Эндоскопическая оценка состояния трахеобронхиального дерева на донорском этапе трансплантации легких

Проблема трансплантации легких занимает значимое место в современной медицине. Первая пересадка легкого человека была выполнена в 1963 г. J.Hardy и соавт. из Университета штата Миссисипи, реципиентом был мужчина 58 лет, больной раком легких, проживший 18 дней после операции [1].

В течение следующих двух десятилетий около 40 выполненных трансплантаций легких не отличались долгосрочным успехом. Более тщательный отбор доноров и улучшение методов иммуносупрессии привели к тому, что в 1986 г. в Торонто была выполнена серия успешных однолегочных трансплантаций, имеющих положительные отдаленные результаты [2]. Одномоментная двусторонняя трансплантация легких впервые выполнена G. Patterson и соавт. в 1988 г. [3]. Этот способ трансплантации легких впоследствии был заменен последовательной двусторонней трансплантацией, описанной М. Pasque и соавт. в 1990 г. [4]. Одним из основных методов диагностики на этапе оценки потенциальных доноров легких является фибротрахеобронхоскопия (ФТБС). Задачи ФТБС включают оценку состояния просвета трахеи и бронхов их слизистой оболочки, вариантов анатомического развития, признаков травматических и постинтубационных повреждений.

Существует ряд абсолютных и относительных критериев пригодности легких к трансплантации, разработанных Международным обществом трансплантологов сердца и легких (ISHLT) в 2005 г. [5]. Применительно к эндоскопической оценке дыхательных путей абсолютные критерии донора легких включают отсутствие гнойного бронхита и признаков аспирации, операций на легких (культя бронха), признаков новообразований (обтурирующие опухоли, инфильтративные изменения стенок) или специфического воспаления (рубцовые изменения стенок бронхов, пятна антракоза и т.д.), а также выявление грамотрицательных бактерий при срочном цитологическом исследовании материала бронхоальвеолярного смыва. Относительные критерии сводятся к отсутствию признаков травмы легких, что эндоскопически проявляется легочным кровотечением в просвет дыхательных путей, вариантов анатомического ветвления бронхов (трахеальный бронх). Необходимо отметить, что все перечисленные критерии на практике не являются догматом. Большая часть эндоскопических признаков непригодности легких к донорству зависит от степени выраженности того или иного процесса [6].

Сложность ведения потенциального донора заключается в повышенной чувствительности легких к развитию отека и инфекционного процесса, особенно при наличии ишемии или травмы. В итоге становятся пригодными для трансплантации менее 20% донорских легких [7, 8].

Цель работы — изучение эндоскопической картины дыхательных путей у потенциальных доноров и выделение критериев пригодности донорского легкого для трансплантации.

Сотрудниками отделения неотложных эндоскопических исследований НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского с мая 2011 г. по апрель 2012 г. проведена оценка пригодности легких для трансплантации у 36 доноров.

При первичной ФТБС кроме оценки состояния дыхательных путей обязательным являлось взятие бронхиального секрета для микробиологического и цитологического исследования. При выявлении гнойного бронхита или аспирации крови каждые 2 ч в период наблюдения, а также сразу после констатации смерти головного мозга проводили санационную ФТБС с инстилляцией антисептика — 20—80 мл 0,1% раствора диоксидина в просвет бронхов каждого легкого. Одновременно проводилась интенсивная терапия, включавшая внутривенное введение антибиотиков широкого спектра действия.

После выполнения каждой ФТБС всем пациентам выполняли рентгенологическое исследование органов грудной клетки. В зависимости от местоположения донора (непосредственно в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского или в другом стационаре) эндоскопическое пособие донорам в период 6-часового периода от момента начала наблюдения по протоколу диагностики смерти головного мозга до констатации смерти мозга имело свои особенности [9]. Ведение донора в условиях института СП расширяло эндоскопические критерии трансплантации за счет более ранней диагностики патологических изменений дыхательных путей у потенциальных доноров и раннего эндоскопического лечения. Не тратилось время на дорогу в соответствующий стационар и на доставку бронхиальных смывов в лабораторию НИИ СП. Работа в условиях других стационаров значительно сокращала время возможного воздействия на выявленные изменения.

Окончательное решение о пригодности легких для трансплантации принимал хирург при интраоперационной ревизии легких.

С мая 2011 г. по апрель 2012 г. проведена оценка пригодности донорских легких у 36 пациентов (см. таблицу).

У 5 (14%) потенциальных доноров выявлены признаки массивной аспирации желудочного содержимого, что являлось абсолютным противопоказанием к трансплантации легких. У 5 (14%) потенциальных доноров патологических изменений трахеобронхиального дерева не обнаружено.

Первичное рентгенологическое исследование органов грудной клетки у 18 (50%) потенциальных доноров выявило усиление легочного рисунка за счет сосудистого компонента, у 8 (23%) — инфильтративные изменения легочной ткани, у 7 (19%) — сгущение легочного рисунка за счет гиповентиляции. Патологических изменений органов грудной клетки не выявлено только у 3 (8%) пациентов. На фоне интенсивной терапии и санационных ФТБС положительная динамика получена у 8 из 33 потенциальных доноров.

Таким образом, подходящими по абсолютным и относительным эндоскопическим критериям трансплантации были признаны 30 доноров из 36. У 26 доноров при интраоперационной ревизии констатированы признаки непригодности легких для трансплантации, такие как периферические очаги пневмонии, массивное повреждение легких. У 5 потенциальных доноров легкие как эндоскопически, так и при интраоперационной ревизии были признаны годными для пересадки.

Наш опыт показал, что эндоскопическая оценка пригодности легочного трансплантата является лишь первым звеном для формирования группы потенциальных доноров легких. Абсолютные противопоказания уже при первичном исследовании выявлены у 14% доноров. У 26 потенциальных доноров, имевших относительные противопоказания к трансплантации, при интраоперационной ревизии были выявлены абсолютные противопоказания. Только 14% донорских легких были признаны пригодными для трансплантации. Полученные нами результаты эндоскопической оценки донорских легких оказались сопоставимыми с данными международного опыта.