Возможности видеоторакоскопии при закрытой травме груди

Проблема закрытой травмы груди (ЗТГ) остается одной из самых актуальных в современной хирургии и травматологии и нередко является одной из основных причин летальных исходов, достигающих по оценкам разных авторов до 30% [1, 2].

Необходимо отметить, что число больных с повреждениями груди неуклонно растет. Это связано, в первую очередь, с насыщенностью современной жизни техникой и высокими скоростями. Так, в настоящее время в структуре травм мирного времени ЗТГ достигает 35—50%, в то время как в 70—80-е годы прошлого столетия по среднестатистическим данным она составляла лишь 8—12% [1, 3]. Это заставляет врачей всего мира разрабатывать новые методы диагностики и лечения пострадавших с ЗТГ.

В этом плане, по мнению ряда авторов, весьма перспективным является применение видеоэндоскопической техники, позволяющей качественно по-новому решать вопрос лечения больных этой категории [4—8].

В то же время многие хирурги по-прежнему при травмах груди, особенно при проникающих ранениях, начинают лечение с дренирования плевральной полости, а показания к оперативному лечению определяют по количеству и интенсивности выделившейся крови по дренажу без учета характера внутригрудных повреждений [9, 10].

За период с 2006 по 2011 г. во 2-й клинике Ташкентской медицинской академии находились на стационарном лечении 292 больных с ЗТГ.

Чаще ЗТГ встречались у мужчин — 203 (69,5%). Возраст больных колебался от 16 до 82 лет (средний возраст 37,8±1,5 года).

Наиболее распространенными были транспортная травма, отмеченная у 136 (46,6%) пациентов, и бытовая — у 115 (39,3%).

Для оценки эффективности видеоторакоскопии (ВТС) больные разделены на 2 группы: 1-ю (контрольную) группу составили 145 (49,7%) больных, обследование и лечение которых проводили без применения ВТС; 2-ю (основную) группу составили 147 больных, у которых на этапах диагностики и лечения применена ВТС.

По полу, возрастному составу и тяжести травмы указанные группы были сопоставимы.

Как правило, больные были доставлены в клинику бригадами скорой помощи (68% случаев). Самостоятельно обратились 32% пострадавших.

В основном пострадавших доставляли в течение первых 6 ч от момента травмы, хотя имелись случаи и позднего обращения. Так 9,7% больных обратились через сутки после полученной травмы.

Обследование больных было комплексным и включало кроме общеклинического осмотра, лабораторные, а также неинвазивные (ультразвуковое и рентгенологическое исследование органов грудной клетки, пульсоксиметрия) и инвазивные (пункция и дренирование плевральной полости) методы исследования, а у больных 2-й группы еще и ВТС.

Травматические повреждения грудной клетки встречались примерно одинаково, как справа, так и слева (48 и 52% случаев соответственно), при этом в 12% случаев повреждения были двусторонними.

Закрытые травмы груди сочетались с черепно-мозговой травмой в 58% случаев, с переломами трубчатых костей — в 26%, костей таза — в 13%, травмами органов брюшной полости — в 19% и забрюшинного пространства — в 16%.

В состоянии, близком к удовлетворительному, поступили 114 (39%) пациентов, средней тяжести — 130 (44,5%), в тяжелом — 48 (16,5%).

Учитывая нецелесообразность применения ВТС у больных, находящихся в крайне тяжелом состоянии, их в анализ не включали.

На основании рентгенографии гемоторакс выявлен у 13,1% пациентов, пневмоторакс — у 10,2%, гемопневмоторакс — у 39,3%.

Малый гемоторакс имелся у каждого пятого пострадавшего, средний — у каждого восьмого, большой и тотальный — у каждого седьмого. Распределение пострадавших в основной и контрольной группах по распространенности этих разновидностей гемоторакса было практически одинаковым. В то же время свернувшийся гемоторакс сформировался лишь у одного (1,2%) пациента основной группы и у 8 (6,9%) контрольной.

