатками на спине пациента для обеспечения кратчайшего пути проведения тока.

Обычно только 2 биполярных РЧ электрохирургических инструмента используются в ГИЭ — мультиполярный зонд для электрокоагуляции (МЗЭК) и РЧ-устройство для аблации СО пищевода. МЗЭК имеет золотой электрод, обернутый вокруг кончика гибкого катетера диаметром 7 или 10 Fr. Он используется для десикации кровоточащих поражений СО. МЗЭК может иметь интегрированную иглу для ввода склерозирующего вещества и ирригационный канал, чтобы очищать исследуемую зону поражения от крови и сгустков. Из-за позолоченного электрода на конце МЗЭК его часто называют «золотым» зондом [1].

РЧ-катетеры для аблации — новые биполярные устройства, используемые для аблации СО ЖКТ. Они чаще применяются для разрушения очагов кишечной метаплазии в пищеводе, но также используются для аблации СО других отделов ЖКТ и остановки кровотечения при АВМ и радиационном проктите. Эти устройства бывают 2 типов — основанное на баллоне устройство для круговой аблации СО пищевода протяженностью 3 см и плоский электрод для направленной аблации. При использовании обоих устройств посредством плотно расположенных электродов проводится высоковольтная РЧ электрическая энергия на короткие промежутки времени для поверхностной аблации СО ЖКТ до мышечной пластинки (но не через нее) СО. Кроме того, круговой катетер измеряет сопротивление и выключается, если контакт со СО теряется. Внедрение в практику РЧ-аблации очагов кишечной метаплазии с элементами дисплазии пищевода изменило подходы к лечению больных с такой патологией и позволило многим из них избежать операции [2].

Существует еще одно устройство, широко используемое в гибкой ГИЭ для остановки кровотечения. Это гибкий катетер с тефлоновым наконечником, который подает энергию к ткани-мишени путем прямой передачи тепла (каутеризация). При активации этот «нагревающийся зонд» нагревается, и его тепловая энергия передается непосредственно ткани. Нагревающийся зонд — не электрохирургическое устройство, но часто неправильно классифицируется начинающим эндоскопистом.

Подготовить пациента должным образом для гибкой ГИ процедуры столь же важно, как и для хирургической. Однако, поскольку многие эндоскопические центры работают в режиме «открытых отделений», куда пациенты могут приехать для скрининговой колоноскопии без предшествующего посещения врача, эндоскопист должен быстро оценить у пациента риск потенциальных осложнений при использовании электрохирургической энергии. Особое внимание должно быть обращено на наличие украшений для пирсинга и устройств — водителей ритма. При использовании монополярного инструментария дисперсионный электрод надо размещать также с осторожностью, чтобы гарантировать надлежащий контакт с кожей и избежать контакта его с какой-либо жидкостью во время процедуры. Кроме того, важно, чтобы у пациента была осуществлена соответствующая подготовка кишечника: для верхней эндоскопии — отмена приема твердой пищи за 8—12 ч и приема жидкости, по крайней мере, за 4 ч до процедуры. Подготовка кишечника для колоноскопии минимизирует присутствие взрывоопасного газа метана. В частности, исключается использование маннитола, так как в его присутствии образуется газ метан.

Самыми опасными осложнениями ГИЭ являются перфорация и кровотечение. Чтобы избежать этих осложнений, необходимо соблюдать осторожность для безопасного применения электрохирургической энергии в ЖКТ с соответствующими настройками устройства. Особенно важно помнить, что толщина мышечной оболочки ЖКТ значительно меняется в зависимости от отдела. Желудок и прямая кишка относятся к самым толстостенным структурам, в то время как двенадцатиперстная кишка и правые отделы ободочной кишки — к наиболее тонкостенным. Приложенная энергия должна различаться в зависимости от отдела кишки для предотвращения травмирования всей толщи стенки кишки.

Важно также понимать принципы плотности тока, когда иссекаются патологические образования ЖКТ. Во время полипэктомии плотность тока выше всего там, где петля натянута вокруг основания полипа. Поэтому, чем больше основа полипа, или чем шире петля, тем больше энергии требуется для удаления полипа. Слишком много энергии может привести к термической травме всей толщины стенки и возможной перфорации [3].

