Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Емельянов С.И.

кафедра эндоскопической хирургии ФПДО МГМСУ

Баширов Р.А.

Кафедра эндоскопической хирургии МГМСУ, Москва

Рекомендации по использованию электрохирургии в эндоскопии желудочно-кишечного тракта

Авторы:

Емельянов С.И., Баширов Р.А.

Подробнее об авторах

Журнал: Эндоскопическая хирургия. 2013;19(1): 56‑64

Просмотров: 2139

Загрузок: 101

Как цитировать:

Емельянов С.И., Баширов Р.А. Рекомендации по использованию электрохирургии в эндоскопии желудочно-кишечного тракта. Эндоскопическая хирургия. 2013;19(1):56‑64.
Emel'ianov SI, Bashirov RA. Guidelines for application of electrosurgery in gastrointestinal endoscopy. Endoscopic Surgery. 2013;19(1):56‑64. (In Russ.).

?>
a:2:{s:4:"TEXT";s:69047:"

Электрохирургия в эндоскопии — техника, используемая в урологии уже с 1926 г. [1]. Несмотря на доступность в настоящее время электрохирургических устройств (ЭХУ) с лучшими показателями безопасности, некоторые врачи все еще используют электрохирургию с применением устаревших, потенциально опасных устройств и технологий. В частности, ЭХУ с технологией искрового разрядника предшествует полупроводниковым устройствам, введенным в 1968 г., и больше не применяется. Устарели также «заземленные» электрохирургические системы, в которых земля, а не генератор, замыкает цепь. Замена этой технологии изолированной, сбалансированной системой с обратным контролем фактически устранила любые риски для пациентов, которые могли возникать при распределении тока в землю, минуя нейтральный электрод, что могло приводить к дополнительным ожогам. Помимо этого, заметно большей безопасности пациентов способствуют более новые ЭХУ, обеспечивая возможности для расширения использования биполярной продукции и лучшего контроля безопасности нейтрального электрода [2]. Более того, развитие ЭХУ, управляемых микропроцессором, позволило использовать более постоянные, надежные и предсказуемые виды тока, выходную мощность и тканевые эффекты.

Технические аспекты

Электричество и тканевые эффекты. Электрохирургия основана на преобразовании энергии высокочастотного электрического тока в высокую температуру с получением эффекта резания и/или коагуляции ткани при применении тока [3]. Поскольку ток проходит через ткань, электроны сталкиваются с различными компонентами ткани. Во время этих столкновений определенное количество энергии рассеивается в зависимости от природы пересеченного материала, которое приводит к повышению температуры. Электрохирургические настройки могут быть установлены для получения двух типов тканевых эффектов, а именно, коагуляции (температура повышается в клетках, которые обезвоживаются и сжимаются) или резания (нагревание внутриклеточной воды происходит так быстро, что клетки разрываются). Пропорция коагулированных клеток к срезанным может быть различной, приводя к «смешанному» или «комбинированному» эффекту. Повышением температуры управляет закон Джоуля:

где Q — тепло, выработанное постоянным током (I), текущим через проводник с электрическим сопротивлением (R), какое-то время (t) [3]. Электрическое сопротивление ткани главным образом зависит от степени васкуляризации и содержания воды. Например, кость и жир имеют более высокое электрическое сопротивление, чем кожа и мышцы. При применении электрохирургии обезвоживание ткани увеличивает сопротивление ткани, которое уменьшает силу тока.

Ключевые пункты и рекомендации

Меры для защиты пациента

— ЭХУ должно использоваться только медицинским персоналом после соответствующего обучения.

— Осмотрите ЭХУ для исключения повреждения, включая изоляцию всех кабелей и электродов, недостающие компоненты и рабочие огни и звуки (настройка на слышимом уровне), до использования.

— ЭХУ должно твердо стоять; никакие жидкости не должны быть помещены на ЭХУ.

— Не используйте стертые или дефектные активные электроды, щипцы или ножницы.

— Не ремонтируйте активные электроды, щипцы или ножницы.

— Не используйте ЭХУ в присутствии огнеопасного материала или вещества (таких как алкоголь или закись азота).

