В последние десятилетия лапароскопическая хирургия стремительно развивается. В настоящее время легче перечислить хирургические вмешательства, которые не выполняются лапароскопически, чем приводить полный перечень эндовидеохирургических процедур. Внедрение таких вмешательств в клиническую практику приносит огромную пользу пациентам и открывает для хирургов возможности дальнейшего роста. Получают все более широкое развитие хирургические вмешательства, которые ранее не выполнялись из-за большого операционного травматизма. Все большее подтверждение получает тезис: «Все, что можно сделать открытым способом, можно сделать и лапароскопически».

Доказаны многочисленные преимущества лапароскопических методик, многие эндовидеохирургические операции стали «золотым стандартом» в лечении различных патологий. Однако, несмотря на это, хирурги и специалисты технических наук продолжают совершенствовать медицину и искать все новые и новые минимально инвазивные и наименее травматичные методики. В основе стратегии минимизации оперативного доступа лежат последние новейшие достижения оперативной эндоскопии и лапароскопической хирургии, позволяющие реализовать все этапы хирургии через один небольшой разрез 1,5—2,5 см по методике единого эндовидеохирургического доступа (LESS) или эндоскопического транслюминального вмешательства (NOTES) [1—6].

NOTES (Natural orifice transluminal endoscopic surgery) — эндоскопическая транслюминальная хирургия через естественные отверстия, при которой доступ к оперируемому органу достигается проведением висцеротомии полого органа. По существу первую NOTES-операцию выполнил в 1901 г. русский акушер-гинеколог Дмитрий Оскарович Отт. Он впервые использовал доступ через задний свод влагалища для осмотра органов брюшной полости и выполнил 2 чрезвлагалищные аппендэктомии [7]. Более 70 лет в гинекологической практике применяется кульдоскопия (осмотр органов малого таза через влагалище), предложенная в 1937 г. E. Klaften и внедренная в лечебную практику 1944 г. A. Decker, T. Cherry [8]. Существует несколько доступов для проведения NOTES: трансгастральный, трансвагинальный, трансректальный, трансободочный, чреспузырный.

В настоящее время операции чаще всего носят комбинированный характер, т.е. для облегчения проведения операции чрескожно проводится один или несколько дополнительных инструментов, возможно использование гибкого эндоскопа. С помощью такой методики выполняются холецистэктомии (ХЭ), аппендэктомии, резекции кишечника [9, 10].

LESS-операции (лапароскопические операции через единый доступ) являются аналогами традиционных лапароскопических операций, однако для введения инструментов и эндоскопа используется один единый доступ, как правило, формирующийся в области пупочного кольца. При этом допускается как отдельное параллельное введение нескольких троакаров, так и использование специализированных устройств (портов) для создания единого мультитроакарного доступа [11].

До сих пор нет четкой терминологии в отношении техники единого лапароскопического доступа (ЕЛД), и в литературе встречаются различные термины: Single Port Surgery, Embryonic Natural Orifice Transumbilical Endoscopic Surgery (E-Notes), Laparo-Endoscopic Single Site Surgery (LESS), Single-Port Access (SPA), Single-Access Surgery (SAS), Single Site Surgery (S3), Trans Umbilical Endoscopic Surgery (TUES), Natural Orifice Trans-Umbilical Surgery (NOTUS), Single-Access Video Endoscopic Surgery (SAVES), Single-incision, multiport laparoscopy (SIMPL), Single-incision laparoscopic surgery (SILS).

Чтобы избежать путаницы с номенклатурой и терминологией, в 2008 г. на симпозиуме «LESSCAR (Laparo-Endoscopic Single Site Surgery Consortium for Assessment and Research)» был принят термин LESS (laparoendoscopic single site surgery) [12, 13].

Технология лапароскопии единого доступа берет свое начало с 70-х годов XX века. C. Wheeless был первым, кто внедрил данную методику, начав выполнять лапароскопическую стерилизацию женщин через один трансперитонеальный доступ. В 1969 г. он представил опыт выполнения 4000 операций лигирования маточных труб через единый доступ. Операции выполнялись с помощью лапароскопа и одного 5-миллиметрового рабочего троакара.