Плотность тока также важна при выполнении эндоскопической папиллосфинктеротомии (ЭПСТ) во время ЭРХПГ. В идеале натяжной папиллотом вводится в БСДПК поперек области сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы (Одди) на минимально возможную длину режущей струны. Это позволяет обеспечить большую эффективность воздействия энергии на ткани-мишени, минимизируя при этом коллатеральную утечку тепла — явление, которое увеличивает риск развития панкреатита или перфорации. Оказание легкого давления с режущей струной также обеспечивает высокую плотность тока на ткани-мишени.

Общепринятый метод, используемый для защиты мышечной оболочки от тепловой энергии, произведенной в вышележащей СО, заключается в выполнении «приподнимания раствором» СО. Инъекционная игла используется для введения раствора в пространство между СО и мышечной оболочкой, таким образом создавая солевой «пузырь», который защищает мышечный слой от теплового повреждения или перфорации. Полипэктомия с «приподниманием раствором» — распространенная техника, используемая для удаления больших, плоских участков поражения СО в толстой кишке.

Кровотечения из язв верхнего отдела ЖКТ могут быть почти всегда успешно остановлены эндоскопическими способами. Основная техника, используемая для достижения гемостаза, называется коаптивной коагуляцией. Кровотечение из язвы в ЖКТ наиболее часто происходит из подслизистых сосудов у основания язвы. В целях эффективной коагуляции этих сосудов катетером для гемостаза (МЗЭК или нагревающийся зонд) плотно надавливают на сосуд, чтобы сжать (коаптировть) его стенки. При применении в таких случаях высоковольтной РЧ-энергии стенки сосуда свариваются вместе и кровотечение останавливается. Рекомендуется многократное применение энергии в одном и том же положении. Опытный хирург, используя комбинацию инъекционной склеротерапии и коаптивной коагуляции, может остановить около 90% всех кровотечений из язв верхнего отдела ЖКТ [4].

Полипэктомия. Наиболее распространенным осложнением при полипэктомии является кровотечение — в 4% случаев, перфорация менее распространена — 0,5%. Для достижения желаемого эффекта должны использоваться петли самого малого диаметра и самые низкие параметры мощности. Параметры настройки мощности меняются согласно локализации полипа в ЖКТ, телосложению пациента и толщине ткани, иссечение которой планируется. Выбирают форму выходной волны модулированного либо низкого («смешанный режим»), либо высокого («режим коагуляции») напряжения. Непрерывное низкое напряжение («чистый режущий ток») вызывает наибольшее число постполипэктомических кровотечений. Более высокие напряжения выходных токов («смешанный» и «коагуляция»), видимо, одинаково эффективны с соответствующими настройками безопасности, но «смешанный» выходной ток обычно бывает ассоциирован с более высоким риском непосредственного постполипэктомического кровотечения, в то время как коагулирующая форма волны чаще ассоциирована с отсроченным кровотечением (2—8 дней) [5]. Некоторые эндоскописты выполняют «прекондиционирование» полипов на ножке путем первоначального применения «коагулирующего» выходного тока, пока ткань не побелеет, а затем непрерывного низковольтного выходного тока («режущего»). Использование «приподнимания раствором» и подтягивания СО у основания полипа является общей стратегией, используемой для минимизации теплового поражения стенки ЖКТ на всю толщину [6].

«Горячая» биопсия. Эту технику используют для удаления крошечных полипов, гарантируя аблацию любой остаточной ткани, чтобы минимизировать рецидив. Монополярными биопсийными щипцами захватывают сидячий полип и СО подтягивают, чтобы удалить подальше от подслизистой основы. Кратковременные импульсы коагулирующего тока подают до тех пор, пока ткань не бледнеет. Затем полип вырезают. Теоретически, во время этой процедуры получается образец ткани, позволяющий правильно патоморфологически классифицировать полип, при этом разрушается любая остаточная аденоматозная ткань. Практически часто тепловой артефакт в образце делает патоморфологическую интерпретацию тяжелой, и эта техника, видимо, не всегда обеспечивает полное очищение области полипэктомии от остаточной аденоматозной ткани. Существует также значительный риск отсроченного кровотечения. В настоящее время многие эндоскописты удаляют крошечные полипы путем холодной эксцизии без применения энергии, используя большие щипцы.

