Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Высоцкий М.М.

Кафедра акушерства и гинекологии лечебного факультета Московского государственного медико-стоматологического университета

Сазонова Е.О.

Кафедра эндоскопической хирургии ФПДО МГМСУ

Домокеева Ю.Ю.

Кафедра эндоскопической хирургии факультета последипломного образования МГМСУ, Москва

Анализ эффективности применения икодекстрина для профилактики спайкообразования при повторных гинекологических операциях

Авторы:

Высоцкий М.М., Сазонова Е.О., Домокеева Ю.Ю.

Подробнее об авторах

Журнал: Эндоскопическая хирургия. 2013;19(1): 31‑35

Просмотров: 213

Загрузок: 4

Как цитировать:

Высоцкий М.М., Сазонова Е.О., Домокеева Ю.Ю. Анализ эффективности применения икодекстрина для профилактики спайкообразования при повторных гинекологических операциях. Эндоскопическая хирургия. 2013;19(1):31‑35.
Vysotskiĭ MM, Sazonova EO, Domokeeva IuIu. Effectiveness analysis of Icodextrin application for prevention of adhesions in repeated gynecological surgeries. Endoscopic Surgery. 2013;19(1):31‑35. (In Russ.).

?>

Известно, что спайки, образовавшиеся после обширных гинекологических операций, приводят к хроническим абдоминальным и тазовым болям, непроходимости тонкой кишки [1—3], а это резко ухудшает качество жизни пациенток. Повторные операции через тот же доступ чрезвычайно сложны и потенциально опасны. Адгезиолизис служит причиной увеличения длительности наркоза, реконвалесценции и создает дополнительный риск повышенной кровопотери, повреждения внутренних органов, формирования свищей [4]. Так, предыдущие операции увеличивают время доступа в среднем на 18—20 мин [5—7] и у 19% пациентов приводят к непредвиденным энтеротомиям. Кроме того, в послеоперационном периоде спайки являются наиболее частой причиной непроходимости толстой и тонкой кишки, вызывая примерно от 1/3 до 1/2 случаев непроходимости кишечника [6, 7].

Таким образом, необходимость профилактики послеоперационного спайкообразования не вызывает сомнений. С этой целью предложены и апробированы многочисленные лекарственные средства: кортикостероидные препараты, различные ферменты, разнообразные противоспаечные барьеры (кристаллоиды, производные глюкозы и гиалуроновой кислоты, гидрогели).

Одним из препаратов, препятствующих образованию послеоперационных спаек, является 4% раствор икодестрина, который представляет собой полимер глюкозы. Для профилактики спаек препарат производится в изотоническом 4% растворе для интраперитонельного введения. Из-за высокой молекулярной массы икодекстрин плохо всасывается в капиллярную сеть перитонеальной мембраны, гораздо дольше, чем кристаллоидные растворы задерживаются в брюшной полости, обеспечивая гидрофлотацию в течение критического периода образования спаек. Период полувыведения составляет около 96 ч.

В настоящем исследовании изучены эффективность 4% раствора икодекстрина для профилактики спайкообразования и его влияние на течение послеоперационного периода при повторных гинекологических операциях.

Материал и методы

В исследование включены 48 пациенток, ранее перенесших гистерэктомию, которые подверглись хирургическому лечению лапароскопическим доступом по поводу доброкачественных новообразований яичников. К основной группе отнесены 25 пациенток, у которых интраоперационно был обнаружен выраженный спаечный процесс, в ходе операции производилась интраперитонеальная инстилляция 4% раствора икодекстрина. Группу сравнения составили 23 больных, которым специфическая профилактика послеоперационного спаечного процесса не проводилась.

Средний возраст оперированных пациенток в основной группе составил 40,5±2,5 года, в группе сравнения 46,3±2,2 года.

Все пациентки ранее перенесли тотальную или субтотальную гистерэктомию без придатков матки лапаротомным доступом по поводу миомы матки и/или аденомиоза, сопровождающихся различными нарушениями менструального цикла. В период выполнения гистерэктомии возраст больных в обеих группах колебался от 31 до 48 лет. Давность гистерэктомии составила от 3,0 до 18,3 года. Лапаротомия нижнесрединным доступом выполнена 17 (35,4%) больным, по Пфанненштилю — 31 (54,2%). Субтотальная гистерэктомия произведена 29 (60,5%) больным, тотальная гистерэктомия — 19 (39,5%). Кроме того, у 18 пациенток, помимо гистерэктомии, в анамнезе имелись другие хирургические вмешательства на органах брюшной полости и малого таза: кесарево сечение — у 12, односторонняя аднексэктомия — у 5, аппендэктомия — у 16, холецистэктомия — у 2.