— Пациент должен быть изолирован от всех электропроводников. Удостоверьтесь, что пациент не контактирует с металлическими деталями, не изолированными от земли (такими, как операционный стол), хотя эта опасность незначительна при использовании изолированного и/или сбалансированного ЭХУ.

— Разместите пациента в сухом, электрически изолированном месте.

— Если у пациента установлен кардиостимулятор или дефибриллятор (все типы), проконсультируйтесь с компетентной службой до проведения эндоскопии. Постоянный контроль кардиограммы у этих пациентов рекомендуется и во время электрохирургической операции. Использование биполярных инструментов могло бы минимизировать возможные осложнения. Если используется монополярная электрохирургическая система, поместите нейтральный электрод как можно ближе к активному электроду. Прямого контакта с имплантированными устройствами и проводниками нужно избежать.

— Параметры настройки мощности должны быть приспособлены к типу процедуры, структуре ткани, индексу массы тела, используемому эндотерапевтическому инструменту и рекомендациям изготовителей. Всегда используйте самую низкую мощность, позволяющую достичь желаемый эффект на ткани.

— Прежде чем активировать ЭХУ, параметры настройки мощности необходимо перепроверить и устно подтвердить между эндоскопистом и помощником.

— Если ток не требуется, держите ногу далеко от педали, предотвратив тем самым случайный нажим, или разъедините электрод от ЭХУ.

— Если наблюдается недостаточный выходной ток, остановите процедуру немедленно. Используйте выключатель питания в качестве чрезвычайной остановки при сбое. Утечка тока может быть результатом неисправности эндотерапевтического инструмента, ЭХУ, или нарушенной изоляции эндоскопа и может вызвать ожоги у оперирующего хирурга и/или пациента. ЭХУ, постоянно контролирующие утечку тока, позволяют гарантировать оперирующему хирургу и пациенту безопасность.

Безопасность персонала

— Избегайте контакта с нейтральным электродом.

— Применяя ток, всегда надевайте перчатки и касайтесь оборудования или тела пациента всей ладонью руки, а не одним пальцем.

— Электрохирургическое оборудование должно быть заземлено при установке, чтобы минимизировать сбои в видеоэндоскопических системах.

— Дым, образующийся во время электрохирургических процедур, может быть раздражающим и потенциально вредным для персонала; хирургические маски и соответствующая вентиляция от дыма могут быть полезными.

Нейтральный электрод

— Должны использоваться только нейтральные электроды (пластины или заземленные подкладки), рекомендуемые изготовителем ЭХУ. Например, при использовании некоторых ЭХУ требуется, чтобы через пластины плоского типа контролировалось качество контакта между нейтральным электродом и пациентом; одноразовые пластины не должны повторно использоваться.

— Проверьте срок годности (если используются пластины с истекшим сроком, пластырь может не поддержать контакт с кожей пациента и это может привести к ожогам).

— Проверьте пластину пациента, чтобы выявить любое повреждение/изменение или острые края.

— Нейтральный электрод не должен быть приложен на некоторые структуры, включая костные выступы, металлические имплантаты или протезы, складки кожи, рубцовые ткани, область роста волос, любые формы обесцвечивания раны/кожи, конечности с ограниченным кровоснабжением, рядом с электродами ЭКГ или на сдавленные области.

— Нейтральный электрод должен быть приложен к хорошо кровоснабженной мышечной ткани; кожа должна быть чистой, сухой и свободной от волос во избежание потери контакта между пластиной и кожей. Электрод не должен быть полностью обернут вокруг конечности. Перекрывания надо избегать. Убедитесь, что нейтральный электрод имеет полный контакт с кожей пациента.

— Пластина пациента должна иметь размер, соответствующий весу пациента, и никогда не должна уменьшаться в размере.

— Пластины пациента, которые были сняты с пациента в результате неисправностей, должны быть заменены новыми.

Частная ситуация: полипэктомия или эндоскопическая резекция слизистой оболочки (EMR)

— Настройте параметры ЭХУ согласно данным условиям (например, низкие параметры настройки мощности для тонкой кишки и слепой кишки).