В своем докладе автор отметил, что явным преимуществом таких операций является отсутствие видимого рубца после заживления раны. С тех пор перевязка маточных труб с помощью единого доступа стала «золотым стандартом» при стерилизации женщин [14—19].

В дальнейшем в 1991 г. М. Pelosi и соавт. [20] провели удаление матки с придатками с использованием методики единого доступа. В следующем 1992 г. М. Pelosi и соавт. провели надвлагалищную ампутацию матки по поводу доброкачественных заболеваний у 4 больных [21], и аппендэктомии у 25 пациентов [22]. Авторы отмечают в своем докладе, что данная методика проведения операций проста в исполнении, имеет низкую стоимость, дает хороший косметический результат, сопровождается низким риском формирования троакарных грыж и обеспечивает легкий переход к традиционной лапароскопической методике.

В том же году А. D’Alessio описал технику SILS-аппендэктомии у детей. В эту работу были включены 116 пациентов. У 28 (19%) из них потребовалось установить дополнительный порт в связи с ретроцекальным расположением червеобразного отростка, у 6 (4%) был переход на открытое хирургическое вмешательство. У всех остальных пациентов, кому была проведена аппендэктомия через один порт в пупочной области, ее средняя продолжительность составила 35 мин, а период пребывания в стационаре — 7 дней. Эти результаты были лучше, чем результаты традиционной лапароскопической аппендэктомии [17, 23].

В русскоязычной литературе первое упоминание о лапароскопической хирургии единого доступа относится к 1995 г., когда впервые в нашей стране С.И. Емельяновым и соавт. была успешно выполнена лапароскопическая однопрокольная ХЭ в эксперименте на животных. Об этом было доложено на Международной конференции «Новые технологии в диагностике и хирургии органов билиопанкреатодуоденальной зоны» [24].

Первое сообщение о выполнении ХЭ по методике единого доступа пришло к редактору Британского журнала хирургии в 1997 г. от G. Navarra и соавт. Он выполнил 30 ХЭ с помощью двух 10-миллиметровых троакаров, установленных рядом друг с другом в пупочной области. Для того чтобы манипулировать желчным пузырем, на него накладывались трансабдоминальные швы [6, 17, 25]. В 1999 г. G. Piskun представил опыт выполнения 10 ХЭ с использованием двух 5-миллиметровых троакаров, установленных через небольшой разрез в пупочной области, и трансабдоминальных швов [17, 26].

Первоначально операции по методике ЕЛД выполнялись без специальных технических устройств. Выполняли кожный разрез в пупочной области, размером 1,5—2,0 см, осуществляли доступ в брюшную полость и через него устанавливали рядом друг с другом троакары для лапароскопа и рабочих инструментов.

В дальнейшем в 2001 г. появилось сообщение о разработке системы «Twin-Port», которая позволяет установить 5-миллиметровую камеру и зажим через единый порт для проведения лапароскопического вмешательства.

В журнале «Hepato-Biliary-Pancreatic Surgery» опубликована статья с результатами проведенного T. Kagaya и соавт. исследования по использованию данной системы при лапароскопической ХЭ. В исследование были включены 40 пациентов. Длина кожного разреза, через который «Twin-Port» вводили в брюшную полость, составляла 10 мм. На 1,0 см ниже мечевидного отростка устанавливали еще один дополнительный 5-миллиметровый порт. Таким образом, операция выполнялась из двух портов. Ни в одном случае не потребовалось конверсии в открытую ХЭ. У 3 пациентов возникла необходимость установки 3-го порта в связи с трудностью выделения желчного пузыря. Размер раны в пупочной области, через которую вводили порт и удаляли желчный пузырь, была около 10 мм, что является аналогичным при традиционной лапароскопической ХЭ. Авторы статьи отметили преимущества данной техники ХЭ в виде меньшей инвазивности вмешательства и его лучшем косметическом результате [27].

