Экспериментальное исследование аксиллярно-маммарного экстрацервикального эндохирургического доступа для операций на щитовидной железе

Несмотря на широкое распространение эндовидеохирургических технологий в различных областях хирургии, большинство хирургических вмешательств на щитовидной железе (ЩЖ) в настоящее время выполняется посредством традиционного открытого доступа. Однако при всех преимуществах открытого подхода в среде хирургов-эндокринологов многие годы наблюдается потребность во внедрении новых малоинвазивных методик.

Впервые эндоскопическая гемитиреоидэктомия была выполнена в 1997 г. C. Huscher и соавт. [1] посредством переднего проекционного (цервикального) доступа. В то же время следует отметить, что проекционные доступы к ЩЖ не получили широкого распространения. Несмотря на хороший косметический эффект и малую травматичность, выполнимость подобных операций оставалась на низком уровне из-за существенных недостатков (угол оси операционного действия инструментов, значительно превышающий 90°; малый объем операционной полости). Поэтому в дальнейшем были предложены внепроекционные доступы для эндоскопических операций на ЩЖ. Основным нововведением стало перемещение точек установки троакаров в область подмышечной впадины и/или на переднюю грудную стенку [2—6].

В предыдущей публикации нами был рассмотрен изолированный подмышечный доступ к ЩЖ. При изучении в эксперименте продемонстрированы хорошая выполнимость, а также преимущества и недостатки данного доступа.

В качестве главных преимуществ аксиллярного доступа мы отметили улучшение визуализации «опасных» структур (возвратный гортанный нерв и околощитовидные железы), чем снижается вероятность их повреждения (достигается тем, что оптика подводится к ЩЖ с латеральной стороны, что выгодно исходя из топографических взаимоотношений указанных структур с железой); превосходные косметические результаты (отсутствие разрезов на шее и на видимых областях передней грудной клетки).

Однако проявились и существенные недостатки. Во-первых, это «конфликт инструментов» (рис. 1).

Рисунок 1. Схема установки троакаров при аксиллярном экстрацервикальном эндоскопическом доступе, приводящая к возможному «конфликту инструментов».

Длина свободного латерального края большой грудной мышцы составляет 12—15 см, а расстояние от зоны доступа до зоны операции — около 20 см. Таким образом, угол оси операционного действия оказывается менее 45°. Из-за этого в зоне операции всегда возникал конфликт одного из инструментов с эндоскопом, что усложняло проведение вмешательства. Кроме того, наблюдалось ограничение возможности визуализации в наиболее низких и высоких точках операционного поля, что критично при загрудинном распространении зоба, высоком расположении верхнего полюса или пирамидальной доли. Во-вторых, длительность операции значительно превышала таковую при открытом вмешательстве (в нашем опыте среднее время эндоскопической операции при подмышечном доступе достигало 147 мин). Еще одним недостатком является высокая травматичность доступа по сравнению с традиционным вмешательством. Однако определенное увеличение степени операционной травмы характерно для всех внепроекционных эндоскопических доступов за счет необходимости формирования тоннеля на пути к ЩЖ.

Следует отметить, что наиболее неприятным моментом был «конфликт инструментов». Он значительно снижал удобство при оперировании, тем самым увеличивая трудоемкость операции и отрицательно влияя на продолжительность вмешательства.

В соответствии с перечисленным возникла идея «разнести» инструменты в более удаленные точки. Очертя окружность с центром в зоне операции, мы получили еще одну приемлемую точку доступа к указанной зоне — верхняя полуокружность ипсилатеральной ареолы. Такой аксиллярно-маммарный оперативный доступ при постановке 2 троакаров по свободному краю большой грудной мышцы, а третьего в верхней точке ареолы на стороне операции дает возможность получить практически идеальное геометрическое соотношение инструментов (рис. 2),

Рисунок 2. Схема установки троакаров при аксиллярно-маммарном экстрацервикальном эндоскопическом доступе.

позволяющее соблюсти принцип триангуляции.

В то же время использование параареолярного разреза позволяет сохранить тот же высокий уровень косметических результатов вмешательства.