— Если петля для полипэктомии плотно захватывает полип, увеличьте резание (см. выше).

— Не касайтесь петлей металлических деталей, таких как клипсы, когда применяете ток.

— Не касайтесь металлических деталей эндотерапевтического инструмента.

— Контролируйте, чтобы конец петли случайно не затронул стенку кишечника напротив мукозэктомии.

— Избегайте глубокой коагуляции мышечного слоя (риск поздней перфорации).

— Перед подачей тока удостоверьтесь, что мышечная пластинка слизистой оболочки не захвачена в петлю.

Электрические схемы

В зависимости от клинических показаний и типа используемого устройства энергия может быть передана ЭХУ в моно- или биполярном режиме.

— В монополярном режиме электрический ток проходит от активного электрода до ткани-мишени, затем через тело пациента, чтобы, наконец, выйти из пациента через большой дисперсионный нейтральный электрод (также называемой пластиной пациента или возвратным электродом).

— В биполярном режиме эндоскопический инструмент имеет активный и нейтральный электроды в непосредственной близости друг от друга. Электрический ток проходит непосредственно от одного электрода до другого через небольшое количество ткани между электродами. Ток не проходит через остальную часть тела пациента и никакая пластина для пациента не требуется.

Плотность тока и повышение температуры

Плотность тока — количество электрического тока на единицу площади поперечного сечения. В монополярной схеме плотность тока относительно высока в точке контакта ткани с активным электродом из-за малой площади контакта; плотность тока значительно ниже в точке контакта пациента с нейтральным электродом, так как большая площадь поверхности последнего рассеивает ток, возвращающийся в ЭХУ. Если предположить, что электрическое сопротивление тканей является однородным, а теплопроводность незначительна, то увеличение температуры ткани непосредственно связано с количеством поглощенной электроэнергии. Это количество (QE) может быть выражено уравнением:

где R — электрическое сопротивление ткани, I — сила тока, S — поверхность контакта ткани с электродом.

Когда подается электрический ток в 1 с, температура ткани увеличивается согласно следующему уравнению (при условии, что вся электроэнергия преобразовывается в тепло):

где K — определенный для ткани тепловой параметр.

Температура ткани увеличивается пропорционально квадрату силы тока. QE может быть скорректирован так, чтобы вызывать увеличение температуры ткани в месте контакта с активным электродом, в то время как тепловой эффект на уровне нейтрального электрода, который значительно больше в размерах, незначителен. И наоборот, если пациент находится в контакте с небольшой частью нейтрального электрода или если нейтральный электрод неправильно ориентирован, то температура на этом уровне может возрасти и вызвать ожог кожи. Поэтому важно убедиться, что кожа пациента находится в контакте со всей поверхностью нейтрального электрода; избегайте любого вмешательства (таких как крем, волосы, шрам), которое может уменьшить проводимость и вызвать ожоги кожи. Система «Контроль качества контакта» (CQM) ЭХУ, соединенная с пластиной пациента, помогает предотвратить возникновение таких ожогов, так как система CQM прекращает подачу тока, если поверхность контакта становится слишком маленькой. Нейтральный электрод следует помещать как можно ближе к активному электроду, чтобы уменьшить прохождение электрического тока через тело пациента.

Частота тока

Миокард человека чувствителен к бытовому переменному электрическому току низкой частоты; при его воздействии возникает риск развития фибрилляции желудочков и остановки сердца. В электрохирургии используется высокая частота тока (>300 кГц), так как чувствительность миокарда снижается с ростом частоты тока. Однако риск электростатических потерь увеличивается с увеличением частоты, таким образом уменьшая эффективность применения тока и увеличивая риск ожогов у оперирующего хирурга или пациента. Поэтому в электрохирургии обычно используется высокочастотный ток в диапазоне 300—1000 кГц.

Формы кривой тока

Высокочастотный ток, произведенный ЭХУ, бывает двух типов.