Кровоточащие язвы. Эндоскопическое лечение кровоточащих поражений верхнего отдела ЖКТ (ВОЖКТ) весьма эффективно с использованием большого количества оптимальных методик, описанных в литературе. Краткое изложение рекомендуемых энергетических параметров настройки МЗЭК и методик, применяемых для лечения наиболее распространенных поражений, приводится в таблице.

Эндоскопическая папиллосфинктеротомия. Билиарная папиллосфинктеротомия обычно выполняется с использованием натяжного папиллотома. Он бывает снабжен монофиламентным или плетеным проволочным электродом различной длины и конфигурации. Цель эндоскописта — сделать по возможности чистый разрез с низкой вероятностью неконтролируемого распространения тепловой энергии, кровотечения или перфорации. Монофиламентные электроды режут более чисто, чем плетеные устройства, и, следовательно, используются наиболее часто. Чистый режущий ток ассоциирован с самым высоким риском кровотечения и увеличивает вероятность создания неконтролируемого «молниеносного разреза», когда энергетический эффект столь высок, что неконтролируемый разрез производится через всю стенку двенадцатиперстной кишки. Для остановки кровотечения и минимизации возможности «молниеносного разреза» рекомендуется использовать либо смешанную форму волны (смешанный ток), либо «импульсный» ток, который автоматически производит короткие импульсы чистого разреза с последующими более длительными импульсами коагуляции. Импульсные непрерывные токи режут более чисто и обеспечивают лучший контроль, чем смешанные токи [7].

Аргоноплазменная коагуляция. АПК является эффективным средством для достижения поверхностной коагуляции СО ЖКТ без глубокой термической травмы. Это особенно важно для аблации АВМ и эффективно используется при радиационном проктите. При использовании в тонкостенных отделах, таких как двенадцатиперстная кишка и слепая кишка, 20 Вт (модулированная форма волны высокого напряжения) обычно достаточно, чтобы минимизировать риск теплового повреждения кишки на полную толщину стенки. В желудке и прямой кишке могут быть использованы 40—60 Вт. Тканевый эффект также контролируется регулированием скорости подачи аргона и конфигурацией АПК зонда (передняя, боковая или радиальная струя). Необходимо соблюдать осторожность и периодически на протяжении всей процедуры эвакуировать газ аргон, чтобы предотвратить перерастяжение замкнутого ЖКТ [8].

Эндоскопическая подслизистая диссекция (ESD). Эта техника эффективна при удалении больших очагов поражений СО единым блоком. «Приподнимание раствором» всегда выполняют в начале процедуры, затем производят резание через СО в подслизистом слое, используя ESD-нож. Стандартизации применяемой энергии для ESD не удалось достигнуть, но большинство хирургов используют низковольтные формы волны для вапоризации ткани при диссекции или же модулированные высоковольтные формы волны по мере необходимости для остановки кровотечения из мелких сосудов, встречающихся в подслизистом слое.

Радиочастотная аблация слизистой оболочки пищевода. При использовании РЧ-энергии для аблации очагов кишечной метаплазии (КМ) в пищеводе необходимая плотность энергии и методика выполнения меняются в зависимости от наличия дисплазии и используемого устройства. При использовании электродной установки, основанной на способном раздуваться баллоне, для аблации недиспластических КМ требуется двукратное применение энергии плотностью 10 Дж/см², тогда как при диспластической КМ (низкой или высокой степени) требуется последовательное двукратное приложение энергии 14 Дж/см². Если используется РЧ плоский электрод, энергия 14 Дж/см² подается в общей сложности 4 раза независимо от наличия дисплазии — 2 раза последовательно с последующим удалением отторгающейся некротической ткани и повторно еще 2 раза. РЧ-аблация очагов КМ может привести к стриктуре пищевода, но реже, чем другие методики, такие как фотодинамическая терапия. РЧ-индуцированные стриктуры более чувствительны к дилатации.

Выполнение процедур в замкнутом просвете ЖКТ и работа через инструментальный канал эндоскопа создают специфические условия для возникновения осложнений во время гибкой эндоскопии ЖКТ. В этом разделе содержатся рекомендации по предотвращению этих осложнений, установке их возникновения и лечению.

Постполипэктомический синдром. Это осложнение является результатом термического поражения кишки стенки на всю толщину после полипэктомии. Пациенты обычно после процедуры чувствуют себя хорошо, однако в тот же день или на следующий появляются боли в животе и лихорадка. При осмотре выявляется ограниченная болезненность, свидетельствующая о возможной перфорации толстой кишки. Однако на компьютерной томограмме данные, подтверждающие перфорацию, не выявляются. Термическое поражение кишки на полную толщину стенки приводит порой не к перфорации, а к ограниченному воспалению и раздражению брюшины без перфорации. Таких пациентов лечат при помощи поддерживающей терапии (внутривенные инфузии, антибиотики и покой кишечника) и под пристальным контролем с частыми обследованиями. Большинство перечисленных симптомов разрешается без хирургического вмешательства. Правильное применение РЧ-электрохирургии в сочетании с дополнительными мерами безопасности, такими как тракция СО или «приподнимание раствором» во время резекции, помогут избежать этого осложнения.

Непредвиденный прямой контакт. В эндоскопии ЖКТ существуют 2 редких сценария, которые могут привести к непредвиденному прямому контакту. Первым является неспособность вывести всю проводящую ток поверхность эндоскопического инструмента из рабочего канала эндоскопа в прямую зону видимости эндоскописта. И во время подачи энергии часть инструмента, которая находится внутри рабочего канала эндоскопа, может непосредственно соприкоснуться с кончиком скопа, возможно, через дефект изоляции, и обжечь стенку ЖКТ вне зоны видимости эндоскописта. В итоге важно иметь всю рабочую поверхность эндоскопического устройства в зоне видимости до применения энергии.

Вторая уникальная возможность для непредвиденного прямого контакта возникает во время удаления больших полипов на ножке. Верхушка полипа во время подачи энергии может упираться в противоположную стенку толстой кишки. Это может привести к непреднамеренной подаче энергии к месту упора полипа и термическому повреждению или перфорации. Чтобы избежать этого, полип необходимо быстро перемещать вперед-назад во время применения энергии «покачиванием» петли. Таким образом, даже если возникнет прямой контакт, то он произойдет на очень короткий промежуток времени с несколькими областями противоположной стенки, и в результате минимизируются неконтролируемая подача энергии и термические повреждения.

Неправильное управление полипэктомической петлей. При выполнении безопасной полипэктомии требуется правильное использование не только РЧ-энергии, но и самой петли. Уникальной особенностью ГИЭ является то, что инструменты часто «управляются» ассистентом, в то время как эндоскопист нацеливается на ткань. Во время петлевой полипэктомии важно, чтобы помощник не затянул петлю слишком быстро при подаче энергии. Это может привести или к холодному срезанию образования с развитием кровотечения, или врезанию проволоки петли в ткань полипа, что увеличивает площадь контакта с полипом и снижает плотность тока. В таком случае «врезания петли в толщу тканей», чтобы срезать полип, приходится применять повышенные уровни энергии, которые могут вызвать термическое поражение на всю толщину стенки. При работе с врезанной в толщу ткани петлей переход на низковольтный чистый режущий ток может помочь завершить полипэктомию с минимальным термическим поражением окружающих тканей.

Часто для остановки кровотечения или в качестве рентгеноконтрастного маркера используются эндоскопические клипсы. Если они были наложены у основания полипа, важно избежать размещения петли над этими клипсами. Прямой контакт между петлей и клипсами может привести к непреднамеренной подаче тепловой энергии в другую часть СО ЖКТ и возможному глубокому термическому повреждению или перфорации.

Хотя принципы использования РЧ-электрохирургии одинаковы для всего организма, применение этой энергии в закрытом просвете ЖКТ имеет свои особенности, которые должны быть поняты для обеспечения лучшего терапевтического результата и исключения осложнений. Для хирургов также важно ознакомление с общими эндоскопическими процедурами, чтобы при возникновении осложнений лучше понять их этиологию, а это понимание могло привести к более эффективному лечению.