Злокачественные опухоли в области головы и шеи в общей структуре онкологической заболеваемости составляют около 20% [1].

Злокачественные опухоли ротоглотки являются основными причинами хирургических вмешательств, приводящих к дефектам лица и шеи. Высокий уровень заболеваемости раком гортани, гортаноглотки, органов полости рта и ротоглотки III—IV стадии, особенно у мужчин, сохраняется и в настоящее время составляет 20—25% [2].

Частота регионарного метастазирования злокачественных опухолей органов полости рта, гортани и глотки составляет от 40 до 76%.

При распространенных метастатических процессах на шее и местно-распространенных опухолях новообразование удаляют в пределах не менее трех анатомических областей одномоментно, с радикальным иссечением шейной клетчатки. Операции такого объема приводят к обширным дефектам, однако операция Крайла, описанная G. Crile в 1906 г., широко применяется в хирургии и в настоящее время [3, 4].

Хирургическое лечение больных с новообразованиями челюстно-лицевой зоны и шеи не может считаться полноценным без восстановления, насколько это возможно, нарушенной формы и функции пораженного органа [5].

Довольно большие объемы хирургического вмешательства, а также использование при лечении максимально допустимых доз лучевой терапии (ЛТ) и химиопрепаратов нередко приводят к нагноению и расхождению швов с гнойно-некротическим поражением тканей, к аррозивным кровотечениям из магистральных сосудов шеи. В 5—20% случаев это приводит к летальному исходу при неоказании своевременной помощи [6, 7].

Существующие методы профилактики гнойно-некротических осложнений после операций на шее не всегда достаточно эффективны, что является еще одной причиной неудовлетворительных результатов лечения [8].

Хирургами ведется поиск новых оригинальных методик пластического закрытия дефектов тканей с целью уменьшения числа возможных послеоперационных осложнений.

Нами проведен анализ обследования 90 больных, находившихся в онкологическом отделении «Опухоли головы и шеи» ГКБ №14 им. В.Г. Короленко Москвы на лечении по поводу злокачественных новообразований головы и шеи. Исследования проводились в период с 2007 по 2012 г. Среди больных, включенных в исследование, отмечено значительное преобладание мужчин (82) над женщинами (8). Средний возраст больных составил 63,3±4,3 года.

Больные, которым выполнялась операция Крайла, были разделены на 2 группы: основная — 45 пациентов со злокачественными новообразованиями головы и шеи с распространенными метастазами на шее, которым выполнялась пластика дефекта шеи мышечно-фасциальным лоскутом на сосудистой ножке с использованием большой грудной мышцы, и группа сравнения — 45 пациентов, которым выполнялась подобная операция без пластики или с пластикой дефекта шеи местными тканями.

Всем обследуемым больным проводили общеклинические, лабораторные, рентгенологические, инструментальные, морфологические исследования, а также зарисовки и фотографирование.

Распределение больных с метастатическим поражением лимфатических узлов (ЛУ) по нозологическим формам показано в табл. 1.

Основной причиной для выполнения операции Крайла послужил рак гортани.

При каждой нозологической форме рака характер метастатического поражения ЛУ и его локализация имели различные варианты. Значительная часть метастазов была представлена их локализацией в верхних глубоких яремных ЛУ — 50 (55,5%).

В работе мы придерживались международной классификации по системе ТNM (1997) и отечественной — с I по IV стадии. Наибольшее число больных с метастазами в ЛУ шеи соответствовало раку гортани Т4.

Метастазы плоскоклеточного рака отмечались у 82 (91,1%) больных, высокодифференцированного — у 60 (66,6%), плоскоклеточного ороговевающего — у 34 (37,7%), неороговевающего — у 26 (28,8%), умереннодифференцированного плоскоклеточного рака — у 5 (5,5%), низкодифференцированного — у 17 (18,8%), медуллярного — у 4 (4,4%), фолликулярного — у 1 (1,1%) и железистого — у 3 (3,3%).

Помимо основной патологии больные имели ряд сопутствующих заболеваний: хронический гайморит (9), хронический тонзиллит (9), язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (10), желчнокаменная болезнь (6), мочекаменная болезнь (11), хронический гепатит (9), хронический пиелонефрит (6), хроническая пневмония (7), хронический бронхит (11), ИБС, стенокардия, гипертоническая болезнь (38), сахарный диабет (9), хронический алкоголизм (13).

