Амиралиев А.М., Пикин О.В., Вурсол Д.А., Багров В.А., Астахов Д.Н., Картовещенко А.С.

ФГБУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена» Минздравсоцразвития России

Цель исследования — изучить непосредственные, а в последующем отдаленные, результаты торакоскопической лобэктомии при злокачественных опухолях легких и определить показания к ней посредством сравнения с результатами открытых операций. Выполнение торакоскопической лобэктомии в настоящее время не является стандартным и широко распространенным методом лечения больных с опухолевой патологией легких как в России, так и за рубежом. В США торакоскопический доступ применяют менее чем в 5% всех лобэктомий, выполняемых по поводу начальных форм рака легкого, в Великобритании — менее 4%. В России целесообразность использования данной методики до сих пор остается предметом дискуссий, краеугольным камнем которых является возможность выполнения медиастинальной лимфаденэктомии в объеме, соответствующем таковой при открытом доступе.

Материал и методы. В торакальном отделении МНИОИ им. П.А. Герцена за период с 2009 по 2011 г. выполнено 49 торакоскопических лобэктомий у больных со злокачественными опухолями легких. Основным показанием к операции был периферический немелкоклеточный рак легкого, T1N0M0, IA стадии (n=38), лобэктомия у них включала в себя стандартный объем медиастинальной лимфаденэктомии. Верхняя лобэктомия справа выполнена у 8, нижняя лобэктомия справа — у 10, средняя лобэктомия — у 3, нижняя лобэктомия слева — у 14, анатомическая резекция язычковых сегментов — у 2, верхняя лобэктомия слева — у 1 больного. У 11 больных торакоскопическую лобэктомию выполняли по поводу метастатического поражения легких различного генеза: колоректального рака — у 4, молочной железы — у 3, почки — у 4. Из них: средняя лобэктомия выполнена у 3, верхняя лобэктомия справа — у 2, нижняя лобэктомия справа — у 2, нижняя лобэктомия слева — у 2, анатомическая резекция язычковых сегментов — у 2 больных.

Результаты исследования. Частота конверсий составила 12,2%. Летальных исходов не было. Осложнения возникли у 10 (20,4%) больных. Основное осложнение — негерметичность легочной ткани (>3 дней) — у 7 (14,3%) больных. Длительность пребывания в стационаре после операции составила в среднем 8 (от 6 до 12) сут. Назначения наркотических анальгетиков не потребовалось ни у одного больного. Количество удаленных лимфатических узлов при медиастинальной лимфаденэктомии варьировало от 12 до 24. По результатам планового гистологического исследования из 38 больных, оперированных по поводу рака легкого, у 31 (81,6%) была подтверждена рT1N0M0, IА стадия опухолевого процесса. У остальных в связи с обнаружением метастатического поражения внутригрудных лимфатических узлов произведено рестадирование: pT1N1M0, IIA стадия — у 4 (10,5%) и pT1N2M0, IIIA стадия — у 3 (7,9%) больных.

Вывод. Торакоскопическая лобэктомия не сопровождается летальностью и высокой частотой осложнений. К преимуществам эндоскопического доступа по сравнению с торакотомией относятся: малая травматичность, хороший косметический эффект, ранняя реабилитация и сокращение сроков пребывания в стационаре. Основные показания к торакоскопической лобэктомии: периферический немелкоклеточный рак легкого, T1N0M0, IА стадии или солитарный/единичные метастазы в легких с локализацией, не позволяющей выполнить атипичную резекцию.

* * *

Ветюгова Л.В.

ФГБУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского» Минздравсоцразвития России

На протяжении последних десятилетий минимизация доступа является одной из тенденций хирургии и направлена на совершенствование эстетического результата операций и повышения качества оказания медицинской помощи. В основе стратегии минимизации оперативного доступа лежат последние достижения оперативной эндоскопии и лапароскопической хирургии, позволяющие реализовать все этапы операции через один небольшой доступ протяженностью 1—3 см в пупочной области с использованием устройства для единого доступа (ЕД) или без него.