— Чистая синусоидальная форма кривой тока (см. рис. a):

Рисунок 1. Формы кривой тока, используемые в электрохирургии. a — чистая синусоидальная форма кривой тока: непрерывная синусоидальная форма волны с «фактором гребня» (отношение максимального напряжения к действующему напряжению), равным 1,4; б — амплитудно-модулированная форма кривой тока: «фактор гребня» может варьировать между 1,5 и 8.

• «фактор гребня» (отношение максимального напряжения к действующему напряжению) равен 1,4 для каждого синуса волны;

• более высокие пиковые напряжения обеспечивают более глубокую коагуляцию/эффекты гемостаза;

• если пик напряжения (Vp) ниже 200 В, он недостаточен для режущего эффекта, но идеален для мягкой коагуляции;

• Vp около 300 В позволяет получить «чистый» режущий эффект с наименьшим эффектом коагуляции.

— Амплитудно-модулированная форма кривой тока (см. рис. б):

• «фактор гребня» изменяется между 1,5 и 8, с увеличением «фактора гребня» обеспечивается более глубокий эффект коагуляции;

• в некоторых ЭХУ резание и коагуляция токами с этими характеристиками называют Blend Cut или Dry Cut и Fulgurate, Forced Coag или Spray Coag соответственно.

Некоторые ЭХУ объединяют формы волн резания и коагуляции в один режим, который чередует каждый тип формы волны (например, Endocut, Pulsecut).

Электрохирургические устройства

Все ЭХУ, доступные для эндоскопического использования в Европе, обеспечены основными функциями, включая режимы тока для резания и коагуляции разных особенностей, смешанные режимы, а также систему CQM (обеспечивает правильное использование соответствующего нейтрального электрода). В дополнение к этому некоторые ЭХУ обеспечивают режимы, которые чередуют фазы резания и коагуляции (в некоторых устройствах ток адаптируется в соответствии с непрерывными измерениями, выполняемыми во время процедуры благодаря обратной замкнутой связи), или биполярный режущий режим. Некоторые ЭХУ позволяют хирургу изменять многие параметры высокочастотного тока для подключения дополнительных модулей и инструментов, которые обеспечивают аргоноплазменную коагуляцию (АПК) или ирригацию через вспомогательные устройства. Некоторые ЭХУ также поддерживают использование единого инструмента, которое позволяет проводить и инъекцию, и диссекцию во время эндоскопической диссекции подслизистого слоя (ESD). Размер ЭХУ может также быть важным фактором в небольших кабинетах эндоскопии. Дополнительная информация о ЭХУ доступна у M. Morris и соавт. [4].

Взаимодействие с другим электрооборудованием

Современные эндоскопические стойки оборудованы несколькими электрическими устройствами и приборами, которые могут потенциально привести к электрическим помехам. Например, электрокардиограф может создать ложное заземление и ожоги кожи могут развиться в точках контакта с электродами, если кабели электродов расположены близко или переплетены с кабелями, ведущими к активному электроду. У пациента с искусственным водителем ритма или имплантированным кардиовертером-дефибриллятором должен сохраняться постоянный контроль при применении высокочастотного тока, особенно в монополярном режиме, поскольку это может привести к остановке сердца у истинно кардиостимуляторзависимых пациентов. Контроль кардиограммы пациента должен включать возможность обнаружения разрядов кардиостимулятора (артефакт-фильтр должен быть отключен), а периферический пульс должен контролироваться пульсоксиметром [5]. Дефибриллятор должен быть легко доступен. Перед процедурой должна быть проведена электрокардиография и при необходимости кардиостимулятор должен быть перезагружен в желудочково-асинхронный режим (VOO). Этот тип регулирования должен проводиться соответствующим персоналом (например, кардиологом или техником по кардиостимулятору), и как только эндоскопическая процедура прекращается, устройство считывается и перезагружается в препроцедурный режим. Во время процедуры, по возможности, использование биполярной электрохирургии является предпочтительным. При использовании монополярного режима чистый режущий ток может быть предпочтительней, если нейтральный электрод располагают в положении, которое минимизирует пересечение тока, циркулирующего между сердцем и кардиостимулятором. В чрезвычайных ситуациях размещение магнита близко к устройству временно «перепрограммирует» водитель ритма в асинхронный режим, если у устройства имеется магнитный режим (большинство имеет). Магнит, произведенный одним производителем кардиостимуляторов, обычно эффективен и с кардиостимуляторами других производителей.

Электрохирургические настройки

Тепло, выработанное при применении высокочастотного тока в слизистой оболочке пищеварительного тракта, прямо пропорционально квадрату силы тока (т.е., если сила тока удвоена, производимое тепло увеличивается в 4 раза). Понимание этой связи между силой тока, плотностью тока и производимым теплом важно для адекватной операции с ЭХУ. Например, рассмотрим тепловой эффект воздействия тока на основу полипа при полипэктомии. При прочих равных условиях, чем больше основа полипа или площадь петли, тем больше энергии потребуется для его рассечения. Рекомендуемые производителями настройки для различных устройств представлены в руководствах, доступны on-line. Настройки могут быть скорректированы до процедуры и во время нее согласно предпочтениям эндоскописта и желаемому терапевтическому эффекту. Например, в режиме Endocut никакая коагуляция не применяется между циклами резания, если выбран самый низкий уровень «эффекта», который может быть полезен для ограничения связанных с коагуляцией повреждений в слепой кишке. Во время эндоскопической диссекции подслизистого слоя (ESD) используется Flush-нож, коагуляция может быть переключена с Soft Coag на Forced Coag для остановки кровотечения.

Практическое применение

Полипэктомия

Хотя этот раздел посвящен полипэктомии в толстой кишке, принципы, описанные здесь, применимы и к другим отделам кишки. Кровотечение — самое частое осложнение полипэктомии, возникает в 1—4% случаев, по сравнению с 0,5% риском перфорации [6].

Петли для полипэктомии. Имеются полипэктомические петли различного размера, формы и проводниковых особенностей. Петля определенного диаметра и формы выбирается в зависимости от размера полипа и особенностей кишечника (например, маленькая овальная петля предпочтительнее для удаления небольшого полипа в узком сегменте толстой кишки с дивертикулами). Важно иметь форму петли, которая облегчает захват патологического образования; способность петли вращаться может облегчить захватывание полипа. Проводниковые особенности петли могут также влиять на электрохирургический результат. Так, тонкая проволока или моноволокно будет способствовать резке, тогда как толстая или плетеная проволока будет способствовать коагуляции. Так как рекомендуемые производителями настройки не общие, а соответствуют определенному типу петель и проводниковым характеристикам, соответственно настройки ЭХУ могут нуждаться в корректировке в зависимости от типа используемой петли. Более толстые петли обусловливают необходимость более высоких параметров мощности (мощный разрез с ограниченной коагуляцией). Любое изменение в проволоке петли (особенно изнашивание) может привести к увеличению области контакта между полипом и петлей, что приводит к уменьшению ее эффективности. Кроме того, скорость затягивания петли непосредственно влияет на эффективность примененного тока и на результат. Например, закрытие петли слишком быстро может привести к недостаточной коагуляции тканей, что приведет к кровотечению.

Применение тока. Опытный образец биполярной петли был оценен в экспериментальном исследовании, но монополярная петлевая полипэктомия в настоящее время является стандартной практикой [7]. Для полипэктомии рекомендуется использование смешанного или коагулирующего тока вместо чистых форм режущего тока. В большом многоцентровом исследовании, охватывающем более 9000 процедур полипэктомий, использование чистого режущего тока было связано с самой высокой вероятностью непосредственных постполипэктомических кровотечений наряду с небрежной «холодной» полипэктомией (в соотношении 6,95 к 71,15 соответственно) [8]. В сообщении другого центра о большом числе выполненных процедур полипэктомий при использовании чистого режущего тока вероятность кровотечения была приемлемой (3,1% пациентов), но авторы настаивали на необходимости иметь гемоклипсы под рукой, поскольку они использовались у 12% пациентов [6].

В нашем исследовании, которое сравнивало смешанный ток с коагулирующим, частота постполипэктомических кровотечений была одинаковой в обеих группах пациентов, но период до возникновения кровотечения различался. Непосредственное кровотечение после полипэктомии возникало чаще при смешанном токе, тогда как отсроченное кровотечение (2—8 дней после полипэктомии) — при коагулирующем токе. Состояние пациента может влиять на выбор формы тока, поскольку может быть практичней лечение непосредственного, а не отсроченного кровотечения [9].

Тип используемого тока может также повлиять на адекватность гистопатологического заключения резецированного полипа. Ретроспективное исследование сравнивало полипэктомические образцы, полученные при использовании двух различных параметров тока: ток blended 2 при установке 30 Вт (модель не указана; Valleylab, Боулдер, штат Колорадо, США) и Endocut с параметрами резания и коагуляции 120 Вт (ICC 200, Erbe, Тюбинген, Германия). Патоморфолог, не осведомленный о технике резекции, определил, что резецированные края поддавались оценке у 60,3% против 75,7% полипов, резецированных с использованием Blended 2 против Endocut тока соответственно (р=0,046) [10].

В отсутствие твердых доказательств на основе фактических данных никаких конкретных рекомендаций не может быть сделано в отношении выбора электрохирургического тока для полипэктомии, за исключением избегания чистого режущего тока. Недавнее исследование показало, что коагулирующий и смешанный ток используют одинаковое число эндоскопистов (46%) для полипэктомии, тогда как лишь небольшое число респондентов использовали чистый режущий ток (3%) или меняли параметры тока во время полипэктомии (4%) [11].

Практические рекомендации по технике петлевой полипэктомии включают следующие:

— После захвата полипа петлей следует отдалить его от стенки толстой кишки, чтобы уменьшить риск перфорации.

— Во время полипэктомии по мере высыхания ткани будет возрастать ее сопротивление и резекция центральной части основания полипа поэтому будет осуществляться медленнее.

— Следует избегать контакта между поверхностью полипа и стенкой кишечника, чтобы минимизировать вероятность контралатерального ожога. Достичь этого трудно в случае очень большого полипа, но подтягивание в сторону просвета кишечника полипа во время приложения тока позволяет свести к минимуму повреждения нормальных тканей.

— Риск захвата петлей обезвоженной ущемленной ткани существует для очень больших полипов. Если область контакта между петлей и тканью большая, то плотность тока может быть слишком низкой для эффективной секции основы полипа. При усилении затягивания петли вокруг полипа ткань может быть срезана в отсутствие достаточной коагуляции, или наоборот, увеличится область контакта между петлей и тканью, что тоже уменьшит эффективность резания. Эту ситуацию можно избежать, если не затягивая петлю чрезмерно (исключив странгуляцию) или попытавшись выполнить удаление полипа на очень низкой мощности. Некоторые считают, что использование режущего режима, который обеспечивает автоматическое регулирование мощности (например, Endocut), может быть предпочтительным, но такой подход не был изучен в рандомизированном исследовании. Иначе, если захват полипа произведен, может быть полезным сделать паузу, чтобы ткань резорбировала немного воды, и затем настроить параметры мощности ЭХУ в пошаговом порядке.

Резекция маленьких полипов горячими биопсийными щипцами. Полипэктомии с помощью горячих биопсийных щипцов следует избегать, так как при использовании этой техники сохраняется остаточная опухолевая ткань на месте удаления в 15% случаев, а патоморфологическое исследование удаленных образцов очень затруднено тепловыми артефактами [12]. Однако, если эта техника применяется для взятия биопсии с больших полипов или резекции полипов меньше 5 мм, то щипцы должны быть отведены от стенки кишечника для обеспечения концентрации тока на относительно небольшую площадь и ограничения теплового повреждения подслизистой оболочки. Так как область контакта между металлическими чашечками щипцов относительно большая, ток в захваченной ткани может быть значительным, приводя к существенному тепловому эффекту. Глубокий тепловой эффект может вызвать отсроченный некроз стенки кишки и перфорацию, особенно в областях, где стенка кишечника тонкая, например, слепая кишка и восходящая ободочная кишка.

Риск взрыва во время полипэктомии в толстой кишке. Имеется несколько сообщений о случаях взрывов, произошедших во время электрохирургических вмешательств в толстой кишке. Риск взрыва существует, если концентрация горючих газов превышена в толстой кишке (метана >5%, водорода >4%, а кислорода >5%) [13]. Эти условия могут иметься в плохо подготовленной или неподготовленной кишке, или если для подготовки кишечника используются препараты, основанные на манните [14]. С появлением препаратов для подготовки кишечника, основанных на полиэтиленгликоле или фосфате натрия, этот риск заметно уменьшился. Использование углекислого газа для растяжения кишечника во время эндоскопии может также минимизировать риск взрыва.

Папиллосфинктеротомия

Папиллотомы. Коммерчески доступны папиллотомы, снаженные монофиламентной или плетеной режущей струной. Монофиламентные папиллотомы могут обеспечить более четкий разрез с меньшим риском теплового поражения краев линии папиллотомии и ампулярной области, но, насколько нам известно, проспективное рандомизированное исследование по сравнению этих двух устройств до сих пор не проводилось. Каждый из доступных папиллотомов (CleverCut, «Olympus Inc.», Токио, Япония) имеет проксимальную часть оголенной режущей струны, покрытую изоляционным материалом, который уменьшает контакт между струной и эндоскопом или окружающими тканями. Папиллотомы могут иметь один, два или три независимых просвета для проведения режущей струны, проводника и впрыска контрастного вещества. Однопросветный папиллотом редко используется, поскольку направляющая струна должна быть удалена во время папиллотомии (электрическое короткое замыкание может возникнуть между режущей струной и проводником, если изоляция последнего повреждена, вызывая поражение на дистальном конце проводника) [15]. Двухпросветный папиллотом оснащен угловым Tuohy-Borst клапаном (DASH, «Wilson Cook Inc.», Winston-Salem, Северная Каролина, США), позволяющим вводить контрастное вещество, когда проводник вставлен в папиллотом, так как клапан предотвращает утечку контрастного вещества во время впрыска. Вращающийся папиллотом (Autotome, «Boston Scientific Inc.», Natick, Массачусетс, США) может быть полезным, особенно в трудных ситуациях (например, при анатомии после операции по Бильрот II).

Применение тока. Факторы, связанные с более высокой эффективностью папиллосфинктеротомии, в экспериментальной установке включают меньший диаметр электродной проволоки, малую длину режущей струны, контактирующей с тканью, больше силы, прилагаемой со струной на ткани, и более высокую мощность [16]. Практические проблемы, связанные с папиллосфинктеротомией, следующие:

— в отсутствие эффекта в течение первых 2 с после начала применения тока может быть полезно уменьшить длину струны, контактирующей с окружающей тканью;

— неконтролируемое быстрое резание («эффект молнии») — потенциально опасное явление, может развиться, если протяженность контакта режущей струны с тканью резко уменьшается (например, если ткань сократилась), или если сила, приложенная с папиллотомом, высока.

Тип тока, используемого для папиллотомии (чистый режущий или смешанный), не влияет на уровень или выраженность панкреатита — самого частого осложнения папиллосфинктеротомии, как показано в метаанализе рандомизированных исследований [17]. В нашем исследовании, в котором режим Endocut был использован для обеспечения смешанного тока, не выявлено существенного различия по частоте развития постсфинктеротомных панкреатитов при использовании тока Endocut по сравнению с чистым режущим током. Однако чистый режущий ток приводил к более высокой частоте кровотечений [18]. Смешанный ток рекомендуется для папиллосфинктеротомии, особенно у пациентов с высоким риском кровотечения [19]. Режимы тока, которые обеспечивают чередование фаз резки и коагуляции (например, Endocut, Pulsecut), становятся все более часто используемыми, в частности, в связи с мнением, что они обеспечивают лучший контроль разреза. Режим Endocut I был специально предназначен для папиллосфинктеротомии, но не нашел широкого применения на практике.