Все пациентки с опухолями яичников поступили в стационар в плановом порядке. Из 48 больных 37 отмечали хронические тазовые боли, 32 предъявляли жалобы на боли при половых контактах. Помимо общепринятого предоперационного обследования, включающего определение онкомаркера СА-125, всем пациенткам проводили ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза с цветовым допплеровским картированием абдоминальным датчиком 7—7,5 МГц и вагинальным датчиком для диагностики образований яичников, спаечной болезни. При трансабдоминальном исследовании в положении пациенток лежа на спине над околопупочной областью оценивали 2 ультразвуковых признака:

1) скольжение внутренностей — продольное расстояние, на которое перемещаются петли кишечника или сальник при форсированном цикле вдох—выдох, а также при мануальной компрессии брюшной стенки. Положительный критерий обнаружения спаек констатировали при амплитуде скольжения органов <1 см;

2) брюшинно-полостное отражение, которое по данным УЗИ проявляется в виде непрерывной эхоплотной дорожки. Признак является позитивным в отсутствие дорожки, а также в случае, если дорожка имеет полосатый вид и плохо определяемые границы с подлежащими изображениями.

При трансвагинальном УЗИ наличие одного из следующих признаков расценивали как показатель вероятности тазовых спаек:

1) «края»: размывание границ яичника, определяемое как отсутствие четкого контура яичника на протяжении более 3/4 его протяженности (как для «фиксации» и «расстояния», «края» считались патологическими, только если они оставались неизменно размытыми по окончании пальпации живота);

2) «фиксация»: связь яичника с кишкой, которая сохранялась при пальпации живота;

3) «расстояние»: увеличение расстояния от яичника до датчика более 11 мм, которое сохранялось при пальпации живота.

После подтверждения диагноза «доброкачественное новообразование яичника» пациенток оперировали лапароскопическим доступом. При гистологическом исследовании в 36,7% наблюдений выявлена серозная цистаденома, в 15,2% — эндометриоидные кисты яичников, в 12,5% — спаечный процесс с образованием кистозных полостей (СПОКП), в 1,1% — фиброма яичника, в 0,32% — текома яичника.

У пациенток с чревосечением по Пфанненштилю первый троакар вводили на 4—5 см выше пупка, а у больных с нижнесрединной лапаротомией — в левом подреберье (методика двойной лапароскопии).

Интраоперационно спаечный процесс оценивали по схеме, предложенной Н.Л. Матвеевым и соавт. (табл. 1) [10].

В конце операции все манипуляционные троакары извлекали, проколы ушивали. Центральный троакар извлекали последним при горизонтальном положении операционного стола. Перед извлечением центрального троакара через него с помощью стандартной лапароскопической системы для промывания/аспирации в область операции вливали 1500 мл 4% раствора икодекстрина, предварительно нагретого до температуры тела. Центральный доступ ушивали.

У всех пациенток оценивали средние сроки нормализации работы кишечника, купирования болевого синдрома, среднюю длительность пребывания в стационаре. Оценку образования спаек в послеоперационном периоде производили с помощью УЗИ абдоминальным и вагинальным датчиком через 7 сут и 3 мес после операции.

Результаты

На этапе предоперационного обследования по данным УЗИ спаечная болезнь диагностирована у 44 (91,6%) пациенток. Из них сращение с передней брюшной стенкой обнаружено у 28 пациенток, спаечный процесс в области малого таза — у 40. Интраоперационно спаечный процесс подтвержден у 41 (93,1%) пациентки. Оценка спаечного процесса составила от 18 до 42 баллов. Наибольшая выраженность спаечного процесса отмечена у пациенток, перенесших субтотальную гистерэктомию нижнесрединным доступом. Спаечный процесс с образованием кистозных полостей отмечен у 6 (12,5%) женщин. Всем больным со спаечным процессом в брюшной полости и в малом тазе проведен лапароскопический адгезиолизис. У 33 больных с новообразованиями яичников в ходе лапароскопии произведена аднексэктомия, из них у 5 также выполнена экстирпация культи шейки матки по поводу рецидивирующих полипов и/или эндометриоза культи шейки матки. У 15 пациенток позднего репродуктивного возраста осуществлена резекция яичников.

Аллергических реакций на интраперитонеальное введение икодекстрина не наблюдалось. Общая характеристика течения послеоперационного периода в исследуемых группах пациентов представлена в табл. 2.

Как следует из данных, представленных в табл. 3,

в основной группе наблюдались более ранние сроки нормализации работы кишечника, купирования болевого синдрома, уменьшение длительности пребывания в стационаре.

Динамика спаечного процесса у исследуемых больных по данным УЗИ через 7 дней и 3 мес представлена в табл. 4.

Положительную динамику констатировали в отсутствие или при уменьшении количества ультразвуковых признаков спаечной болезни по данным трансабдоминального и трансвагинального УЗИ. Увеличение числа ультразвуковых признаков спаечной болезни по сравнению с данными предоперационного обследования расценивали как отрицательную динамику.

Через 3 мес после операции 12 (48%) пациенток основной группы отметили уменьшение интенсивности тазовых болей и 4 (16%) — их полное отсутствие. В группе сравнения отсутствие болей отметили 8 (34,6%) женщин.

Обсуждение

По данным различных авторов, спайки в брюшной полости формируются у 60—90% женщин, перенесших гинекологические операции [11]. В отечественной и зарубежной литературе сообщалось, что выраженный спаечный процесс в брюшной полости и в малом тазе после абдоминальной гистерэктомии служит основной причиной развития тонкокишечной непроходимости в послеоперационном периоде [1—3, 9]. Кроме того, после хирургических вмешательств нередко формируется СПОКП [9]. Это патологическое состояние возникает чаще после операций, произведенных лапаротомным доступом, за счет сращения органов и тканей, внутри которых находится жидкостной компонент. Формирующиеся при спаечной болезни так называемые перитонеальные кисты часто имитируют кисты яичников и становятся причиной повторных операций.

Согласно полученным результатам при повторных операциях по поводу доброкачественных новообразований яичников у пациенток, перенесших гистерэктомию, спаечная болезнь отмечается в 85,4%, а СПОКП выявляется в 12,5% случаев.

Как известно, проведение лапароскопии у пациенток с чревосечениями в анамнезе сопряжено с высоким риском повреждения кишечника на этапе введения первого троакара [12]. В связи с этим чрезвычайно важным является прогнозирование спаечного процесса брюшной полости на дооперационном этапе. В настоящем исследовании подтверждена высокая эффективность УЗИ для диагностики спаечной болезни в точке введения первого троакара у пациенток, ранее перенесших гистерэктомию. Наличие спаечного процесса во время лапароскопии было подтверждено в 93,1% наблюдений, что позволило использовать этот метод для оценки формирования брюшных спаек de novo в послеоперационном периоде. Проведенное исследование показало, что перенесенные операции нижнесрединным доступом, особенно субтотальная гистерэктомия, в большей степени приводят к образованию спаек, затрудняющих выполнение повторных операций, и это согласуется с многочисленными данными литературы [13].

Лапароскопический доступ, несомненно, имеет ряд преимуществ для хирургического лечения пациенток данной категории [15], так как минимизирует хирургическую травму в ходе хирургического вмешательства. Однако, несмотря на минимальный контакт инородных предметов с поверхностью брюшины, лапароскопический метод имеет ряд собственных факторов повреждения мезотелия: длительная микротравма за счет растяжения, сдавление микроциркуляторного русла, высушивание и охлаждение средой для создания пневмоперитонеума. В связи с этим при лапароскопических операциях, направленных на адгезиолизис, требуется применение противоспаечных барьеров для профилактики спаечного процесса de novo. Применение икодекстрина, который равномерно распределяется в брюшной полости, предотвращает слипание обширных повреждений брюшины после интраоперационного разъединения спаек, по результатам настоящего исследования позволило улучшить результаты хирургического лечения пациенток с доброкачественными новообразованиями яичников, ранее перенесших гистерэктомию. Так, у пациенток после интраперитонеального введения 4% раствора икодекстрина по сравнению с группой пациенток, у которых специфическая профилактика спаечного процесса не проводилась, отмечено уменьшение длительности болевого синдрома, сроков нормализации работы кишечника, длительности пребывания в стационаре, уменьшение интенсивности тазовых болей при оценке отдаленных результатов хирургического лечения. Вместе с тем, по данным F. Catena и соавт., использование икодекстрина для профилактики спайкообразования существенно снижает риск развития непроходимости кишечника [13]. В настоящем исследовании применение 4% раствора икодекстрина позволило добиться положительной динамики спаечного процесса и, как следствие, профилактики спаечной непроходимости кишечника, по данным УЗИ в 68% наблюдений, что на 33% больше, чем в группе сравнения.

Выводы

Применение 4% раствора икодекстрина позволяет улучшить состояние пациенток в раннем послеоперационном периоде после повторных гинекологических операций, а именно способствует уменьшению длительности послеоперационных болей, сокращает сроки нормализации работы кишечника, длительность пребывания в стационаре, улучшает отдаленные результаты операции, а также способствует уменьшению повторного спайкообразования на 33% по данным УЗИ.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail