Одно из наиболее перспективных направлений развития российской хирургии — эндовидеохирургия на пути своего становления прошла несколько этапов развития: 1991—1995 гг. — внедрение в клиническую практику эндовидеохирургических технологий в крупных административных центрах РФ (накопление практического опыта); 1995—2000 гг. — создание научно-методических, обучающих центров, освоение эндохирургических методик в регионах, освоение отечественного рынка эндовидеохирургического оборудования; 2000—2010 гг. — новый технологический этап — в условиях достаточного предлагаемого спектра инструментального оснащения внедрение новых технологий, специально разрабатываемых для эндоскопической хирургии.

Сегодня в условиях технической модернизации отечественного здравоохранения появилась насущная проблема — необходимость наличия высококвалифицированных медицинских кадров. Решить данную проблему, на наш взгляд, возможно путем создания специализированных учебно-клинических тренажерных центров.

При этом мировой опыт подготовки высококвалифицированных медицинских кадров насчитывает несколько вариантов систем обучения, каждый из которых характеризуется своими преимуществами и недостатками — от Центров практических навыков и кафедр факультетов последипломного образования врачей, функционирующих в пределах одного высшего учебного заведения до учебно-клинических корпоративных центров, создаваемых совместно с производителями соответствующего аппаратно-инструментального оснащения для эндовидеохирургии (табл. 1).

При этом современные технологии обучения, в частности моделирование различных хирургических ситуаций в виртуальной среде или на фантоме, чаще всего возможно только в условиях учебно-клинических корпоративных центров. И именно данные варианты обучения являются наиболее действенными. К сожалению, их распространенность до сих пор остается на низком уровне.

Так, в частности, в 2007 г. по инициативе Российского общества эндоскопических хирургов на сайте общества www.laparoscopy.ru было проведено анкетирование, в котором приняли участие 63 хирурга. Анкетирование было посвящено вариантам обучения эндохирургии, которое проводили данные врачи или по которым учились сами (табл. 2).

Полученные результаты свидетельствовали, что, к сожалению, современные формы обучения практически не применяются. При этом остаются такие формы, как выполнение учебных операций на животных, которые позволяют осваивать операции в анатомической среде на перфузируемых органах, но в условиях неточного подобия анатомии человека при существенно высокой экономической составляющей; выполнение операций на биоманекенах (трупном материале) при точном анатомическом соответствии, но в отсутствие перфузии, наличии неестественных механических характеристик тканей, риске инфекционных заболеваний и этических составляющих.

В отличие от представленных форм обучения, обучение на симуляторах и тренажерах с видеоподдержкой обладает целым рядом преимуществ. (табл. 3).

На наш взгляд, именно обучение на виртуальном тренажере/симуляторе обладает целым рядом неоспоримых преимуществ:

1) неограниченная продолжительность учебного процесса и длительность отработки одного и того же этапа или навыка;

2) отсутствие необходимости в постоянном контроле преподавателя за процессом обучения;

3) высокая заинтересованность курсантов в самом процессе обучения;

4) автоматическая оценка правильности действий курсанта, исправление ошибок, рекомендации, объективная сертификация курсанта;

5) безопасность процесса обучения начинающего хирурга для пациента;

6) сокращение числа ошибок, которые допускают начинающие хирурги при выполнении своих первых лапароскопических операций;

7) минимальные текущие затраты, отсутствие необходимости в расходных материалах, трупном материале, лабораторных животных и обслуживающем персонале.

И, что еще немаловажно в современных условиях, возможность выбора виртуальных тренажеров, даже на территории Российской Федерации, с различным программным обеспечением и виртуальной средой — SimSurgery, LapMentor, VLI (Virtual Laparoscopic Interface), LSW (Laparoscopic Surgical Workstation) и др.

Наиболее доказательным подтверждением эффективности и целесообразности обучения врачей хирургических специальностей на симуляторах служат результаты исследования A. Hyltander и соавт. [1]. Были исследованы результаты обучения 4 групп по 6 курсантов в каждой: 1-я группа — обучение проводилось только в «темной коробке» по 2 ч в неделю в течение 4 нед; 2-я группа — обучение проводилось только на виртуальном тренажере LapSim по 2 ч в неделю в течение 4 нед; 3-я группа — обучение проводилось сначала на виртуальном тренажере LapSim, затем в «темной коробке» по 2 ч в неделю, по 2 нед на каждом этапе; 4-я группа — обучение проводилось сначала в «темной коробке», затем на виртуальном тренажере LapSim по 2 ч в неделю, по 2 нед на каждом этапе. Оценивались время выполнения задания, правильность манипуляций по 7-шаговой шкале Likert 4 экспертами [2].

В результате было выявлено соответствие друг другу временны`х показателей выполнения упражнений к 4-й неделе занятий при обучении как в «темной коробке», так и на симуляторе LapSim. При этом качество выполнения ряда манипуляций после занятий на симуляторе LapSim было существенно выше при сравнении с результатами выполнения упражнений в «темной коробке».

