В структуре травмы груди повреждения дыхательных путей составляют 0,5—1% [1]. Частота прижизненной диагностики этого вида повреждения постоянно увеличивается в связи с улучшением оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе [2—4]. По данным разных авторов, закрытые повреждения бронхов встречаются реже, чем открытые, в соотношении 3:7 [5]. Повреждения главных бронхов при закрытой травме имеются практически в 50% наблюдений [6]. Характерными клиническими симптомами разрыва бронха являются расстройства дыхания, подкожная эмфизема, гемопневмоторакс, кровохарканье. Однако эти симптомы непостоянны и встречаются также при повреждениях легких, что и служит одной из причин диагностических ошибок [7].

Оказание адекватной медицинской помощи напрямую зависит от своевременной диагностики трахеобронхиальных повреждений [2, 6, 8—11]. Поздняя диагностика приводит к развитию тяжелых гнойно-септических осложнений (медиастинит, сепсис, эмпиема плевры, трахеобронхиальные свищи), стенозов трахеи или бронхов [2, 12]. За последние 4 года в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского разрывы крупных бронхов при закрытой травме груди диагностированы у 2 больных. У обоих пострадавших диагноз был установлен только при эндоскопическом исследовании. Приводим эти наблюдения.

Больной А., 16 лет, 08.08.06 пострадал на производстве (придавлен металлической трубой) и был экстренно госпитализирован в Плавскую ЦРБ Тульской области, где при обследовании диагностированы сочетанная закрытая травма головы и груди, ушиб головного мозга, ушибленная рана теменно-затылочной области, множественные двусторонние переломы ребер с ушибом легких и двусторонним пневмотораксом. Было произведено дренирование обеих плевральных полостей во втором межреберье по среднеключичной линии. Через 2 сут для дальнейшего лечения пациент переведен в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского.

Состояние при поступлении тяжелое, на искусственной вентиляции легких, частота сердечных сокращений (ЧСС) 110 уд/мин, АД 120/70 мм рт.ст. Тяжесть повреждений составила по шкале ISS 41, RTS 4,449, TRIS 56,9%. Отмечались отставание правой половины грудной клетки при дыхании, эмфизема мягких тканей левой половины грудной стенки. При рентгенологическом исследовании выявлены правосторонний пневмоторакс с коллабированием легкого на ¹/₂ объема, смещение средостения влево, эмфизема мягких тканей грудной клетки слева. Выполнено дополнительное дренирование правой плевральной полости в четвертом межреберье по задней подмышечной линии. При фибробронхоскопии (ФБС) через интубационную трубку в просвете трахеобронхиального дерева, больше справа, определялось значительное количество крови и сгустков. После санации 0,01% раствором диоксидина на стенках трахеи и бронхов сохранялись фиксированные сгустки крови и определялось низкоинтенсивное кровотечение из правого нижнедолевого бронха. При контрольной рентгенографии грудной клетки после дополнительного дренирования правой плевральной полости и ФБС отмечены частичное расправление правого легкого до ³/₄ своего объема и нормализация положения тени средостения, однако по дренажной трубке продолжался интенсивный сброс воздуха. При рентгенографии грудной клетки, выполненной на 3-и сутки после травмы, выявлено нарастание правостороннего пневмоторакса с резким смещением средостения влево. При повторной ФБС обнаружено сужение правого главного бронха за счет сдавления извне. Дистальнее сужения правый главный бронх заполнен сгустками на протяжении 2 см. После отмывания сгустков выявлен сквозной дефект правой стенки бронха длиной около 1 см, через который визуализировалась плевральная полость с дренажной трубкой. С диагнозом разрыв правого главного бронха пациент был экстренно оперирован (3-и сутки после травмы). Выполнена правосторонняя торакотомия, отмечено коллабирование и уплотнение правого легкого. Установлено, что имеются полный отрыв правого главного бронха от трахеи и продольный разрыв дистальной части правого главного бронха длиной 1,5 см. Наложен трахеобронхиальный анастомоз и отдельными швами ушит дефект дистальной части главного бронха. Во время операции неоднократно выполнялись санационные ФБС с целью обеспечения адекватной вентиляции легких. После операции состояние больного оставалось крайне тяжелым, что было обусловлено тяжелой дыхательной недостаточностью на фоне двусторонней пневмонии. Несмотря на интенсивное лечение, состояние пациента прогрессивно ухудшалось, и через 15 ч после операции констатирована смерть.

Больная Б., 23 лет, пострадала в дорожно-транспортном происшествии (находилась за рулем автомобиля) 15.11.09. Была госпитализирована в ЦРБ Истры, где при обследовании выявлены закрытая сочетанная травма головы, груди и живота, ушиб головного мозга, переломы IV, V ,VI ребер слева с гемопневмотораксом, травма живота с минимальным гемоперитонеумом. Было произведено дренирование левой плевральной полости в пятом межреберье, эвакуировано около 400 мл крови и воздух. Через 10 ч после травмы пациентка была переведена в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского. Состояние пострадавшей при поступлении тяжелое, в сознании, на самостоятельном дыхании. Число дыханий 18 в минуту, ЧСС 98 уд/мин, АД 120/80 мм рт.ст. Тяжесть повреждений составила по шкале ISS 30, RTS 7,841, TRIS 3,3%. Грудная клетка равномерно участвовала в акте дыхания, определялась эмфизема мягких тканей левой половины грудной стенки. При ультразвуковом исследовании выявлено минимальное количество жидкости в брюшной полости, однако оценить левую плевральную полость не представлялось возможным из-за эмфиземы грудной стенки. При экстренной компьютерной томографии груди на фоне переломов IV, V ,VI ребер слева выявлены массивный ушиб верхних и нижних долей обоих легких, наличие множественных воздушных полостей в левом легком, левосторонний пневмоторакс, эмфизема средостения и грудной стенки. Произведено дополнительное дренирование левой плевральной полости во втором межреберье, после которого легкое расправилось. В связи с нарастанием количества свободной жидкости в брюшной полости по данным ультразвукового исследования брюшной полости через 20 ч после травмы выполнена диагностическая видеолапароскопия, при которой обнаружен минимальный гемоперитонеум без повреждения внутренних органов. При интубации трахеи перед видеолапароскопией в просвете трахеобронхиального дерева визуализировалось небольшое количество крови. Выполнена ФБС на операционном столе. В правых и левых бронхах определялась алая кровь, больше слева. Имелись деформация и сужение просвета устьев верхнедолевого и нижнедолевого бронхов слева. Сегментарные бронхи на фоне продолжающегося низкоинтенсивного легочного кровотечения четко не дифференцировались. При ФБС, выполненной через 36 ч после травмы, выявлен циркулярный разрыв левого нижнедолевого бронха на уровне отхождения 6-го сегментарного бронха с диастазом краев нижнедолевого бронха и образованием на этом уровне полости диаметром 2—2,5 см, заполненной сгустками крови (рис. 1, 2).

Таким образом, приведенные клинические наблюдения показывают, что циркулярные разрывы крупных бронхов при закрытой травме груди значительно усугубляют тяжесть травмы. Поздняя диагностика этого повреждения и позднее хирургическое вмешательство могут привести к смерти пациента. Рентгенологические признаки стойкого пневмоторакса, эмфиземы средостения и ателектаза легкого, несмотря на дренирование плевральной полости, дают основание предположить травму крупного бронха. Прямым методом диагностики этого вида повреждения является бронхоскопия. Однако информативность однократного эндоскопического исследования на фоне легочного кровотечения, сопровождающего травму груди, низкая. При обнаружении фиксированных на стенке бронха сгустков и сохраняющемся пневмотораксе и ателектазе легкого необходимы повторные эндоскопические исследования, которые значительно повышают достоверность бронхоскопии.