Обследование больных проводили по стандартной схеме. Из дополнительных методов исследования выполняли непрямую ларингоскопию (ЛОР-осмотр), рентгенографию нижней челюсти, томографию гортани, глотки (носоглотки и гортаноглотки), средостения, фиброларингоскопию, ультразвуковые исследования щитовидной железы, ЛУ шеи, органов брюшной полости. При необходимости проводили компьютерную томографию, допплерографию, каротидную ангиографию с целью уточнения распространенности опухолевого процесса и ряд других исследований.

Для лечения больных со злокачественными новообразованиями головы и шеи использовали лучевой, комбинированный и комплексный методы.

В исследование включены 78 (86,6%) больных, у которых первичная опухоль была излечена с использованием химио- и ЛТ; 5 (5,5%) больных раком щитовидной железы, которым выполняли операцию на первичном очаге (тиреоидэктомия с удалением пре- и паратрахеальной клетчатки) и ЛТ; 7 (7,7%) больных, у которых первичный очаг при обследовании не был выявлен.

В основной группе и в группе сравнения 78 (86,6%) больных получали химиотерапию и лучевое лечение. Только ЛТ в виде дистанционной γ-терапии (ДГТ) по радикальной программе в суммарной очаговой дозе (СОД) 60—70 Гр проводили 28 (31,1%) больным. Только ЛТ в рамках комбинированного в СОД 45—50 Гр получили 8 (8,8%) больных. Химиолучевое лечение, ДГТ в СОД 60—70 Гр и поли- или монохимиотерапию получили 54 (60%) больных.

Приведенные данные о характере проводимого лечения показывают, что все больные получали достаточно высокие дозы химио- и ЛТ.

У всех больных выполняли хирургическое вмешательство на путях регионарного лимфооттока в виде операции Крайла.

В послеоперационном периоде первичное заживление послеоперационной раны отмечено у 60 (66,6%) больных, вторичное заживление — у 30 (33,3%). От аррозивного кровотечения умерли 6 (6,6%) пациентов. Высокий процент осложнений в послеоперационном периоде в группе сравнения послужил поводом для проведения топографоанатомических исследований.

Мы изучили кровоснабжение большой грудной мышцы и окружающих тканей, для чего выполнили 24 препаровки передних отделов грудной клетки на 9 мужских и 3 женских трупах. Анатомические исследования выполняли с помощью препаровки тканей передних отделов грудной клетки справа — 12 (50%) и слева — 12 (50%).

При выкраивании мышечного лоскута из большой грудной мышцы во время анатомических работ основными задачами были отработка методики взятия такого лоскута с выделением сосудистого пучка и изучение топики основного артериального ствола, питающего лоскут. В состав выкроенного лоскута входила часть большой грудной мышцы, покрытая фасциями с двух сторон, и сосудистая ножка, включающая торакоакромиальную артерию и вену, переднегрудной нерв.

Выполненные нами анатомические исследования свидетельствовали о том, что большая грудная мышца имеет как минимум один артериальный источник из подкрыльцовой артерии, соответствующий грудоакромиальной артерии в 1 (4,1%) случае, два — в 3 (12,3%) случаях, включая латеральную грудную артерию, спускающуюся по боковой стенке грудной клетки, три — в 19 (79,1%) случаях, включая верхнюю артерию грудной клетки. Только в одном (4,1%) наблюдении обнаружен рассыпной тип кровоснабжения большой грудной мышцы мелкими ветвями из подкрыльцовой артерии.

Указанные анатомические особенности позволили нам формировать мышечно-фасциальный лоскут на сосудистой ножке с использованием части большой грудной мышцы, включив в него основной артериальный ствол а. thoracoacromialis, пересекающий мышцу в косом направлении. Сосудистый пучок выкроенного лоскута находился при этом на внутренней поверхности мышцы и следовал по прямой линии от вершины плечегрудной борозды к мечевидному отростку.

Хирургический этап лечения в основной группе (45 больных) заключался в выполнении операции Крайла с пластикой дефекта шеи мышечно-фасциальным лоскутом на сосудистой ножке с включением большой грудной мышцы. Операцию выполняли одномоментно в 2 этапа (на первом этапе — операция Крайла, на втором — восстановительная пластическая операция по закрытию дефекта шеи).

У 64 (71,1%) больных выполнена типичная операция Крайла. У 26 (28,8%) больных операция Крайла не была типичной по объему удаляемых тканей ввиду распространенности метастатического процесса и носила расширенный характер. В комплекс удаляемых тканей для выполнения радикальной операции приходилось включать фиксированные к опухоли ткани шеи, такие как передние и лестничные мышцы шеи, рожки подъязычной кости, часть щитовидной железы, брюшки двубрюшной мышцы, часть кожи шеи.

В 11 (12,2%) случаях встречалось прочное сращение метастазов опухоли с сосудисто-нервным пучком шеи.

При врастании метастатического узла в сосудисто-нервный пучок шеи приходилось осторожно отделять опухоль от общей сонной артерии, не травмируя опухоль путем денудации (снятия с артерии адвентиции), а в 3 (3,3%) случаях выполняли резекцию обшей сонной артерии на небольшом протяжении с последующим наложением сосудистого шва и восстановлением магистрального кровотока.

У 9 (10%) больных выполняли резекцию диафрагмального, блуждающего или подъязычного нервов, симпатического ствола, что приводило к выпадению ряда функций и деформации шеи.

Все операции Крайла у исследованных больных выполняли только с одной стороны. Показанием к операции Крайла были одиночные или множественные метастазы в глубоких ЛУ шеи, спаянные с сосудисто-нервным пучком шеи, грудино-ключично-сосцевидной мышцей, носившие фиксированный характер, при этом размеры метастатических узлов были различными — диаметром от 1 до 7 см.

Мы в своих исследованиях вопрос резектабельности каждого конкретного случая чаще решали во время выполнения операции и убедились, что порой даже те случаи, которые нам представлялись сомнительными в выполнении радикальной операции, на практике оказывались выполнимыми. При этом отметили, что опухолевое поражение у большинства больных ограничивалось адвентицией сосуда на участке наиболее тесного соприкосновения новообразования с артерией.

Создавшийся дефект тканей после выполнения типичной операции Крайла, как известно, включает клетчатку и ЛУ шеи, грудино-ключично-сосцевидную мышцу, внутреннюю яремную вену, резецированный добавочный нерв, подчелюстную слюнную железу, нижний полюс околоушной слюнной железы (рис. 1).

Для закрытия такого дефекта шеи, по нашему мнению, оптимальным методом выбора является сложносоставной мышечно-фасциальный лоскут на сосудистой ножке с включением большой грудной мышцы.

Техника выполнения пластического этапа операции. Рассекали кожу и подкожную жировую клетчатку до фасции, покрывающей большую грудную мышцу. Ткани широко мобилизовывали, обнажая переднюю поверхность мышцы. В нижних отделах, отведя в стороны кожу с подкожной жировой клетчаткой, рассекали переднюю пластинку влагалища прямой мышцы живота, и препаровку производили под ней, а в верхних отделах лоскут выделяли под большой грудной мышцей. Приподняв нижний край большой грудной мышцы и освободив ее внутреннюю поверхность от малой грудной мышцы, отмечали направление и характер основного сосудистого пучка, в соответствии с которым продолжали рассечение мышечной ткани. Обнаружив несколько параллельных артериальных стволов, включали в лоскут наиболее длинный и крупный ствол. Рассекая мышечную ткань вдоль сосудов, доходили до ключицы. При этом ширина ножки была не более 2—3 см (рис. 2).

Проводили денервацию лоскута, выделив в ножке лоскута nn. thoracici anteriores, в количестве двух его стволов, которые, как правило, находились рядом с а. thoracoacromialis, c целью избежания мышечных сокращений после операции.

Сформированный мышечно-фасциальный лоскут на сосудистой ножке перекидывали через ключицу, ротируя его при этом на 180°, помещали его на место дефекта шеи, оставляя ножку лоскута над ключицей (рис. 3).

После укладки лоскута на место дефекта шеи его фиксировали кетгутными швами к внутренним краям дефекта, тем самым создавая мышечный массив, закрывающий ствол сонной артерии и восполняющий резецированную грудино-ключично-сосцевидную мышцу.