В литературе встречаются публикации об использовании самодельных устройств из хирургических перчаток для проведения операций по методике ЕЛД [28—30]. Через разрез 1,5 см в пупочной области устанавливалась хирургическая перчатка, через которую в брюшную полость вводились камера и рабочие инструменты. M. Hayashi и соавт. с помощью такого устройства и стандартных лапароскопических инструментов было выполнено 20 ХЭ, одна холедохолитотомия, одна аппендэктомия и одна гастропексия. Все операции проведены успешно, никаких интра- и послеоперационных осложнений не было. В заключении авторы отмечают перспективность данного метода, указывая на косметичность и экономическую эффективность этого порта [29].

В журнале «Sergery Endoscopy» Kuo-Chang Wen и соавт. опубликовали статью о проведении лапароскопической ХЭ по методике единого доступа с использованием самодельного порта (Uen port). Они прооперировали 50 пациентов, 10 из которых были с острым холециститом и 40 — с хроническим. Только у 2 пациентов с острым холециститом пришлось устанавливать дополнительные порты. У 12 пациентов интраоперационно успешно проведена холангиография, которая у 3 позволила выявить холедохолитиаз. Во время операции хирургами использовались стандартные инструменты для традиционной лапароскопической ХЭ. Интраоперационных осложнений не было. У 2 больных в послеоперационном периоде отмечена серома, которая на фоне консервативной терапии разрешилась. Средняя длительность пребывания в стационаре у всех больных составила 2—3 дня. В послеоперационном периоде рана зажила без видимых рубцовых изменений. Таким образом, авторы заключают, что использование Uen port и стандартных лапароскопических инструментов эффективно, не дает существенных осложнений и не повышает стоимость операции [31].

В 2007 г. появилось новое устройство для хирургии единого доступа — прототип R-port. Он представлял собой порт с гелевым интерфейсом, через который можно неоднократно устанавливать рабочие инструменты. Но иногда отверстия могут соединяться и вызывать утечку газа. Первый опыт использования данного приспособления в общей хирургии и урологии был доложен Р. Rao и соавт. на Всемирном конгрессе по эндоурологии и Азиатско-Тихоокеанском конгрессе эндоскопического и лапароскопического Общества Азии (Asia Pacific Congress of the Endoscopic and Laparoscopic Society of Asia, ELSA) в 2007 г. Авторы сообщили, что в 85% случаев ХЭ был использован только R-port, в 10% случаев дополнительно наложен трансабдоминальный шов на желчный пузырь, и в одном случае потребовалось установить еще один порт [32, 33].

GelPort (Applied Medical, США) к тому времени уже использовался при лапароскопических операциях в качестве дополнительного устройства («рука помощи»). В дальнейшем его стали применять в качестве самостоятельного порта для LESS-операций [34, 35].

Со временем стали появляться новые специальные приспособления: R-port (Advanced Surgical Concepts, Wicklow, Ireland), Uni-X — port (Pnavel Systems, Morganville, NJ, USA). В настоящее время в России применяются SILS-port (Covidien), TriPort, TriPort+, TriPort15, QuadPort+ (Olympus), SLASS (Ethicon), X-Cone и Endocone (Karl Storz).

В США появился новый порт — Spider Surgical System (TransEnterix, Durham, NC). Он имеет собственные специально разработанные инструменты, которые способны вращаться на 360°, не пересекаясь друг с другом во время манипуляций.

Однако до сих пор нет достаточного количества рандомизированных исследований, сравнивающих LESS-операции с обычной четырехпортовой техникой [36, 37]. G. Navarra и соавт. представили данные рандомизированного исследования по сравнительной оценке традиционной лапароскопической ХЭ и SILS-ХЭ [38]. Авторы отметили увеличение времени операции, выполненной по методике единого доступа, и более высокий риск возникновения пупочных грыж. Показатели индекса послеоперационной боли и стоимость лечения не различались. По данным анкетирования, большинство пациентов, участвовавших в данном исследовании, выбрали бы методику ЕЛД, если бы им потребовалась повторная операция.