Поскольку нагревание ткани, связанное с коагуляцией, как полагают, способствует развитию местного отека, который может препятствовать оттоку секрета поджелудочной железы, комбинация форм тока была изучена как потенциальное средство для снижения частоты развития постсфинктеротомных панкреатитов (например, чистый режущий ток использовался для начала папиллосфинктеротомии, и после того как разрез ткани достигал 3—5 мм, следовал смешанный ток). Однако в сравнительных исследованиях комбинированных форм тока с чистым режущим или смешанным током, используемым при папиллосфинктеротомии, различия в результате постсфинктеротомных панкреатитов не найдены [20, 21].

Гемостаз

Все ЭХУ имеют режимы коагуляции, которые могут быть немедленно применены при необходимости во время эндоскопической процедуры с использованием неспецифических инструментов (например, для применения коагулирующего тока на кровоточащем краю при папиллосфинктеротомии используется режущая струна папиллотома) или с использованием специфических инструментов (например, зонда для биполярной коагуляции).

Ряд инструментов доступен и для моно-, и для биполярной коагуляции. Эти устройства включают зонды АПК, щипцы для коагуляции и биполярные зонды. При использовании последних требуется контакт с тканью и допускается непосредственный гемостаз путем надавливания на кровоточащий сосуд (тампонада). АПК особенно полезен в обработке больших площадей поверхности; следует использовать с осторожностью вблизи гемостатических эндоклипс, поскольку последние являются проводниками тока.

АПК — бесконтактная, монополярная, электрокоагулирующая техника, которая работает с применением высокочастотных токов на ткани через ионизированный аргон (аргон — инертный газ, который обусловливает необходимость ионизации, чтобы проводить ток). Так как ток, выходящий из кончика АПК-зонда, следует по пути наименьшего сопротивления, ткани, которые уже коагулировались (и, следовательно, в которых повышено электрическое сопротивление), получат меньше тока, чем окружающие ткани. Чтобы избежать нагнетания газа в ткани (пневматоз), высокочастотный ток подается без прямого контакта между зондом и стенкой кишечника. По сравнению с контактными методами коагуляции АПК обеспечивает более однородный тканевой эффект и позволяет обрабатывать большие площади поверхности быстрее. Кроме того, данная техника создает меньший риск перфорации, поскольку глубина проникновения ограничена 1—3 мм [22]. Тем не менее АПК не хватает механического (тампонада) кровоостанавливающего действия контактным методом. АПК, главным образом, используется для следующих целей:

— коагуляция поверхностных сосудистых поражений (например, спорадические ангиодисплазии, сосудистые эктазии антрального отдела желудка, радиационный проктит);

— паллиативная аблация опухолей, в частности, тканевого разрастания по краям пищеводного стента;

— аблация остаточной ткани полипа после частичной резекции больших полипов на широком основании [23];

— перерезка металлических стентов при высокой мощности (например, миграция желчных стентов, падающих на противоположную стенку двенадцатиперстной кишки и вызывающих непроходимость и язвы) [24].

Практические рекомендации по использованию АПК включают адекватное очищение кишечника (для применения в толстой кишке), отказ от АПК вблизи металлических устройств (например, клипс), периодическое отсасывание газа аргона, чтобы минимизировать растяжение пищеварительного тракта.

Эндоскопическая резекция слизистой оболочки и подслизистая диссекция

Endocut и Pulsecut — обычно используемые настройки для эндоскопической резекции слизистой оболочки (EMR) и эндоскопической диссекции подслизистого слоя (ESD), хотя некоторые эндоскописты используют чистые режущие формы тока. EMR по сравнению с ESD является технически более сложной и трудоемкой, но позволяет производить резекцию единым блоком в большинстве случаев. Инструменты (ножи), используемые для диссекции, тип тока и настройки мощности выбираются в зависимости от различных факторов, таких как локализация патологического процесса, особенности ткани и предпочтения хирурга. Так как техника ESD еще не стандартизирована, эндоскописты, главным образом, полагаются на личный опыт или на опыт, описанный к настоящему времени.

Монополярные инструменты в сравнении с биполярными

Все ЭХУ, испо

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail