В практике хирургов операции по поводу перфоративных язв остаются по-прежнему актуальными. На современном этапе развития медицины частота осложнений гастродуоденальных язв перфорацией составляет 10—15%, причем у женщин этот показатель ниже (менее 2%), чем у мужчин [1—3]. До настоящего времени данное осложнение является одной из нерешенных проблем хирургической гастроэнтерологии. Операцией выбора в большинстве случаев служит ушивание прободного отверстия. Необходимость выполнения более сложных операций возникает редко. Травматичность хирургического доступа, время, затрачиваемое как на его осуществление, так и, особенно, на ушивание лапаротомической раны, явно не соответствуют объему самой операции, сводящейся к наложению нескольких швов на перфоративное отверстие и санации брюшной полости.

Это хирургическое вмешательство, целью которого является спасение жизни больного, в техническом отношении легко выполнимо и обеспечивает благоприятные ближайшие результаты. Недостатком операции ушивания считается высокая частота рецидивов язвенной болезни — до 45%. В настоящее время в связи с появлением нового поколения лекарственных препаратов, обладающих доказанной способностью значительно ускорять процессы заживления дуоденальной язвы и предотвращать ее рецидивы, открылись перспективы улучшения отдаленных результатов лечения перфоративных язв после их ушивания [4, 5].

Примерно в 25% случаев при отчетливой клинической картине перфорации отсутствуют объективные данные: наличие свободного газа в брюшной полости и свободной жидкости при ультразвуковом исследовании [6, 7]. В таких случаях видеолапароскопия может быть использована в качестве диагностического метода с возможностью ушивания перфоративного отверстия при подтверждении диагноза.

Мы наблюдали с 2009 по 2012 г. 32 больных с перфорацией гастродуоденальных язв. Среди пациентов было 5 (15,6%) женщин и 27 (94,4%) мужчин в возрасте от 18 до 45 лет. Диагностика перфорации гастродуоденальных язв не представляет затруднений при наличии трех известных составляющих: язвенного анамнеза, специфического симптомокомплекса и рентгенологических данных. Из них у 28 (87,5%) больных диагноз перфорации полого органа сомнений не вызывал и был поставлен в дооперационном периоде на основании клинико-рентгенологических данных. В целях дифференциальной диагностики при неясной картине заболевания проводили видеолапароскопию, при которой диагноз был подтвержден у 4 (12,5%) больных.

В сроки до 6 ч от начала заболевания поступили 65,6% больных, от 6 до 24 ч — 28,1%, более 24 ч — 6,3%.

Причиной поздней госпитализации (более 6 ч) явились наличие прикрытой перфоративной язвы, когда атипичное течение заболевания привело к диагностическим и тактическим ошибкам на догоспитальном этапе, а также запоздалое и несвоевременное обращение больных за медицинской помощью.

С целью уточнения диагноза, кроме клинического обследования и обзорной рентгенографии брюшной полости, у 18 (56,2%) больных проведена экстренная эзофагофиброгастродуоденоскопия (ЭФГДС). Она позволила нам определить локализацию язвы, ее характер, а также исключить наличие второй — «зеркальной» язвы на противоположной стенке двенадцатиперстной кишки и желудка.

При отчетливой клинической картине прободения гастродуоденальной язвы примерно в 25% случаев отсутствуют убедительные объективные данные, в частности, наличие свободного газа в брюшной полости при рентгенологическом исследовании, свободной жидкости при ультразвуковом исследовании. Для таких случаев с целью уточнения диагноза мы дополнительно проводили ЭФГДС. После чего для диагностики проводили повторное полипозиционное рентгенологическое исследование. Свободный газ был обнаружен у 30 (93,7%) больных.

Больные оперированы в первые часы с момента поступления в клинику. У всех пациентов перитонит с перфоративной язвой находился в реактивной фазе и анамнез не был отягощен тяжелыми сопутствующими заболеваниями, специальная подготовка, направленная на коррекцию гомеостаза, не проводилась.

В 29 (90,6%) случаях у больных перфоративное отверстие локализовалось по передней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки, и в 3 (9,4%) — в проекциях привратника желудка. Размеры его варьировали от 1 до 7 мм с язвенно-инфильтрационным валом вокруг язвы 10—15 мм.

После лапароцентеза и наложения пневмоперитонеума в параумбиликальной области в точках, удобных для конкретного случая, вводили 3—4 троакара. Ушивание перфоративных язв начинали с обзорной видеолапароскопии с целью уточнения степени распространенности перитонита (количество и характер патологического экссудата), локализации, оценки вида и формы язвы, величины перфоративного отверстия.

У всех больных обнаруживался перитонит: разлитой серозный — в 23 (71,8%) случаях, а в остальных случаях серозно-фибринозный. Экссудат эвакуировали и направили в лабораторию для бактериологического исследования и определения чувствительности микрофлоры к антибиотикам.