В ходе выполнения LESS-операций выявлен ряд особенностей таких вмешательств. При традиционной мультитроакарной лапароскопической методике широкое расстояние между троакарами позволяет свободно работать с органами и тканями. При монопортовых доступах эндовидеокамера и рабочие инструменты расположены близко и в одной плоскости друг к другу и оптической оси. Это создает трудности для оптимальной визуализации, тракций органов и различных манипуляций [39, 40].

В настоящее время существуют несколько вариантов преодоления этих трудностей: использование специальных изогнутых или двоякоизогнутых инструментов, комбинации одного изогнутого инструмента и прямого. Однако зачастую такие инструменты могут пересекать друг друга снаружи, что наблюдается на первых этапах освоения методики. Применение инструментов различной длины может также создавать более комфортные условия для хирургов во время операции. За счет разницы в длине инструментов и камеры руки хирурга и ассистента находятся на разных уровнях, и конфликт между ними может быть сведен к минимуму [41]. Применение специальных приспособлений, таких как Endo stitch («Covidien»), может быть достаточным для достижения оптимальной триангуляции инструментов и выполнения различных манипуляций.

В однопортовой хирургии очень важно надежно и быстро лигировать сосуды. С этой целью можно использовать систему Force Triad («Covidien»), позволяющую 5-миллиметровым инструментом лигировать маточные артерии, артерии сосудов кишки и т.д.

Ограничениями доступа являются затруднение визуализации, связанное с «малым» углом атаки. Использование длинной, или 30-градусной оптики или специального лапароскопа ENDOHAMELION с изменяющимся углом («Карл Шторц») является адекватным при данных способах оперативных вмешательств [42].

В.П. Сажин и соавт. отмечают, что в качестве камеры оптимально использование 5-миллиметрового лапароскопа с торцевой оптикой и изогнутой головкой. Его использование значительно упрощает движения рук хирургов вне брюшной полости, так как головка лапароскопа с камерой находится вне рабочей зоны. Другим преимуществом является то, что для введения его используется 5-миллиметровая канюля. Из недостатков 5-миллиметрового лапароскопа отмечено уменьшение обзора операционного поля [43].

Существует также возможность выполнения эндоскопических операций по методике единого доступа с применением системы трехмерной визуализации изображения Viking. Объемность изображения и оптическое погружение позволяют значительно нивелировать технические сложности, характерные для выполнения операций по методике ЕЛД [44, 45]. Наложение чрескожных швов или фиксация органов к париетальной брюшине может избавить от дополнительного троакара. Такой прием оказался полезным при аппендэктомиях [46], ХЭ [26], пиелопластике [41] и других операциях.

Большинство хирургов в своих работах указывают на необходимость тщательного отбора пациентов для выполнения операций по методике единого доступа. Так, D. Canes и соавт. описывают ограничения к применению умбиликального или параумбиликального доступа, связанные с конституциональными особенностями пациентов. Большая толщина подкожно-жировой клетчатки или высокий рост больного может служить препятствием для установки порта или достижения зоны интереса [41]. К.В. Лядов и соавт. отмечают, что значительные затруднения возникают при спаечном процессе в брюшной полости, а при выполнении монопортовой ХЭ — в случае острого калькулезного холецистита [47]. С.Б. Шейко и соавт. к противопоказаниям к SILS-ХЭ относили холедохолитиаз, рубцово-измененный (сморщенный) желчный пузырь, перипузырные инфильтраты, синдром Мирицци, деструктивный холецистит. Спаечный процесс в брюшной полости вследствие ранее перенесенных операций не является абсолютным противопоказанием к выполнению одноинцизионных хирургических вмешательств [48]. К.В. Пучков и соавт. указывают на то, что преимущества доступа не должны превалировать над соблюдением всех технических аспектов выполнения вмешательства, ее безопасности. Они определили следующий спектр показаний к операции: в гинекологии — размеры матки до 12 нед (соответствующая патология: аденомиоз, рецидивирующий гиперпластический процесс в эндометрии, симптоматическая миома); в хирургии ЖКБ — отсутствие воспалительно-инфильтративных изменений в гепатобилиодуоденальной зоне, холедохолитиаза, необходимости дренирования зоны хирургического вмешательства. Это сделано на основании опыта выполнения 62 операций с использованием единого доступа (22 надвлагалищные ампутации матки, 4 экстирпации матки, 27 ХЭ, 9 симультанных операций: 8 надвлагалищных ампутаций матки в сочетании с ХЭ, 1 надвлагалищная ампутация матки в сочетании с резекцией сигмовидной кишки) [42].

