Пищевод Барретта (ПБ) — переходное состояние между одним из наиболее частых гастроэнтерологических заболеваний — гастроэзофагальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) и быстро увеличивающимся по распространенности онкологическим заболеванием пищевода. Клиническая значимость ПБ заключается в том, что данное заболевание является предраковым состоянием и предвестником аденокарциномы пищевода (АКП). Частота развития АКП возрастает прогрессивно. Так, за последние 25 лет распространенность АКП в экономически развитых странах увеличилась на 600%. [1]. Согласно статистике Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, в 2008—2011 гг. новообразования пищевода составили 2,5% у мужчин и 0,6% у женщин от онкологических заболеваний. По статистическим данным, частота развития ПБ составляет около 350 случаев на 100 000 населения. В целом среди представителей европеоидной расы ПБ наблюдается у 1,6% взрослого населения [2]. Важно отметить, что ПБ диагностируется в среднем у 10—12% пациентов с симптомами ГЭРБ.
Цель данной статьи — обзор имеющейся информации по ПБ в отношении диагностики данного заболевания, которая существенно обогатилась в последние годы. Понимая аспекты развития ПБ, скрининга и наблюдения за такими пациентами, можно разработать оптимальные схемы распознавания заболевания и успешно контролировать качество жизни пациентов.
В настоящее время ПБ рассматривается как наличие специализированного цилиндрического эпителия среди эпителия пищевода и результат биопсии, в котором при гистологическом исследовании определяется специализированная кишечная метаплазия. Данная кишечная метаплазия характеризуется наличием бокаловидных клеток и считается знаковым для ПБ. Гистологически ПБ классифицируется по следующим группам: отсутствие дисплазии, дисплазия легкой степени, выраженная дисплазия, неясная дисплазия [3].
Наличие в гистологическом препарате дисплазии легкой степени служит маркером повышенного риска развития выраженной дисплазии и впоследствии АКП. Однако ежегодная частота развития выраженной дисплазии или АКП у пациентов с дисплазией легкой степени колеблется от 1 до 13,4% [4—7]. Латентный период перехода к выраженной дисплазии и АКП значительно короче у пациентов с дисплазией легкой степени (около 3 лет), чем у пациентов без дисплазии легкой степени (около 10 лет) [8].
ПБ связан с наличием хронической ГЭРБ, а именно с более частыми симптомами ГЭРБ, наличием типичных симптомов ГЭРБ и длительно продолжающимися (более 5 мин) эпизодами рефлюкса [9]. К прочим важным факторам, увеличивающим частоту развития ПБ, относятся высокий социальный статус, [10] патологическое ожирение [11] и курение [12]. Анатомические и физиологические компоненты, повышающие риск развития ПБ, включают наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы размерами более 4 см, нарушение функции нижнего пищеводного сфинктера, нарушения сокращений нижней части пищевода и наличие желчи в рефлюктате.
Первый шаг для достоверной диагностики ПБ — точное определение пищеводно-желудочного перехода. Пищеводно-желудочный переход лучше всего определить как проксимальный край желудочных складок, наблюдаемых при минимально раздутом пищеводе. После того как определен пищеводно-желудочный переход, можно определить длину и распространенность по окружности пищевода цилиндрического эпителия, а также следует определить максимальную длину «языков пламени Барретта» [13].
Для определения специализированной кишечной метаплазии требуется гистологическое исследование. В связи с этим требуется биопсийный материал для точного диагноза ПБ. Считается, что оптимальное число кусочков биопсийного материала должно быть не менее 8 [14].
В последние годы получили широкое развитие высокотехнологичные методики, направленные на улучшение визуализации подозрительных областей в отношении ПБ. К таким методикам относятся эндоскопия в белом цвете [15], хромоэндоскопия [16], узкоспектральная эндоскопия (NBI) [17] и трехмодальная эндоскопия [18].
До сих пор не существует достоверных сведений, что скрининговые обследования больных в целях выявления ПБ снижают смертность от АКП. Так, среди пациентов, страдающих АКП, только у 60% имеются симптомы ГЭРБ в анамнезе на протяжении более 5 лет. Таким образом, сужение круга пациентов для скринингового обследования в целях выявления ПБ до группы лиц с ГЭРБ существенно снизит частоту выявления пациентов с ПБ и, соответственно, с АКП [19]. Более тяжелой задачей является выявление ПБ у пациентов без клинических признаков заболевания. Определенной тактики ведения этой крайне широкой популяции пациентов не существует.
Наблюдение за пациентами с ПБ различается в зависимости от наличия или отсутствия специализированной кишечной дисплазии. Разница заключается в частоте выполнения эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) таким пациентам. Рекомендации по схемам наблюдения за пациентами приведены в таблице.
Пациентам с ПБ и без дисплазии следует выполнять ЭГДС с взятием биопсийного материала дважды в год, впоследствии выполнять данную процедуру раз в 3 года. Пациентам с ПБ и дисплазией легкой степени нужно проводить ЭГДС с биопсией дважды в год и затем раз в год до выявления отсутствия дисплазии в двух последовательных биопсиях. Больным с ПБ и выраженной дисплазией выполнять ЭГДС с биопсией каждые 3 мес или пациенту должна быть выполнена аблация участка выраженной дисплазии или эзофагэктомия [20].
Пациенты с ПБ и с дисплазией любой степени должны получать антирефлюксную медикаментозную терапию, чтобы обеспечить лучшую визуализацию эпителия пищевода во время эндоскопического исследования и для уменьшения воспалительных изменений в биопсийном материале, которые могут маскировать ПБ и значительно затруднять диагностику дисплазии [20]. Следует отметить, что схемы наблюдения за пациентами с ПБ продемонстрировали преимущества в отношении выживаемости по сравнению с пациентами, которые не наблюдались или наблюдались не по вышеперечисленным схемам [21—23]. Наблюдение за пациентами с ПБ, к сожалению, не является спасением для всех пациентов, тем не менее оно вносит существенный положительный вклад в продолжительность жизни данных больных [24, 25].
Необходимо заметить, что наибольшим риском при наблюдении за пациентами с ПБ и выраженной дисплазией является то, что нераспознанный инвазивный рак может метастазировать в лимфатические узлы в период наблюдения. По данным исследований, почти у 80% пациентов, находящихся под наблюдением, развивается рак [26]. У 45% пациентов с диагностированной выраженной дисплазией при выполнении хирургического вмешательства АКП при исследовании материала, забранного во время операции.
Таким образом, на основании изученной литературы можно констатировать, что диагноз «пищевод Барретта» за последние 60 лет прошел стремительный путь от момента выделения данной патологии как самостоятельной нозологии до одной из серьезнейших проблем в онкологии пищеварительного тракта. Огромное количество материала собрано исследователями и врачами по данной проблеме. Тем не менее до сих пор остро стоят такие вопросы, как выбор метода оптимальной диагностики и лечения.
В настоящее время единственным скрининговым мероприятием является выполнение ЭГДС пациентам старше 50 лет, что позволяет существенно улучшить диагностику ПБ на ранних этапах и, как следствие, повысить выживаемость и качество жизни пациентов.