В дальнейшем, изучая источники литературы, мы обнаружили ряд исследований, в которых предлагается подобная методика «разнесения» троакаров. В частности, H. Hong и соавт. [7] предложили сходную схему точек доступа. Однако хирургические вмешательства выполнялись по методике безгазовой эндоскопии, причем для создания тоннеля к ЩЖ производился разрез в подмышечной впадине длиной до 5,5 см, а диссекция тканей до достижения ЩЖ производилась открытым способом. Другой метод был предложен N. Irawati [8]. Данная методика выполнялась полностью в эндоскопическом варианте, но для еще большего удаления троакаров друг от друга верхний 5-миллиметровый троакар для вспомогательного инструмента устанавливался на передней поверхности плеча. Однако, по нашему мнению, такое расположение точек доступа приводит к неоправданному увеличению операционной травмы за счет увеличения зоны диссекции клетчатки, а также к тому, что угол оси операционного действия становится больше 90°, затрудняя выполнение операции.

В данной статье мы представляем опыт, иллюстрирующий вторую часть экспериментального исследования, направленного на изучение выполнимости и безопасности экстрацервикальных эндохирургических доступов к ЩЖ. В рассматриваемом эксперименте хирургические вмешательства проводились из полностью эндоскопического аксиллярно-маммарного доступа с установкой 3 троакаров.

Исследование проведено на 5 трупах (2 мужских и 3 женских), средний рост которых был равен 173,6 см (от 157 до 186 см), средняя масса тела 66,8 кг (от 53 до 81 кг). Индекс массы тела (ИМТ) в среднем составил 21,98. Во всех случаях объем операции был равен гемитиреоидэктомии. Проведено 3 правосторонних и 2 левосторонних вмешательства.

В качестве основного инструмента для разделения тканей и коагуляции сосудов использовали ультразвуковые ножницы фирмы «Soring». Кроме того, применяли стандартный эндоскопический инструментарий фирм «Olympus» и «Soring» (осветитель, эндовидеокамера и 10-миллиметровый видеоэндоскоп с 30-градусной оптикой, монитор, инсуффлятор, стандартные инструменты для лапароскопической хирургии).

Основные этапы операции соответствовали таковым при изолированном подмышечном доступе и включали кожный доступ, создание первичной полости, осуществление доступа к ЩЖ, гемитиреоидэктомию, экстракцию препарата.

Кожный доступ осуществляли посредством установки двух 10-миллиметровых троакаров в ипсилатеральной подмышечной впадине (рис. 3)

Рисунок 3. Осуществление разрезов кожи для создания доступов в подмышечной впадине (левосторонняя операция).

по задней поверхности свободного края большой грудной мышцы (точки доступа должны находиться в наиболее удаленных верхнем и нижнем концах подмышечной впадины) и одного 5-миллиметрового троакара в области верхней полуокружности ареолы на стороне операции (рис. 4).

Рисунок 4. Разрез кожи для периареолярного доступа (левосторонняя операция).

Вначале выполняли два кожных разреза в подмышечной впадине, затем тупым путем создавали тоннели, идущие вглубь под поверхностный листок грудной фасции и медиально сходящиеся под ней в одной точке на расстоянии 3—4 см от кожных разрезов. После объединения тоннелей в разрезы подмышечной области вводили троакары, которые фиксировали к коже узловыми швами, обеспечивая таким образом и герметизацию точек доступа. В один из троакаров вводили жесткий эндоскоп, в другой — рабочий инструмент. Для того чтобы иметь возможность менять местами эндоскоп и рабочий инструмент в подмышечных точках доступа, использовали 2 троакара диаметром 10 мм, хотя диаметр рабочей части основного инструмента (ультразвуковые ножницы) составлял 5 мм.

Второй этап вмешательства, создание первичной полости мы начинали с инсуффляция газа по одному из троакаров. Давление газовой смеси поддерживали на безопасном уровне 6—8 мм рт.ст., что позволяло предотвратить распространение газа по клетчаточным пространствам и в средостение. Основным смыслом данного этапа является диссекция клетчатки до визуализации основных ориентиров доступа к ЩЖ (медиальная часть ключицы (рис. 5)

Рисунок 5. Визуализация ключицы в процессе диссекции (левосторонняя операция).

и ножки m. sternocleidomastoideus). Диссекцию выполняли в слое между поверхностным листком грудной фасции и большой грудной мышцей, которая должна визуализироваться на дне раны. После того как были четко визуализированы указанные структуры, через разрез по верхнему краю ареолы вводили троакар и вспомогательный инструмент в сформированную полость (рис. 6).

Рисунок 6. Маммарный троакар, введенный в рабочую полость (левосторонняя операция).

В качестве вспомогательного инструмента обычно использовали эндоскопический «окончатый» зажим. Затем продолжали диссекцию на шее медиальнее m. sternocleidomastoideus до достижения белой линии шеи, оголяя переднюю поверхность претиреоидных мышц.

Следует отметить, что у пациентов с выраженным астеническим телосложением и неразвитыми молочными железами и мускулатурой грудной клетки расстояние между параареолярным троакаром и нижним подмышечным троакаром было существенно сокращено; это приводило к уменьшению угла операционного действия и частично нивелировало преимущества рассматриваемой методики.

Третий этап — доступ к ЩЖ, возможен через пространство между ножек m. sternocleidomastoideus. Для его осуществления мы выполняли тракцию вверх за медиальную (грудинную) ножку m. sternocleidomastoideus, после чего проводили диссекцию клетчатки и соединительнотканных сращений в «межножечном пространстве» (рис. 7).

Рисунок 7. Разделение ножек m. sternocleidomastoideus (левосторонняя операция).

При выполнении этого приема следует помнить о прохождении внутренней яремной вены тотчас под медиальным краем латеральной (ключичной) ножки m. sternocleidomastoideus. В ходе диссекции мы полностью обходили сзади медиальную ножку и визуализировали латеральный край претиреоидных мышц. Затем для создания экспозиции и освобождения дополнительного инструмента мобилизованную медиальную ножку m. sternocleidomastoideus фиксировали двумя временными чрескожными швами к верхней стенке первичной полости (рис. 8).

Рисунок 8. Фиксация медиальной ножки m. sternocleidomastoideus (левосторонняя операция).

Швы накладывали в максимально удаленных точках. После этого послойно пересекали латеральные отделы претиреоидных мышц и разводили пересеченные части вверх и вниз, оголяя переднюю поверхность доли ЩЖ (рис. 9, 10).

Рисунок 9. Вид операционного поля после пересечения первого слоя претиреоидных мышц (левосторонняя операция).

Рисунок 10. Вид операционного поля после пересечения второго слоя претиреоидных мышц и освобождения передней поверхности доли щитовидной железы (левосторонняя операция).

При осуществлении гемитиреоидэктомии начинали мобилизацию доли ЩЖ по ее передней поверхности в направлении верхнего полюса (рис. 11).

Рисунок 11. Визуализация верхнего полюса левой доли щитовидной железы.

После выделения верхнего полюса и пересечения верхней щитовидной артерии диссекцию продолжали по направлению к нижнему полюсу доли ЩЖ (рис. 12),

Рисунок 12. Выделение нижнего полюса левой доли щитовидной железы.

достигая выделения его из окружающих тканей. В дальнейшем выполняли диссекцию в области латеральной поверхности доли ЩЖ. Идентифицировали нижнюю щитовидную артерию, околощитовидные железы, возвратный гортанный нерв. После достижения визуализации околощитовидных желез (рис. 13, 14)

Рисунок 13. Верхняя левая околощитовидная железа (указана стрелкой).

Рисунок 14. Возвратный гортанный нерв (1) и нижняя околощитовидная железа (2) идентифицированы и отделены от левой доли щитовидной железы.

аккуратно отделяли их от ЩЖ, сохраняя связь каждой околощитовидной железы с окружающими тканями по ее задней и латеральной поверхности. Наибольшую осторожность при диссекции латеральной поверхности требуется проявлять в зоне, располагающейся от верхней околощитовидной железы до нижнего полюса ЩЖ. В этой области мы предпочитали проводить диссекцию тупым путем с использованием ультразвуковых ножниц только при пересечении сосудов, перед которым требуется убедиться, что сосуд идет в железу, а не огибает ее позади. Нижнюю щитовидную артерию пересекали максимально дистально, на участке перед самым ее впадением в ткань ЩЖ, что создавало условия для сохранения адекватного кровоснабжения околощитовидных желез после операции. После достижения визуализации возвратного нерва его обходили на максимальном удалении в медиальную сторону. Диссекцию проводили в области прохождения нерва предельно близко к ЩЖ. Причем окончанием опасной зоны для диссекции является выход по всему фронту на переднюю поверхность трахеи (рис. 15).

Рисунок 15. Отделение левой доли щитовидной железы от трахеи.