В 2010 г. на XIV съезде Российского общества эндоскопических хирургов К.В. Пучков и соавт. представили свой доклад на тему: «Хирургия одного порта: показания, преимущества, ограничения». По результатам проведенной ими работы авторы отмечают следующие преимущества методики ЕЛД по сравнению с традиционным лапароскопическим вмешательством: доступ в брюшную полость осуществляется одним разрезом кожи или трансумбиликально, или параумбиликально по верхнему контуру пупка в виде буквы «омега», что обеспечивает достаточную визуализации раны, а также великолепный косметический эффект — разрез остается «скрытым» в пупке. Апоневроз рассекается в поперечном направлении, затем ушивается отдельными узловыми швами, что позволяет выполнить надежную пластику раны. Вектор сил натяжения раны при таком разрезе апоневроза обеспечивает минимизацию болевого синдрома. Разрез можно также выполнять в правом, левом мезогастрии, в параректальной области. При этом длина кожного разреза составляет от 1,5 до 2,5 см. Введение порта под контролем зрения значительно снижает риск развития осложнений, связанных с введением первого троакара. Размеры раны позволяют легко извлечь удаляемый препарат без травматизации раны [42]. Кроме того, ряд хирургов, успешно проводящих операции по методике единого доступа, отмечают, что с увеличением количества портов связаны меньший косметический эффект, усиление болевого синдрома в послеоперационном периоде, повышенный риск развития грыж [49, 50].

Однако в литературе встречается и противоположная точка зрения. J. Romanelli и соавт. в своих работах отмечают опасения по поводу SILS-операций, которые включают возможное увеличение болевого синдрома из-за больших фасциальных разрезов, необходимых для размещения крупных портов в брюшную полость, и повышенный риск развития пупочной грыжи [51].

В современной литературе в основном представлен небольшой опыт выполнения LESS-операций. В основном это единичные описания техники каких-либо операций или опыт лечения недостаточно больших групп пациентов. До сих пор нет четких доказательств того, что вмешательства по методике ЕЛД лучше, чем традиционные лапароскопические операции, кроме очевидного косметического результата. Анализ изученной литературы показал, что в настоящее время в разных клиниках всего мира активно проводятся исследования, посвященные методике ЕЛД во всех областях общей хирургии, урологии, гинекологии; приводятся сведения об успешном выполнении однопрокольных операций [6, 11, 52, 53]. Накопленный к настоящему времени опыт показывает, что методика однопрокольного доступа применима как в плановой хирургии, так и в ургентной [54], при выполнении симультанных операций [42]. Несмотря на очевидный прогресс в развитии минимально инвазивной хирургии, остается еще ряд вопросов, требующих изучения: техническая сложность данной методики наряду с ее минимальной инвазивностью и великолепным косметическим эффектом, появление большого количества портов и специальных инструментов разных фирм для однопрокольных операций, не являющихся в полной мере оптимальными для данных вмешательств. В целом никак не обобщены и не сделаны выводы о показаниях и противопоказаниях к лапароскопическим операциям по методике единого доступа.

Таким образом, в настоящее время хирургические вмешательства по методике ЕЛД являются актуальной темой в современной хирургической практике, которая требует дальнейшего изучения, определения оптимального ее применения в различных областях медицины.