В настоящее время данная методика находится на этапе развития, накопления первоначального опыта и обобщения полученных результатов. Общий мировой опыт вмешательств по методике единого доступа не позволяет в настоящее время судить о преимуществах данной методики над традиционными лапароскопическими вмешательствами.

Материал и методы. Начиная с 2009 г. в Институте хирургии им. А.В. Вишневского накоплен опыт лечения 65 пациентов, которым были выполнены лапароскопические операции по методике ЕД. Лапароскопические холецистэктомии по методике ЕД были выполнены 54 пациентам. Среди них 51 пациент был оперирован по поводу хронического калькулезного холецистита, 1 — полипов желчного пузыря, 1 — аденомиоза желчного пузыря, 1 — холестероза желчного пузыря. Пяти больным было выполнено лапароскопическое иссечение кист печени. Одной пациентке с трихобезоаром желудка было выполнено удаление трихобезоара, также было выполнено два вмешательства по поводу грыж пищеводного отверстия и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, одна операция — по поводу ахалазии кардии и одна — по поводу субкомпенсированного пилоростеноза после язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, а также одна аппендэктомия.

Результаты исследования. Несмотря на то что осложнений во время операций и в послеоперационном периоде не наблюдалось, при выполнении вмешательств по методике ЕД отмечались некоторые ограничения, связанные прежде всего с техническими сложностями. Эргономические аспекты являются ключевой проблемой при выполнении подобных операций. Во время вмешательств по методике ЕД расположение инструментов отличается от такового при традиционных лапароскопических вмешательствах, часто инструменты перекрещиваются, сложно реализовать принцип триангуляции. В наших наблюдениях во избежание конфликта инструментов, или «шпажного боя», а также для приближения условий к традиционным для лапароскопической хирургии, мы использовали изгибаемые и изогнутые инструменты, а также 30-градусный лапароскоп, который позволял визуализировать объекты операционного поля с разных сторон. Несмотря на используемый инструментарий и современную оптику, в некоторых случаях требовалось введение дополнительных троакаров, либо применение трансабдоминальных швов. При выполнении вмешательств по методике ЕД в 19 случаях вследствие технических трудностей потребовалось введение дополнительного троакара. В 4 наблюдениях для тракции желчного пузыря использовались трансабдоминальные швы.

Вывод. При хирургическом лечении с использованием методики ЕД необходимо соблюдать рациональный подход — для достижения комфортного и безопасного уровня оперативного вмешательства в ряде случаев необходимо использование дополнительных троакаров, применение различных инструментов, от прямых до минилапароскопических, с учетом анатомических особенностей и характера заболевания. Дальнейшие исследования должны быть направлены на изучение преимуществ и недостатков методики ЕД, включая эстетический результат, уровень послеоперационной боли и сроки реабилитации.

* * *

Кадиева Э.А., Новикова Е.Г., Демидова Л.В., Шевчук А.С.

ФГБУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена» Минздравсоцразвития России

В настоящее время ведущим методом в лечении пациенток с местно-распространенными формами рака шейки матки является лучевая терапия, которая приводит к необратимому выключению функции яичников, и, как следствие, существенному ухудшению качества жизни молодых пациенток.

Цель исследования — оценить целесообразность и эффективность использования оперативной лапароскопии для сохранения овариальной функции у молодых пациенток с местно-распространенными формами рака шейки матки.

Материал и методы. Отделение гинекологии МНИОИ им. П.А. Герцена располагает опытом выполнения лапароскопической транспозиции яичников у 56 больных (средний возраст 34,6 года) плоскоклеточным раком шейки матки IB2—IIIB стадий, которым на первом этапе комбинированного лечения планировалось проведение химиолучевой терапии. Целью данного оперативного вмешательства являлось сохранение овариальной функции путем выведения яичников из зоны предстоящего облучения.

Результаты исследования. Средняя продолжительность операции составила 96,4 мин. Ни в одном из случаев не было отмечено интра- и послеоперационных осложнений. Химиолучевое лечение начато в сроки, не превышающие 7 (в среднем 5,4 дней) дней после операции. По данным топометрии, во всех случаях яичники находились вне полей облучения, однако у 7 (12,5%) пациенток транспозированные гонады располагались в непосредственной близости от зоны радиологического воздействия. Использование современных компьютерных систем с функцией 3Д для дозиметрического планирования дистанционной лучевой терапии у этих больных позволило минимизировать дозу ионизирующего излучения на яичники, которая составила от 0,8 до 3,2 Гр за весь курс облучения. У 51 (91,3%) из 56 больных после проведения химиолучевой терапии выполнена расширенная экстирпация матки. Остальным 5 (8,7%) пациенткам лечение было завершено в виде самостоятельной лучевой терапии. Медиана наблюдения составила 27,9 мес, метастатического поражения гонад не выявлено ни в одном случае. У 18 (32,2%) пациенток отмечено стойкое повышение уровня гонадотропинов. У остальных 38 (67,8%) женщин показатели овариальной функции остаются без существенных отклонений от нормы.

Вывод. Лапароскопическая транспозиция яичников является безопасным и достаточно эффективным методом сохранения гормональной функции яичников у молодых пациенток, позволяет избежать развития постовариоэктомического синдрома и существенно улучшить качество жизни без затягивания сроков начала специального лечения.

* * *

Калпинский А.С., Алексеев Б.Я., Нюшко К.М., Поляков В.А., Воробьев Н.В., Андрианов А.Н., Чиссов В.И.

ФГБУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена» Минздравсоцразвития России

Цель исследования — лапароскопическая резекция почки (ЛРП) является альтернативой открытым оперативным вмешательствам у больных локализованным почечно-клеточным раком (ПКР) с опухолями <3—4 см в диаметре. К основным недостаткам ЛРП относят трудности в создании интраоперационного гемостаза и необходимость создания ишемии почечной ткани. Мы представляем промежуточные результаты применения новой методики, ЛРП с использованием радиочастотной абляции (РЧА) без ишемии, у больных ранним ПКР.

Материал и методы. В отделении онкоурологии МНИОИ им. П.А. Герцена с 2003 по 2011 г. выполнено 100 ЛРП, из них 37 (37%) больным выполнили стандартную ЛРП и 63 (63%) больным — ЛРП с применением РЧА. Все оперативные вмешательства выполнены одним хирургом. Группы были сопоставимы по медиане возраста и размеру опухоли (р>0,05). Средний размер опухоли составил 28,1±11,8 мм (13—70 мм) в группе стандартной ЛРП и 24,5±13,2 мм (5—85 мм) в группе ЛРП с РЧА. При ЛРП с применением РЧА использовали монополярную установку Cool-Tip RF фирмы «Tyco-Valleylab» с одноигольчатым зондом (17 Gauge, длина 20 см, рабочая поверхность 20 мм) и набором пассивных электродов. Введение зонда производили под УЗ-контролем по предполагаемой линии резекции, отступя 5—7 мм от края опухоли. Время абляции каждой точки зависело от сопротивления ткани и в среднем составило 2 мин.

Результаты исследования. Группы больных были сопоставимы по времени операции, продолжительности койко-дня и частоте осложнений. Достоверные различия выявлены только по степени кровопотери. Среднее время операции составило 136,4±71,1 (60—360) мин для группы стандартной ЛРП и 116,9±29,8 (75—200) мин ЛРП с применением РЧА (p>0,05). Медиана кровопотери при выполнении стандартной ЛРП составила 300 (200—600) мл, а для ЛРП с применением РЧА — 100 (50—200) мл (р<0,001). Медиана послеоперационного койко-дня составила 8 (7—9,5) дней в группе стандартной ЛРП и 8 (7—9) дней для группы больных, которым выполнили ЛРП с РЧА (p>0,05). По частоте встречаемости интра- и послеоперационных осложнений группы оказались сопоставимы (13,5 и 19,0%). Осложнения преимущественно встречались на этапе освоения методики. Время наблюдения достоверно различалось в группах, что было связано с более поздним временем разработки методики ЛРП с РЧА (р<0,01). Медиана времени наблюдения в группе стандартной ЛРП составила 72 (27—87) мес, а в группе ЛРП с РЧА — 22 (12—36) мес. За время наблюдения местных рецидивов и прогрессирования заболевания не выявлено, в настоящее время все пациенты живы с хорошей функцией почек. Ни тепловой, ни холодовой ишемии при выполнении ЛРП с РЧА не проводили. Положительных хирургических краев не наблюдали ни одном случае.

Вывод. Применение новой методики ЛРП с использованием РЧА показало достоверные преимущества в сравнительном анализе со стандартной ЛРП в формировании интраоперационного гемостаза при выполнении органосохраняющих операций на почке. К основным достоинствам оригинальной методики относятся: уменьшение кровопотери и отсутствие необходимости в ишемии паренхимы почки.

* * *

Кириллов Н.В., Вашакмадзе Л.А., Хомяков В.М., Гришин Н.А.

ФГБУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена» Минздравсоцразвития России

Несмотря на устойчивую тенденцию к снижению заболеваемости в последние десятилетия, рак желудка остается одной из самых распространенных злокачественных опухолей, занимая второе место в структуре онкологической смертности (13,1%), уступая по этому показателю лишь злокачественным новообразованиям легких. Особенно актуальной остается проблема синхронно выявляемого канцероматоза при раке желудка, частота выявления которого составляет 10—20% от общего числа пациентов с первичным заболеванием, что в 40% служит основной, а в 25% единственной причиной отказа от выполнения оперативных вмешательств. Низкая разрешающая способность неинвазивных методов диагностики (ультразвуковое исследование, компьютерная рентгеновская и магнитно-резонансная томография) в отношении выявления перитонеальных диссеминатов, наличие «безасцитных форм канцероматоза брюшины» не позволяет диагностировать канцероматоз на ранних этапах развития. Предикторами скрытой перитонеальной диссеминации при раке желудка являются: инвазия опухолью всех слоев стенки желудка с прорастанием висцеральной брюшины, покрывающей желудок, наличие врастания в соседние структуры (критерии Т3, Т4), морфологическая структура опухоли и степень ее дифференцировки (перстневидноклеточный рак и низкодифференцированная аденокарцинома).

Цель исследования — флуоресцентная лапароскопия является «золотым стандартом» диагностики перитонеальной диссеминации, позволяющим точно стадировать диагноз, определить объем хирургического вмешательства и решить вопрос об использовании дополнительных методов воздействия: интраоперационной фотодинамической терапии брюшины или гипертермической внутрибрюшной химиотерапии.

Материал и методы. В МНИОИ им. П.А. Герцена 86 больным с диагностированным при ультразвуковом исследовании органов брюшной полости распространением опухолевого процесса за пределы стенки желудка выполнена диагностическая лапароскопия с флуоресцентной диагностикой. За 2 ч до операции (период экспозиции препарата) осуществлялся пероральный прием препарата аминолевулиновой кислоты Аласенс в дозе 30 мг на 1 кг массы тела. Манипуляции выполнялись с использованием комплекта аппаратуры для флуоресцентной диагностики Carl Shtorz. Лапароскопия начиналась с визуальной и инструментальной ревизии брюшной полости в режиме обычного освещения. Всем больным производились смывы с брюшины со срочным цитологическим исследованием. Далее аппаратура переводилась в режим флуоресцентного исследования в реальном времени. Опухолевые очаги в режиме флуоресцентного исследования характеризуются очаговой флуоресценцией, цвет которой на видеоизображении варьирует от светло-розового до насыщенного красного, интенсивность (яркость) — от умеренной до высокой. Выполняется биопсия и маркировка очаговых образований брюшины: очаги, определяющиеся только в белом свете; очаги, определяющиеся только режиме флуоресценции; очаги, определяющиеся как в белом свете, так и в режиме флуоресценции.

Результаты исследования. Диссеминация выявлена у 38 пациентов (44,1%). Максимальная диагностическая ценность метода наблюдается при неопределяемой в белом свете микродиссеминации. В режиме флуоресценции «скрытая» диссеминация выявлена у 15 (17,44%) пациентов, что позволило оптимизировать объем хирургического вмешательства. Чувствительность метода составила 87,5%, специфичность — 76%, общая точность метода — 82%.

Вывод. Лапароскопическая флюоресцентная диагностика с препаратом Аласенс не имеет выраженных токсических побочных эффектов и хорошо переносится больными. В качестве побочных эффектов отмечались умеренная кожная фоточувствительность и болевая реакция на пероральный прием препарата у пациентов с эрозивно-язвенными изменениями слизистой желудка.

* * *

Курушкина Н.А.

ФГБУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского» Минздравсоцразвития России

Гастроинтестинальные стромальные опухоли составляют особую группу мезенхимальных опухолей желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Данный вид опухолей составляет менее 3% от всех злокачественных новообразований ЖКТ. Частота выявления гастроинтестинальных стромальных опухолей (ГИСО) составляет около 15 случаев на 1 млн. Подход к диагностике и лечению ГИСО за последние десятилетия претерпел значительные изменения благодаря открытию молекулярных механизмов, приводящих к развитию опухоли. Злокачественный потенциал опухоли определил более активную хирургическую тактику, направленную на ее удаление, обязательное выполнение иммуногистохимического исследования и решение вопроса о биотерапии. Диагностика ранних форм опухолевого поражения и склонность к позднему региональному метастазированию определили возможность применения для хирургического вмешательства малоинвазивных технологий.

Материал и методы. С 2008 по 2011 г. в Институте хирургии им. А.В. Вишневского на стационарном лечении находились 11 пациентов с подозрением на наличие ГИСО желудка и двенадцатиперстной кишки. Всем больным была выполнена эндосонография, по результатам которой был установлен предположительный диагноз ГИСО. По данным компьютерной томографии (КТ) брюшной полости ни у одного пациента диссеминированные формы ГИСО выявлены не были. У 10 больных новообразования располагались в желудке, в 1 случае — в двенадцатиперстной кишке. В 2 наблюдениях новообразования располагались по передней стенке в области тела желудка, в 2 — в области субкардиального отдела по задней стенке, в 2 — в дне желудка, в 1 — по большой кривизне, в 2 — в области угла желудка, в 1 — по задней стенке антрального отдела. Размеры выявленных новообразований колебались от 1,5 до 6,5 см. В двенадцатиперстной кишке образование локализовалось по передней стенке луковицы, размер образования составил 5 см.

Всем пациентам было выполнено оперативное вмешательство в объеме лапароскопической клиновидной резекции полого органа. Маркировка краев опухоли производилась с помощью лапароскопического УЗИ. Далее, с помощью ультразвуковых ножниц, выполнялась клиновидная резекция органа вместе с новообразованием с отступом от края опухоли 1 см. Опухоль извлекалась из брюшной полости в контейнере. Образовавшиеся дефекты органа ушивались двухрядным швом. Интраоперационно всем больным с локализацией опухоли в желудке с целью декомпрессии устанавливался назогастральный зонд, а в случае локализации в луковице двенадцатиперстной кишки — назоинтестинальный зонд для энтерального питания.

Результаты исследования. Продолжительность оперативного вмешательства — от 75 до 320 мин. При плановом гистологическом и иммуногистохимическом исследовании у 9 пациентов диагноз ГИСО был подтвержден, в одном случае был установлен диагноз эктопии поджелудочной железы, в случае новообразования двенадцатиперстной кишки — аденома бруннеровых желез. Иммуногистохимическое исследование выявило низкую митотическую и пролиферативную активность, соответственно низкую степень злокачественности. С учетом иммуногистохимического исследования и результатов операции биотерапия не потребовалась. Послеоперационный мониторинг в течение 1—3 лет. При КТ и ЭГДС — изменений в области операции и лимфатических узлов брюшной полости не выявлено. Осложнений в послеоперационном периоде ни у одного больного не было.

Вывод. Лапароскопическая резекция желудка и двенадцатиперстной кишки является эффективным, доступным и современным методом лечения больных с недиссеминированными формами гастроинтестинальной стромальной опухоли.

* * *

Петров Л.О., Сидоров Д.В., Гришин Н.А., Ложкин М.В.

ФГБУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена» Минздравсоцразвития России

Наиболее распространенными опухолями аппендикса являются муцинозные цистаденомы и цистаденокарциномы, а также нейроэндокринные опухоли червеобразного отростка. Неоднозначность хирургической и онкологической тактики, преимущественно молодой возраст пациентов определяют актуальность проблемы лечения данной группы больных.

Материал и методы. Проанализированы результаты применения лапароскопических методик в лечении 18 больных опухолями червеобразного отростка: 9 пациентов (2 мужчины) с муцинозными опухолями аппендикса и 9 пациентов (4 мужчины) с карциноидами червеобразного отростка, которые являлись случайной находкой при морфологическом исследовании удаленного аппендикса. Признаков наличия резидуальной опухоли, существенного повышения уровней биохимических маркеров (5-HIAA и NSE), равно как и клинических проявлений карциноидного синдрома не было выявлено ни у одного больного. Хирургическая тактика была избрана в отношении 4 пациентов с локализацией процесса в теле отростка, размерами опухоли 15—22 мм, инвазией всей толщи стенки аппендикса, наличием сосудистой инвазии  — выполнена лапароскопически ассистированная правосторонняя гемиколэктомия с применением «трех-троакарной техники», лимфаденэктомией в стандартном объеме, обработкой a. et v. ileocolica на уровне нижнего края поджелудочной железы. Среднее количество удаленных лимфоузлов составило 17,6 (13—24). Средняя длина лапаротомного разреза — 4,3 см. В 2 случаях диагностированы единичные метастазы в лимфоузлы брыжейки илеоцекального угла. Все оперированные и оставленные под динамическое наблюдение больные живы без признаков прогрессирования процесса, средние сроки наблюдения 20,7 (11—39) мес. Вторую группу больных составили 9 пациентов с муцинозными опухолями аппендикса. Всем больным этой группы на первом этапе выполнена диагностическая флюоресцентная лапароскопия.

У 3 пациентов отмечено накопление фотосенсибилизатора в опухоли аппендикса. Этим больным выполнена лапароскопически ассистированная ПГКЭ. Морфологически — муцинозные цистаденомы аппендикса. У 3 пациентов при флюоресцентной лапароскопии выявлена картина псевдомиксомы брюшины, среднее значение PCI  — 14 (6—26). Этим больным выполнены циторедуктивные вмешательства (субтотальная париетальная перитонэктомия, экстирпация большого сальника, интраоперационная ФДТ). Морфологически у 2 пациентов — перитонеальный аденомуциноз, у 1 — муцинозный канцероматоз. У 3 пациентов при флюоресцентной лапароскопии выявлено накопление фотосенсибилизатора в опухоли аппендикса, а также единичные, не видимые в режиме «белого света», депозиты на париетальной брюшине. Этим больным выполнены циторедуктивные вмешательства в объеме, аналогичном таковому в предыдущей группе. У 2 пациентов диагностирована муцинозная цистаденокарцинома червеобразного отростка, у 1 — муцинозная цистаденома. Больным раком аппендикса рекомендовано проведение адъювантной полихимиотерапии по схеме XELOX. Все 9 больных второй группы живы без признаков прогрессирования процесса, средние сроки наблюдения 28 мес.

Вывод. Применение лапароскопических методик у пациентов с опухолями аппендикса представляется как высокоинформативным с диагностической точки зрения, так и онкологически обоснованным.