Техника ушивания перфоративного дефекта зависела от его размеров и перифокального инфильтрата. Использовали закрытие отверстия швами с интракорпоральным формированием узлов при диаметре инфильтрата менее 1 см. По этой методике ушито перфоративное отверстие у 26 (52%) больных. В этих случаях используется синтетический рассасывающийся плетеный шовный материал №2/0—3/0, который лучше держит узлы при интракорпоральной методике их формирования. Применяли прямые хирургические иглы, но только в 2 случаях, когда перфорационное отверстие менее 3 мм и его можно было закрыть без промежуточного выкола. Однако при ушивании язвенного дефекта бóльшую свободу манипуляций предоставляли изогнутые иглы. В 18 (56,3%) случаях герметизация язвенного дефекта была достигнута с использованием синтетического нерассасывающегося монофиламентного материала №1/0—2/0 с экстракорпоральным формированием узлов по Rоеdеr. Монофиламентный материал производит минимальный пилящий эффект, что важно при проведении экстракорпорального шва через инфильтрат. При больших размерах инфильтрата используются только изогнутые иглы — они позволяют осуществлять промежуточный перехват без излишней травматизации инфильтрата. При ушивании перфоративного отверстия вкол иглы должен располагаться не менее чем в 5 мм от края. Зоны ушивания во всех случаях дополнительно перитонизируются прядью сальника. Герметичность швов проверяется путем нагнетания через назогастральный зонд воздуха при заполненном изотоническим раствором натрия хлорида подпеченочном пространстве. В 11 (37,5%) случаях, когда диаметр перфоративного отверстия не превышал 6 мм при ушивании, использовали методику, в основу которой положен принцип аутопластического закрытия дефекта по Оппелю—Поликарпову. При этом конец пряди большого сальника на питающей ножке прошивали. Затем прошивали двумя концами этой нити, отступя на расстояние 1 см от края отверстия. В дальнейшем при подтягивании за нити сальник инвагинируется в просвет и «пломбирует» перфоративное отверстие. Применение этой методики обеспечивает достаточную герметичность и не приводит к сужению пилородуоденального канала. Она проста в исполнении, что имеет значение при эндовидеохирургических вмешательствах. В 2 (6,2%) случаях для достижения герметичности достаточным оказалось наложение на перфоративное отверстие одного 8-образного шва. Узлы завязываются интракорпорально.

После ушивания перфоративного отверстия приступали к окончательной санации брюшной полости. Места наибольшего скопления экссудата промывали фурацилином, диоксидином. Однако при эндовидеолапароскопической санации брюшной полости не всегда удается полностью удалить жидкость. Поэтому для отведения оставшейся промывной жидкости целесообразно дренирование брюшной полости. Дренаж удаляется на следующий день после операции.

Активная декомпрессия желудка через назогастральный зонд продолжается обычно до 1 сут после операции. Дренажи удаляются на 2—3-и сутки. Важнейшим условием профилактики несостоятельности наложенных швов считаем обязательным (помимо аспирации желудочного содержимого в послеоперационном периоде) назначение с 1-х суток после операции больным противоязвенной терапии: внутривенное введение блокаторов гистаминовых (Н₂) рецепторов (квамател, зантак), введение в зонд жидких антацидных препаратов с экспозицией 30—60 мин (альмагель, маалокс), внутримышечное и внутривенное введение препаратов, улучшающих микроциркуляцию (реополиглюкин, трентал) и эпителизацию слизистых оболочек желудка и двенадцатиперстной кишки (актовегин, солкосерил), применение антибактериальных препаратов. Инфузионная терапия показана в послеоперационном периоде в течение первых 2—3 сут.

Больные после эндовидеохирургического ушивания к концу 1-х суток были активны, болевой синдром у них практически отсутствовал, нуждались в анальгетических препаратах только в 1-е сутки, самостоятельно поднимались с постели через

36 ч. Длительность пребывания больных в стационаре составила менее 5 сут.

В наших наблюдениях осложнения возникли у 2 (6,2%) больных: у одного — нагноение послеоперационной троакарной раны, у другого — несостоятельность шва. Не удалось ушить перфоративное отверстие у одного пациента — произошло прорезание шва. Причиной этого явилось наложение швов близко к краю отверстия из-за того, что для прошивания использовалась игла небольшого размера. Операция была завершена традиционным способом. Всем остальным удалось выполнить эндовидеохирургическое ушивание перфоративного отверстия. У всех больных отмечен положительный результат операции. Летальных исходов не было.

Таким образом, эндовидеохирургическая технология способствует своевременной диагностике прикрытых и атипично протекающих прободных гастродуоденальных язв и может занять основное место в лечении перфоративных пилородуоденальных язв.

1. Методика оперирования с помощью эндовидеохирургической технологии при перфоративных гастродуоденальных язвах позволяет свести операционную травму к минимуму и обеспечивает в большинстве случаев герметичность ушивания перфоративного отверстия и санацию брюшной полости.

2. Использование эндовидеохирургической технологии в сочетании с эффективным медикаментозным воздействием на патологический процесс должно занять достойное место в лечении больных с перфоративными гастродуоденальными язвами.