Оперативная диагностика ранений и травм живота в ограниченных условиях оказания медицинской помощи

Травмы живота (ТЖ) относятся к категории одних из наиболее опасных для жизни неотложных состояний. Они сопровождаются высокой летальностью, которая в зависимости от характера повреждений достигает 35% [1—3]. Существенно ухудшают результаты лечения пострадавших поздняя диагностика повреждений внутренних органов и диагностические ошибки, приводящие к напрасным лапаротомиям (17,5—39,8%) [4—7].

Особую актуальность представляет диагностика повреждений внутренних органов при ТЖ в ограниченных условиях оказания медицинской помощи, к которым мы относим отсутствие возможности применения общей анестезии и выполнения инструментальных методов обследования (УЗИ, рентгенография и т.д.).

Цель исследования — изучить наиболее рациональные приемы диагностики повреждений при ТЖ, применимые к ограниченным условиям оказания медицинской помощи.

Под нашим наблюдением находились 166 пациентов с ТЖ, которые составили 6,6% от всех экстренно госпитализированных больных в отделение неотложной хирургии Военно-морского клинического госпиталя Владивостока в период 2000—2010 гг. Ввиду специфики лечебного учреждения абсолютное большинство (75,9%) составили мужчины молодого возраста (моложе 30 лет).

В срок менее 3 ч от момента получения травмы обратились 29,5% пациентов, от 3 до 6 ч — 19,9%, от 6 до 12 ч — 8,9%, от 12 до 18 ч — 13,3%, от 18 до 24 ч — 13,9%, более 24 ч — 14,5%.

Характер повреждений при травме живота представлен в табл. 1.

Среди всех пострадавших с закрытой ТЖ сочетанный характер травмы был у 14 (9,9%). В 8 случаях диагностирована травма груди и живота, в 5 — живота и таза, в одном — головы, груди и живота. В состоянии шока различной степени тяжести поступили 16, алкогольного опьянения — 8 пострадавших.

При поступлении большинство больных предъявляли жалобы на слабость, боли в животе. К особенностям поступающего контингента больных относилось и то, что при поступлении скрывали сам факт получения травмы или ее механизм более 58,3% пациентов, тем самым создавая трудности в диагностике полученных повреждений.

Клинические проявления повреждений живота при поступлении больных мы разделили на 6 групп:

1) типичная клиническая картина внутрибрюшного кровотечения: резкая слабость, головокружение, бледность кожных покровов, тахикардия более 120 уд/мин, боли в животе и напряжение мышц передней брюшной стенки, перитонизм, притупление перкуторного звука в отлогих местах живота, симптом «ваньки-встаньки» (18,1%);

2) стертая клиническая картина внутрибрюшного кровотечения: слабость умеренная, головокружения нет, бледность кожных покровов не выражена, тахикардия менее 100 уд/мин, локальные боли в животе без напряжения мышц передней брюшной стенки, притупления перкуторного звука и перитонизма нет (54,2%);

3) клиническая картина внутрибрюшного кровотечения отсутствует: имеется факт травмы, умеренная локальная болезненность живота, гемодинамических нарушений нет (12,6%);

4) типичная клиническая картина перитонита: резкое напряжение, болезненность передней брюшной стенки, отчетливо положительны симптомы раздражения брюшины (7,2%);

5) стертая клиническая картина перитонита: болезненность, напряжение мышц передней брюшной стенки, симптомы раздражения брюшины не отчетливы (1,2%);

6) типичная клиническая картина внутрибрюшного кровотечения и перитонита (6,6%).

Данные о соответствии клинической картины при поступлении к окончательному диагнозу приведены в табл. 2.

Проведено исследование соотношения изменений в клиническом анализе крови при поступлении больных к окончательному диагнозу (табл. 3).

Рентгенологическое исследование проведено у 82 (49,4%) больных. Из них у 79 костно-травматических изменений не выявлено. У 2 пострадавших выявлены переломы ребер без признаков пневмоторакса. Выполнена одна вульнеография, диагностирован непроникающий характер ранения передней брюшной стенки.

УЗИ органов брюшной полости проведено у 84 (50,6%) пациентов. Из них патологии не обнаружено у 31 (36,9%), у 42 (50%) выявлена свободная жидкость в брюшной полости. В 7 случаях предположено повреждение селезенки в виде изменения ультрасонографической картины ее паренхимы без признаков внутрибрюшного кровотечения. Неинформативными оказались 3 исследования вследствие выраженного пневматоза кишечника. Забрюшинная гематома выявлена у одного пациента.

