Удвоение верхних мочевых путей — достаточно распространенная аномалия развития, причем в 15% случаев формируется уретерогидронефроз одной из половин почки [1—3]. Последний обусловливает развитие хронической инфекции мочевыводящих путей и болевого синдрома. Единственный метод лечения — хирургический. Геминефруретерэктомия традиционно выполняется из широкого, достаточно травматичного люмботомического доступа [4].

Одной из наиболее актуальных тем урологии является развитие минимально инвазивных хирургических методов. Так, лапароскопическая радикальная нефрэктомия уже рекомендована Европейской ассоциацией урологов как стандартный метод лечения рака почки [5].

Лапароскопическая геминефруретерэктомия (ЛГНЭ) не относится к распространенным хирургическим вмешательствам. Наибольшим опытом подобных операций располагают детские урологи, так как современные методы лучевой диагностики позволяют верифицировать патологию почек на этапе диспансеризации новорожденных. В 2011 г.

G. Jayram и соавт. опубликовали результаты многоцентрового исследования по оценке совокупного опыта лечения 142 детей, подвергнутых ЛГНЭ в нескольких педиатрических клиниках США и Европы. Все пациенты оперированы из ретроперитонеоскопического доступа. Средний возраст пациентов составил 11,4 мес. Частота конверсий доступа достигла 7,7%. Ранний послеоперационный период осложнился формированием уриномы в 4,9% случаев. У одного больного в связи с развитием мочевой инфекции потребовалась повторная операция в объеме уретерэктомии. Раневых осложнений авторами не отмечено. Через 9 мес у 7 (4,9%) детей после операции выявлено значимое нарушение функции оставшейся нижней половины удвоенной почки, потребовавшее удаления последней у 3 (42%) больных. Все эти пациенты перенесли такие осложнения предыдущего вмешательства, как уринома, гематома и мочевая инфекция. Оценивая результаты исследования, авторы пришли к следующим выводам. Ретроперитонеоскопическая геминефрэктомия — эффективный метод лечения. Однако удаление верхней половины удвоенной почки является технически наиболее сложным вмешательством, сопровождающимся высоким риском развития послеоперационных осложнений [6].

Обнаружить публикации по ЛГНЭ при полном удвоении мочевых путей у взрослых в доступной отечественной литературе нам не удалось. Последнее побудило поделиться собственным первым опытом подобного вмешательства.

Приводим клиническое наблюдение.

Пациентка А., 22 года, госпитализирована с жалобами на ноющие боли и тяжесть в пояснице слева, общую слабость, периодическое повышение температуры тела по вечерам, а также эпизодические гнойные выделения из влагалища. Из анамнеза: в августе 2011 г. обратилась к гинекологу с описанными жалобами. При осмотре на 13 ч условного циферблата передней стенки влагалища визуализировано свищевое отверстие с жидким мутным зловонным отделяемым. По результатам УЗИ выявлено удвоение левой почки. Пациентка направлена в урологическую клинику для определения тактики дальнейшего лечения. По данным магнитно-резонансной урографии верифицировано полное удвоение левых мочевыводящих путей (МВП) с формированием мегауретера (рис. 1).

Техника операции. Положение больной на спине, с поворотом операционного стола на здоровый бок. Лоханка нижней половины удвоенной левой почки предварительно дренирована стентом. Оптический порт в умбиликальной области, рабочие троакары — в подвздошных областях и эпигастрии. При ревизии выявлен спаечный процесс в правой половине брюшной полости на фоне перенесенных ранее «открытых» аппендэктомии и тубэктомии справа. Мегауретер пролабирует брыжейку нисходящей кишки. Последняя мобилизована медиально. Осуществлен доступ к сосудистой ножке левой почки. Клипированы и пересечены гонадная и поясничная вены. На границе верхней и средней трети выделены мочеточники. Последние разделены. Мегауретер пересечен сшивающим аппаратом. Проксимальная его часть мобилизована краниально. Из особенностей заслуживает внимания наличие добавочных нижнеполярных сосудов почки, исходящих из сосудов, сопровождавших мочеточники. Они клипированы и пересечены. Проксимальный отдел мегауретера мобилизован до лоханочно-мочеточникового соустья верхней половины и проведен под сосудистой ножкой краниально. Выделены, клипированы и пересечены верхнеполярные кровеносные сосуды. По линии демаркации ультразвуковыми ножницами SonoSurg верхняя половина удвоенной левой почки отсечена без применения тепловой ишемии. Контроль гемостаза биполярной коагуляцией. Дистальная часть мегауретера мобилизована каудально до уровня маточных сосудов и пересечена сшивающим аппаратом. Отмечена выраженная плотная воспалительная инфильтрация периуретеральных тканей на всем протяжении. Препараты извлечены через расширенную рану троакара в области старого послеоперационного рубца. Зона операции дренирована через рану троакара в левой подвздошной области. Шов ран.

При макроскопическом осмотре препаратов: удаленная половина почки представлена одной крупной чашечкой, из которой исходит мегауретер, просвет их заполнен жидким зловонным гноем; паренхима почки до 2 см.

Продолжительность операции 380 мин. Объем кровопотери менее 100 мл. Пациентка активизирована в первые сутки. Страховой дренаж удален на 3-й день. Проводилась профилактика инфекционных и тромбоэмболических осложнений, симптоматическая терапия. Потребности в наркотических анальгетиках не было. Больная подготовлена к выписке на 8-й день после операции.

Контрольный осмотр спустя 7 мес. Пациентка самочувствием довольна, жалоб не предъявляет. По данным магнитно-резонансной томо- и урографии, паренхима левой почки нормальной толщины, корковый и мозговой слои дифференцируются отчетливо; функция сохранена, своевременна и адекватна (рис. 2).

Геминефруретерэктомия — достаточно сложное хирургическое вмешательство, особенно в эндоскопическом исполнении. Наибольшие трудности обусловлены анатомическими особенностями кровоснабжения почки, взаимоотношением ее сосудов с мочеточниками, а также необходимостью мобилизации всех отделов верхних мочевых путей. По нашему мнению, трансабдоминальный доступ имеет ряд существенных преимуществ перед ретроперитонеоскопическим, так как обеспечивает наилучший оперативный простор, свободу движений и четкость анатомических ориентиров.

Этап отсечения патологической почки является ответственным моментом, сопряженным с наиболее высоким риском развития послеоперационных осложнений. Формирование уриномы обусловлено недостаточным объемом резекции в виде резидуального функционально активного уротелия (операция по типу иссечения кисты).

В свою очередь удаление ткани «с запасом» чревато кровотечением со стороны паренхимы здоровой половины почки, требующим прошивания на фоне тепловой ишемии [6]. В приведенном случае аккуратное продвижение в минимально васкуляризованном анатомическом слое меж двух половин удвоенной почки с применением увеличения видеолапароскопа и ультразвуковых ножниц с частотой 47 КГц позволило избежать перечисленных осложнений.

Таким образом, ЛГНЭ обладает всеми преимуществами лапароскопического доступа, основными из которых являются атравматичность, минимальное количество раневых осложнений и быстрая реабилитация больных.