Переломы ребер отмечены у 121 (41,4%) пациента. При этом одиночный перелом ребра наблюдался у 42 (14,4%) пациентов, множественный — у 79 (27%), из них формирование реберного клапана отмечено у 13 (4,5%).

УЗИ грудной клетки и брюшной полости проведено у всех больных. Главной задачей УЗИ при закрытой травме груди было выявление гемоторакса, который обнаружен в 204 (69,8%) случаях. Таким образом, УЗИ явилось более специфичным методом диагностики гемоторакса, чем рентгенография, с учетом того, что в 35 (11,9%) случаях оно позволило обнаружить изменения в брюшной полости у больных с сочетанной травмой. В то же время у 33 (11,3%) пациентов из-за подкожной эмфиземы грудной клетки УЗИ оказалось неинформативным.

Перечисленный перечень инструментального обследования во 2-й группе пациентов был дополнен видеоторакоскопией (ВТС), показаниями к которой явились гемопневмоторакс у 88 (59,9%), гемоторакс — у 31 (21,1%), пневмоторакс — у 28 (19%) больных.

У пострадавших с закрытой травмой груди ВТС позволила обнаружить практически все наиболее вероятные при подобном характере травмы варианты повреждений грудной стенки, плевральных листков, средостения и легких.

Выявлено, что закрытая травма груди неизбежно сопровождается субплевральными гематомами в области переломов ребер (121 пациент), где практически всегда, особенно при наличии гемоторакса, имеется разрыв париетальной плевры. При гемопневмотораксе или пневмотораксе практически во всех случаях выявлен участок повреждения висцеральной плевры с тканью легкого. Необходимо отметить, что у 8 пациентов с изолированным пневмотораксом во время ВТС был выявлен также гемоторакс.

Другим немаловажным преимуществом диагностической ВТС при закрытой травме груди явилась возможность полноценного осмотра всей поверхности купола диафрагмы. Так, в 3 (2%) случаях разрыв левого купола диафрагмы оказался случайной находкой эндоскопического осмотра плевральной полости, в связи с чем осуществлено видеоторакоскопическое ушивание указанного повреждения, которое дополнено лапароскопией.

У больных контрольной группы при пневмотораксе лечебные вмешательства заключались установкой торакоцентеза во втором межреберье. При этом из 27 случаев пневмоторакса в 2 случаях из-за неразрешающегося пневмоторакса выполнена торакотомия на 2—3-и сутки с ушиванием разрывов легкого.

При гемотораксе тактика зависела от интенсивности поступления крови и объема одномоментной кровопотери. Так, при одномоментной кровопотере 1500 мл крови (у одного больного), а также при поступлении более 500 мл крови в течение 1 ч (у 2 больных), и более 200 мл/ч в течение 3 ч (у 4 больных) выполнялась экстренная торакотомия. Из 7 случаев торакотомии выявлены повреждения легкого или продолжающееся кровотечение из плевры, которые, по нашему мнению, в 5 случаях были устранимы видеоторакоскопически.

При гемопневмотораксе выполняли дренирование плевральной полости двумя дренажами. При этом тактика определялась при изолированном пневмо- либо гемотораксе. Так, из-за продолжающейся пневморреи оперирован один больной, а из-за кровотечения — 8.

Благодаря использованию дренирования плевральной полости и проводимым консервативным мероприятиям из 145 пострадавших 1-й группы удалось добиться расправления легкого и остановки кровотечения у 128 пациентов. Выздоровление наблюдали у 114 пострадавших. У 8 пациентов развился свернувшийся гемоторакс, а у 7 — эмпиема плевры.

Широкой торакотомии подвергнуты 17 (11,7%) пациентов. У них послеоперационный период протекал тяжело, с развитием осложнений во всех случаях и летального исхода в 6 (4,1%).

Средняя длительность пребывания пациентов контрольной группы в стационаре составила 12,5±2,1 дня.

Во 2-й группе больных лечебные манипуляции начинали с диагностической ВТС. При этом выявленные повреждения одномоментно ликвидировали либо эндоскопически, либо выполнением видеоассистированного вмешательства.

Так, во время видеоторакоскопии выполнены видеоторакоскопическая остановка кровотечения из межмышечных сосудов в 48 случаях, межреберной артерии — в 18, костных отломков ребер — в 34, раны легкого — в 23; видеоторакоскопическое ушивание раны легкого проведено у 32 больных, видеоторакоскопическое ушивание разрыва буллы — у 2, видеоторакоскопическое рассечение медиастинальной плевры — у 5, видеоторакоскопическое ушивание ранения диафрагмы — у 2, видеоассистированное ушивание ран легкого — у 6.

Кроме того, у 12 больных с переломами ребер во время выполнения ВТС осуществлена их фиксация. При этом показаниями к видеоторакоскопической фиксации ребер считали снижение SPO2 ниже 90 после проведенного обезболивания.

При этом ни разу нам не пришлось перейти на открытый метод оперирования. Лишь в одном случае из-за развившегося свернувшегося гемоторакса в послеоперационном периоде мы были вынуждены прибегнуть к широкой торакотомии.

Таким образом, в дополнение к высокой диагностической эффективности ВТС данный метод отличается также широкими лечебными возможностями, что способствовало снижению частоты торакотомии с 11,7 до 0,6%.

Средняя длительность пребывания пациентов основной группы в стационаре составила 9,4±2,3 дня.

Накопленный клинический опыт, навыки и уверенность в использовании лечебно-диагностических возможностей ВТС побудили нас более широко внедрять эндоскопическую технику при сочетанных травмах и ранениях живота. Всего во 2-й группе было 37 (17,5%) таких пострадавших. Как правило, лапароскопию осуществляли вторым этапом после ВТС.

Таким образом, ВТС позволила нам ликвидировать внутриплевральные осложнения травм в общей сложности у 78 (37,0%) пациентов, не считая обычную аспирацию излившейся крови. При этом послеоперационные осложнения возникли у 21 (14,3%) пострадавшего 2-й группы, тогда как при традиционной тактике — у 34 (23,4%) больных (см. таблицу).

Сравнительный анализ результатов лечения больных с ЗТГ традиционными методами и с применением ВТС позволяет обнаружить ряд преимуществ при применении последних. Так, ВТС существенно превосходит остальные неинвазивные и малоинвазивные методы диагностики ЗТГ. В отличие от них, она позволяет не только установить точный топический диагноз, но и быстро и надежно устранить не требующие открытого вмешательства повреждения с минимальной травмой для пострадавшего, в результате чего сокращается средняя длительность пребывания больных в стационаре, количество осложнений и летальных исходов.

Необходимо отметить, что большинство послеоперационных осложнений были ликвидированы консервативно или средствами малой хирургии (плевральными пункциями и дренированием плевральных полостей). Повторные хирургические вмешательства в виде торакотомии выполнены у 15 (10,4%) пострадавших 1-й группы и одного (0,6%) больного 2-й группы.

Таким образом, изложенная тактика лечения травм грудной клетки способствовала, с одной стороны, раннему выявлению повреждений, при которых требуется экстренная операция, а с другой, позволила избежать необоснованной широкой торакотомии, а также снизить травматичность выполняемых операций у больных этого тяжелого контингента.

1. ВТС, в отличие от других методов диагностики ЗТГ, позволяет точно установить топический диагноз. Кроме того, в отличие от них, она позволяет одномоментно устранить эти повреждения с минимальной травмой для пострадавшего.

2. Применение ВТС у больных с ЗТГ способствует снижению числа послеоперационных осложнений с 23,4 до 14,3%, позволяет снизить частоту выполнения широкой торакотомии с 11,7 до 0,6%, сократить сроки пребывания больных в стационаре.