В комбинированных вариантах обучения также были определены следующие закономерности: выявлено ухудшение показателей выполнения некоторых манипуляций при переходе от «темной коробки» к виртуальному тренажеру, что связано с затрудненной адаптацией к несовершенству (неестественности) деформаций текстур и с неестественностью или отсутствием тактильной чувствительности; тренировка на виртуальном симуляторе не препятствует дальнейшему совершенствованию навыков в «коробке», лишь ускоряя обучение.

Показательным также является исследование 12 Скандинавских медицинских центров эффективности применения симулятора LapSim для обучения врачей хирургов (табл. 4).

Результатом явилось формирование качественно нового уровня эндохирургических практических навыков, адаптированных для высокотехнологичного аппаратного и инструментального оснащения, при обучении на симуляторе — снижение количества ошибок при выполнении эндовидеохирургических манипуляций в среднем в 2,7 раза и сокращение время выполнения операций в среднем в 3,4 раза.

Анализ ситуации в обучении врачей хирургических специальностей эндовидеохирургическим методикам и вышеизложенные факты явились основанием для того, чтобы в 2008 г. в Казани открылся первый в России Образовательный центр высоких медицинских технологий.

В 2011 г. на базе кафедры эндоскопической хирургии ФПДО ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздравсоцразвития России также был запущен учебно-клинический тренажерный центр. Возникает логичный вопрос — почему на базе кафедры?

Мы хотели бы подчеркнуть, что учебно-клинический тренажерный центр был открыт на базе кафедры эндоскопической хирургии факультета последипломного образования, т.е. на узкоспециализированной кафедре, занимающейся вопросами последипломного образования врачей хирургических специальностей. Сама кафедра работает в МГМСУ с 2008 г., а опыт преподавания эндоскопической хирургии берет свое начало с 1996 г., когда еще при кафедре общей хирургии лечебного факультета ММСИ/МГМСУ функционировал курс эндоскопической хирургии.

Преподавательский состав кафедры представлен профессорами, докторами медицинских наук; доцентами и ассистентами кафедры, кандидатами медицинских наук. При этом на кафедре работают преподаватели различных медицинских специальностей — хирурги, акушеры-гинекологи, эндоскописты, травматологи-ортопеды, что позволяет вести преподавание по данным четырем специальностям.

Перечень специальностей врачей, которые могут обучаться, очень разнообразен — хирурги, детские хирурги, акушеры-гинекологи, онкологи, колопроктологи, урологи, эндоскописты, травматологи-ортопеды.

Программы, по которым ведется преподавание, включают как общее (тематическое) усовершенствование (курс 144 ч), общее (сертификационное) усовершенствование (курс 288 ч), так и профессиональную переподготовку (курс 504 ч).

Педагогический процесс на кафедре, а соответственно и в учебно-клиническом тренажерном центре, имеет соответствующее учебно-методическое обеспечение — более 10 учебных и учебно-методических пособий, в том числе для системы послевузовского профессионального образования врачей, периодическое научно-практическое издание Российского общества эндоскопических хирургов — рецензируемый журнал «Эндоскопическая хирургия», мультимедийные издания по различным разделам эндоскопической хирургии.

Тренажерный комплекс сочетает в себе несколько вариантов тренажеров — от 7 механических тренажеров с видеоподдержкой («темная коробка») до симулятора LapSim.

Открытие учебно-клинического тренажерного центра в 2011 г. существенно увеличило и количество обучающихся и соответственно такого показателя в системе ФПДО, как курсантов/мес. И если в 2006—2010 гг. данный показатель был в среднем на уровне 260 курсантов/мес, то в 2011 г. он составил 508 курсантов/мес, а в первой половине 2012 г. — 419 курсантов/мес.

Кафедра и тренажерный центр расположены на клинической базе МГМСУ — Больнице Центросоюза Российской Федерации, что при наличии соответствующего мультимедийного комплекса позволяет вести прямые трансляции с двусторонней связью из операционных в лекционный зал и учебные комнаты. Подобный вариант проведения занятий, на наш взгляд, оптимален, так как позволяет снять избыточную нагрузку, связанную с посещением курсантами операционного отделения, и в то же время сохраняет «живой» контакт обучающихся с оперирующим хирургом.

Вполне закономерным является и применение в работе учебно-клинического тренажерного центра различных форм контроля уровня знаний курсантов, которые были разработаны и применяются кафедрой эндоскопической хирургии ФПДО МГМСУ. В частности, для определения уровня подготовки курсанта перед зачислением на обучение в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 03.08.20 №66н проводятся вступительные испытания в тестовой форме, а также итоговый тестовый контроль уровня знаний.

Однако теоретическая подготовка курсантов составляет только часть обучения. Основная задача обучения в учебно-клиническом тренажерном центре — формирование стойких умений и навыков в выполнении эндовидеохирургических манипуляций.

Закономерно, что и данная составляющая обучения требует контроля. Как показывает практика, контроль должен быть постоянным при выполнении каждой манипуляции каждым курсантом. Выполнить данную задачу путем личного контроля преподавателем достаточно проблематично. К тому же при подобном контроле нередко на первый план выходят личные пристрастия или умения конкретного преподавателя.

Вот почему контроль уровня практических навыков в центре и на кафедре осуществляется в тестовой форме с применением технических средств, т.е. с помощью программного обеспечения симулятора, что позволяет объективизировать оценку, в которую заложены принципы оптимального выполнения эндовидеохирургических манипуляций, рекомендованные специалистами-экспертами European Association of Endoscopic Surgery.

В то же время, несмотря на достаточно высокую загруженность, учебно-клинический тренажерный центр не является замкнутой системой, т.е. мы активно сотрудничаем и обмениваемся как опытом преподавания, так и клиническим опытом с другими подобными обучающими центрами — в Казани, Санкт-Петербурге, в Нижнем Новгороде и Екатеринбурге.

На наш взгляд, данная форма и вариант функционирования учебно-клинического тренажерного центра является оптимальным. Однако в настоящее время существует целый ряд проблем в работе подобных обучающих центров, которые прослеживаются не только у нас, но и в других центрах.

Первая из проблем, которая постоянно обсуждается, но, к сожалению, не всегда решается быстро — финансирование. Так, по данным Российского общества эндоскопических хирургов, затраты вузов на закупку обучающих устройств (Москва, Ульяновская область, Краснодарский край, Красноярск и др.) в 2011 г. составили от 17 до 70 млн рублей. Источниками явились 50% — бюджетные поступления и 50% — спонсорская помощь. При этом всего 10—15% было потрачено на современные тренажерные системы — симуляторы, что явно не достаточно.

Вторая насущная проблема — системность обучения. В настоящее время в большинстве учебных центров отсутствует принцип преемственности обучения в системе последипломной подготовки специалистов — от базового курса по эндохирургии к узкоспециализированным программам обучения (редким исключением является Казанский Образовательный центр высоких медицинских технологий); отсутствуют единые программы по обучению и существует определенная разрозненность центров по профилям и специальностям.

Еще одна, оборотная, сторона применения в процессе обучения симуляторов — агрегатность — отсутствие целостного анализа результатов тренинга курсантов не только на протяжении нескольких лет, но даже в пределах одного учебного цикла, так как каждый симулятор является замкнутой системой, работающей обособленно, что связано также с особенностями программного обеспечения. Решение данной проблемы возможно только в комплексе, при заинтересованности всех производителей симуляторов.

В настоящее время существует еще одна проблема — определенная валидность программ обучения — отсутствуют разработка и анализ программ и их технического обеспечения в Общероссийских профессиональных ассоциациях, их утверждение проходит всего лишь на уровне вузов, что порождает спонтанность и разрозненность предлагаемых программ обучения.

Управляемость учебно-клиническими центрами осуществляется в неоптимальном режиме — отсутствуют четкий алгоритм управления центрами, взаимосвязь между самими центрами по обучению, вышестоящими и контролирующими организациями. Любой учебно-клинический тренажерный центр должен в своей работе исполнять приказы профильного Министерства, выполнять план обучения по вузу, учитывать пожелания производителей и соблюдать рекомендации профильных ассоциаций. Закономерно, что все перечисленное вносит диссонанс в нормальное функционирование учебного центра.

Однако наиболее острой проблемой является дефицит педагогических кадров для подобных учебных центров. На фоне отсутствия единой кадровой политики и отсутствия в системе подготовки преподавателей высшей школы специализированных, адаптированных под современные технологии программ обучения имеющийся состав преподавателей учебных центров — «самоучки», объединенные в коллектив энтузиастов.

Что же возможно предпринять в подобной ситуации?

На наш взгляд, руководство учебно-клиническими тренажерными центрами должна осуществлять профильная Ассоциация специалистов, которая должна провести сертификацию данных центров и принять единую программу обучения. Сертификация тренажерных центров должна проводиться только при оснащении современными тренажерами, в количестве, достаточном для обучения в соответствии с нагрузкой. Программа обучения должна включать теоретическую часть (принципиальное устройство аппаратуры и инструментария; основы применения высокоэнергетических методов диссекции и гемостаза; патофизиология карбоксиперитонеума; базовые техники доступа, диссекции, гемостаза, шва; прикладная лапароскопическая анатомия; эталонные техники наиболее распространенных операций), практическую часть (отработка стандартизированных практических навыков, например, навигации лапароскопом, координации, захватывания, клипирования, прошивания с формированием узлов по нормативам) и обязательный экзамен по теории и практике. Программа должна основываться на обоснованных с позиций доказательной медицины положениях. Подтверждением завершения обучения должно являться возобновляемое свидетельство/сертификат единого образца, выдаваемый только после успешной сдачи экзамена. В настоящее время соблюдение всех перечисленных этапов программы обучения, включая учебные операции на лабораторных животных, проходит только в Казанском Образовательном центре высоких медицинских технологий.

Мы понимаем, что подобный перечень мер может быть и недостаточным, и, с точки зрения наших коллег, не совсем правильным. Но в споре рождается истина и мы готовы и призываем своих коллег к дискуссии, основанной на опыте каждого из нас.