После того как были пересечены верхние и нижние щитовидные сосуды, отделены обе околощитовидные железы, визуализирован и отведен в сторону возвратный гортанный нерв (рис. 16),

Рисунок 16. Обе левые околощитовидные железы (1 — верхняя, 2 — нижняя) и возвратный нерв (3). Вид после гемитиреоидэктомии.

мы продолжали мобилизацию доли ЩЖ до перешейка (рис. 17),

Рисунок 17. Пересечение перешейка щитовидной железы (левосторонняя операция).

который в последующем пересекали с использованием ультразвуковых ножниц (рис. 18).

Рисунок 18. Полностью мобилизованная левая доля щитовидной железы.

После осуществления гемитиреоидэктомии полностью мобилизованную долю ЩЖ помещали в контейнер, который извлекали через один из троакарных доступов. Доступ при необходимости расширяли. Затем снимали фиксационные швы, извлекали троакары, накладывали кожные швы.

При анализе результатов экспериментальных операций мы отметили, что обе околощитовидные железы были идентифицированы и сохранены во всех 5 случаях. Идентификация возвратного гортанного нерва была достигнута во время 4 вмешательств. В 1 случае обнаружение нерва стало возможным только после дальнейшего открытого анатомирования области его возможного расположения. При этом мы зафиксировали отсутствие повреждений возвратного нерва при проведении всех 5 хирургических вмешательств.

В нашем опыте средняя продолжительность операции составила 108 мин (от 96 до 117 мин). Время, затраченное на осуществление кожного доступа, было равно в среднем 9 мин, создание первичной полости заняло в среднем 23 мин, доступ к железе — 29 мин, проведение гемитиреоидэктомии — 34 мин, извлечение удаленного препарата — 13 мин.

При сравнении методик изолированного аксиллярного и аксиллярно-маммарного доступов мы отметили, что последний имеет ряд преимуществ. Во-первых, при аксиллярно-маммарном доступе наблюдалось упрощение процесса выполнения операции за счет отсутствия «конфликта инструментов». В нашем опыте это проявилось, в частности, заметным уменьшением среднего времени операции в целом (при подмышечном доступе средняя длительность операции составила 147 мин) и ее отдельных этапов. Отмечено сокращение общего времени, затрачиваемого на проведение вмешательства на 36,1%, причем на этапах создания первичной полости и осуществления доступа к железе суммарный выигрыш во времени составил 44,2%.

Рассматриваемый вид доступа характеризуется также улучшением визуализации верхних отделов ЩЖ за счет возможности размещения эндоскопа в верхней точке подмышечной впадины и изменения в этом случае угла зрения.

Кроме того, сохраняется и превосходный уровень косметичности оперативного вмешательства, так как две точки доступа находятся в области подмышечной впадины, а третья — в зоне, которая обычно скрыта одеждой. Дополнительно стоит отметить, что периареолярные разрезы вообще характеризуются очень косметичным заживлением.

При проведении операций на трупах мы не отметили недостатков аксиллярно-маммарного доступа по сравнению с подмышечным. Однако можно предположить, что по психологическим причинам (разрез на молочной железе), подобный доступ не всегда будет удовлетворять женщин, несмотря на его преимущества.

В то же время несмотря на указанные преимущества доступа, остались и нерешенные вопросы, в частности, не изменились условия визуализации в наиболее низких точках железы, что важно при загрудинном распространении зоба. Преимущества аксиллярно-маммарного доступа также ограничиваются в анатомических ситуациях, когда ареола находится недалеко от подмышечной ямки (у худых астеничных пациентов с неразвитыми молочными железами и мускулатурой грудной клетки), что не позволяет проводить операцию в условиях полноценной триангуляции инструментов.

Таким образом, аксиллярно-маммарный доступ в большинстве случаев решает основную проблему аксиллярного доступа — «конфликт инструментов», сохраняя при этом высокую степень косметичности за счет расположения одного из разрезов по краю ареолы. Учитывая хорошую выполнимость, безопасность методики и значительное сокращение среднего времени операции (до приемлемых величин), его можно рекомендовать для клинического применения. Вместе с тем не решена проблема ограничения визуализации в зоне нижнего полюса ЩЖ при загрудинном распространении зоба, а также затруднена реализация преимуществ у худых пациентов с астеническим телосложением. Для последующего внедрения эндоскопических технологий в подобных клинических ситуациях требуется разработка новых модификаций экстрацервикального эндохирургического доступа к ЩЖ, которые можно было бы рекомендовать и при наличии вышеуказанных сложностей.