Лапароцентез выполнен у 22 (13,3%) пострадавших. Из них у 10 не обнаружено признаков, указывающих на повреждение внутренних органов.

У 12 пациентов выявлены признаки внутрибрюшного кровотечения. Из пациентов с отрицательным результатом в плане наличия повреждений в одном случае возникли сомнения в достоверности лапароцентеза и ему произведена диагностическая лапаротомия, при которой повреждения органов брюшной полости также не выявлены. Все пациенты с признаками внутрибрюшного кровотечения, полученными в результате лапароцентеза, оперированы. Из них у 3 повреждений органов брюшной полости не выявлено, остальным выполнена спленэктомия по поводу травматического повреждения селезенки.

Лапароскопия проведена у 72 (43,4%) пациентов. Из них под местной анестезией у 47, под наркозом — у 25. Повреждения внутренних органов выявлены у 36 (50%) пациентов (табл. 4).

В условиях дефицита времени в целях исключения угрожающего жизни внутрибрюшного кровотечения экстренную «прямую» диагностическую лапароскопию выполняли под местной анестезией в противошоковой палате приемного отделения на этапе проведения противошоковой терапии. Для этих случаев сформирована стерильная укладка, включающая минимальный набор инструментов. Для освещения брюшной полости не требовался специальный осветитель, а использовались аналогичные приборы при возможности адаптации световода лапароскопа к источнику света. Инсуффляцию газов осуществляли вручную, а диагностика заключалась лишь в констатации наличия крови в брюшной полости, оценки интенсивности кровотечения без детальной визуализации его источника. При отработке соответствующих навыков продолжительность исследования составляла менее 5 мин от принятия решения о его выполнении. Подобная тактика позволила сократить время начала операции в среднем до 14±1,5 мин от момента поступления пострадавшего. В результате удалось снизить летальность при тяжелой сочетанной травме с 14,8 до 10,6%.

Диагностическая эффективность лапароцентеза и лапароскопии в плане выявления повреждения внутренних органов при ТЖ под разными видами анестезии представлена в табл. 5.

Единственный ложноотрицательный результат лапароскопии был вызван двухэтапным разрывом селезенки, когда малый гемоперитонеум диагностирован в результате УЗИ только через 12 ч после поступления больного.

Осложнений, непосредственно связанных с лапароцентезом и лапароскопией, не было.

Как известно, не существует специфических симптомов или синдромов, характерных для травматических повреждений органов брюшной полости. Клинические проявления таких повреждений в большей или меньшей степени соответствуют клинике кровотечения или перитонита, в зависимости от преобладающего патологического фактора [2, 3].

По нашим же данным, у 68,1% пострадавших при поступлении имелась «стертая» клиническая картина кровотечения или перитонита. Не вызывали сомнения в диагнозе повреждения органов брюшной полости только у 31,9% пациентов. Клиническая картина при этом не всегда соответствовала полученным повреждениям внутренних органов. Гипердиагностика повреждений по клиническим данным при поступлении составила 51,2%, в то же время у 5 из 23 пострадавших с неярко выраженной клинической картиной (3-я и 5-я группы) выявлено повреждение паренхиматозных органов при травме с развитием гемоперитонеума.

Клинико-лабораторные и инструментальные (рентгенологические, ультразвуковые) методы исследования при травме живота не обладают достаточной чувствительностью и точностью [3, 8].

Наши данные также доказывают низкую диагностическую эффективность клинического анализа крови при ТЖ: более чем у 50% больных с внутрибрюшным кровотечением изменений в анализе крови не выявлено.

Чувствительность УЗИ составила 88,1% для диагностики внутрибрюшных кровотечений, специфичность 71%, точность 80%. Определить диагностическую эффективность УЗИ при повреждении полых органов брюшной полости при травме нам не представилось возможным.

Наши данные согласуются с мнением большинства авторов о том, что наибольшей эффективностью при ТЖ обладают оперативные методы диагностики, к которым относится лапароцентез и лапароскопия [9—13].

При этом мы пришли к выводу, что при ограниченных условиях оказания медицинской помощи для экстренной диагностики повреждения внутренних органов при ТЖ наиболее целесообразно использовать «прямую» лапароскопию под местной анестезией. К преимуществам этой методики относятся высокая диагностическая эффективность, относительная простота выполнения, минимальный набор инструментов и оборудования, при необходимости возможность выполнения исследования вне операционной (противошоковая палата, реанимационное отделение и т.д.).

В качестве альтернативы лапароскопии необходимо использовать лапароцентез, высокая информативность которого и простота выполнения позволяют применять его в условиях дефицита времени или возможностей медицинской службы.