Через 1—1,5 мес с целью получения лучшего косметического результата после основной операции выполняли третий этап вмешательства, рассекали кожу ножки над ключицей, выделяли и пересекали с прошиванием артерию и вену, ножку лоскута отсекали под местной анестезией, без тренировки лоскута. Некрозов лоскута не отмечали.

Таким образом, показаниями к пластике дефекта шеи после операции Крайла с использованием мышечно-фасциального лоскута на сосудистой ножке с включением большой грудной мышцы являлись следующие:

1) обширные дефекты шеи после операции Крайла;

2) использование максимально допустимых доз химио- и ЛТ в процессе лечения распространенных опухолей и метастатических процессов на шее;

3) опасность аррозивного кровотечения из магистральных сосудов шеи.

Противопоказания к выполнению пластического этапа операции:

1) тяжелые сопутствующие заболевания, раковая кахексия, интоксикация, выраженный атеросклероз сосудов;

2) атрофия мышечной ткани грудной клетки.

Операция формирования мышечно-фасциального лоскута на сосудистой ножке с использованием большой грудной мышцы непродолжительна и проводилась одновременно с радикальной операцией на путях регионарного лимфооттока у больных с распространенными метастазами рака на шее.

Выполняемая нами операция имела ряд преимуществ по сравнению с операцией по закрытию дефекта шеи после операции Крайла с использованием местных тканей.

Хорошее автономное артериальное кровоснабжение, значительная мышечная масса лоскута, приближенность его к месту дефекта шеи позволили нам использовать данный лоскут для закрытия дефекта шеи после операции Крайла. Практика использования представленного в работе лоскута показывает его универсальные возможности, при этом хирурга устраивает его длина, толщина и возможность разворота на 180°.

Использованная методика пластической операции хорошо восполняла дефект удаленных тканей на шее, полностью закрывала обнаженную сонную артерию, позволяла получить хорошие функциональные и косметические результаты.

В послеоперационном периоде в группе сравнения осложнения в области послеоперационной раны отмечались у 23 (25,5%) больных, в основной группе — у 7 (7,7%) (табл. 2).

В ближайшем послеоперационном периоде умерли 6 (6,6%) больных: в основной группе — 3 (3,3%), причина смерти у 2 больных — острый трансмуральный инфаркт миокарда, у 1 больного — тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии; в группе сравнения умерли 9 (10%) больных — 6 от аррозивных кровотечений, 1 — от острого инфаркта миокарда, 1 — от острого нарушения мозгового кровообращения и 1 — от полиорганных осложнений на фоне хронического алкоголизма.

Высокая частота развития осложнений в послеоперационном периоде в группе сравнения — 23 случая (25,5% от числа больных в исследовании) в первую очередь связана с повреждающим фактором ионизирующего излучения на ткани, зависящего от ряда факторов, среди которых большое значение имели поглощенная доза, методика ЛТ, характер излучения. Развитие трофических расстройств в тканях на шее, вплоть до некрозов, отмечалось у больных, которым проводилась ЛТ по радикальной программе, поглощенная доза у них составляла 65—70 Гр.

При анализе осложнений в виде частичных и краевых некрозов в послеоперационной ране имело значение наличие больших размеров полей облучения, их перекрытие, что создавало на ограниченных участках тканей повышенную лучевую нагрузку и могло стать причиной в послеоперационном периоде очаговых осложнений.

Использование химиопрепаратов при лечении онкологических больных также влияло на течение раневого процесса, так как последние обладают способностью тормозить процессы клеточной пролиферации. С повышением концентрации препаратов в тканях растет их повреждающее действие на процесс регенерации.

Комплекс лечебных мероприятий, направленных на профилактику осложнений, связанных с проведением ЛТ, и борьбу с ними был не одинаков в разные периоды проведения ЛТ. При этом мы выделяли 3 этапа: первый — предлучевой период, включающий подготовку полости рта и самого больного к облучению; второй — лучевой период, при котором осуществлялась ЛТ и проводились мероприятия, направленные на облегчение местных и общих лучевых реакций, а также профилактика лучевых осложнений; третий — послелучевой период, в который осуществлялось наблюдение за больными, подвергавшимися ЛТ.

При ЛТ использовали методику расщепленного курса ДГТ за 2—3 этапа, с интервалом 2—3 нед между этапами, СОД составляла от 50 до 70 Гр.

В исследуемой группе ЛТ в сочетании с химиотерапией проводили у 54 (60%) больных, что позволило добиться полной резорбции первичной опухоли.

Для профилактики общей лучевой реакции у ослабленных больных проводили инфузионную терапию в процессе лечения с большими дозами витаминов группы В, С, антигистаминными препаратами, кортикостероидами, осуществляли аутогемотерапию, иммунотерапию.

Таким образом, использование расщепленного курса ДГТ и проведение его в 2—3 этапа с СОД 60—70 Гр позволило нам избежать выраженных местных и общих лучевых реакций и провести беспрепятственное лечение с полной резорбцией опухоли у 78 (86,6%) больных.

Полихимиотерапию (ПХТ) с препаратом платины получали 47 (52,2%) больных, монохимиотерапию (МХТ) с препаратом 5-фторурацил — 7 (7,7%).

В случае резкого угнетения кроветворения переливали кровь, плазму, лейкоцитную, тромбоцитную, эритроцитную массу. Применяли стимуляторы кроветворения (лейкомакс, лейкоген). Больные получали витаминотерапию, анаболические гормоны, преднизолон, иммуномодулятор (тактивин). При проведении такого рода терапии удавалось в короткие сроки за 6—7 дней восстановить формулу крови.

После выполнения операции Крайла у больных основной группы с целью улучшения капиллярного кровотока, улучшения насыщения тканей кислородом, снятия ангиоспазма использовали внутривенное ведение реополиглюкина, трентала, но-шпы, никотиновой кислоты.

Отдаленные результаты лечения прослежены у 83 больных. Продолженный рост первичной опухоли отмечен у 7 (7,7%) больных, при этом у 3 (3,3%) был рак гортани и у 4 (4,4%) — гортаноглотки. Рецидив первичной опухоли выявлен у 21 (23,3%) больного спустя 12 мес после завершения лечения.

Продолженный рост метастазов рака на шее в течение первых 6 мес отмечен у 6 (6,6%) больных, у 5 (5,5%) — рецидив метастазов рака на шее в разные сроки после операции Крайла, от 6 мес до 2 лет и более.

На частоту рецидивов как первичной опухоли, так и метастазов, влияли степень дифференцировки опухоли и степень злокачественности, характер роста опухоли.

Так, чаще рецидивы отмечались среди низкодифференцированных опухолей и их метастазов, всего с низкодифференцированными опухолями было 17 больных и у 10 (11,1%) отмечены рецидивы.

Отдаленные метастазы выявлялись у больных в сроки 3 мес и более после выписки под амбулаторное наблюдение.

При анализе выживаемости пациентов 5-летний рубеж достигли 5 больных раком щитовидной железы, 1 больной с метастазом рака на шее из невыявленного первичного очага, 2 больных раком языка, 6 больных раком носоглотки, 5 больных раком гортани и 2 — раком гортаноглотки.

Средняя продолжительность пребывания больных в стационаре в группе сравнения составляла 34,5±3,5 дня, в основной — 16,6±1,5 дня.

Таким образом, использование комплекса профилактических мероприятий, направленных на ликвидацию осложнений после операции Крайла, включая хирургическую коррекцию дефекта шеи сложносоставным мышечно-фасциальным лоскутом с включением большой грудной мышцы значительно снижает летальность и число гнойно-некротических осложнений, а также уменьшает длительность пребывания пациента на больничной койке.

1. При наличии у больных с распространенными метастазами злокачественных новообразований головы и шеи больших послеоперационных дефектов шеи целесообразна реконструктивная операция.

2. Оптимальным методом пластики дефекта шеи после операции Крайла у больных с распространенными метастатическими процессами на шее, получавшими в процессе лечения максимально допустимые дозы химио- и лучевой терапии, следует считать пластику мышечно-фасциальным лоскутом с включением большой грудной мышцы на сосудистой ножке.

3. В комплексе мероприятий по борьбе с послеоперационными осложнениями помимо использования хорошо артериализированного мышечно-фасциального лоскута необходимо применять антибактериальную терапию антибиотиками широкого спектра действия, усиленное парентеральное питание, насыщение организма витаминами, анаболические гормоны, иммунотерапию.

4. Автономное кровоснабжение большой грудной мышцы, значительная ее масса, размеры, мобильность сформированного из нее лоскута указывают на ее универсальные возможности в пластическом закрытии дефектов шеи.