Поражение пищевода туберкулезом встречается редко [1—5], составляя 0,15—3,2% всех болезней пищевода [6, 7]. Туберкулез пищевода не имеет специфических клинических проявлений и обычно протекает под маской других его заболеваний (рак, микоз и др.). При установленном диагнозе специфическая противотуберкулезная терапия часто дает положительный эффект [3, 8—11]. Имеются лишь редкие сообщения о хирургическом лечении туберкулеза пищевода — резекция пищевода с различными вариантами эзофагопластики [12, 13].
Приводим клиническое наблюдение больного с первичным туберкулезным поражением пищевода, находившегося на лечении в нашей клинике.
Больной К., 64 лет, поступил 07.06.10 в клинику общей хирургии АГМУ Росздрава на базе хирургического отделения ГБ №12 Барнаула с жалобой на прохождение по пищеводу лишь жидкой пищи. Больным себя считает в течение 2 мес, когда без видимой причины возникло затрудненное прохождение по пищеводу твердой пищи с постепенным нарастанием дисфагии. За 2 мес похудел почти на 10 кг. Туберкулез легких, других органов и систем в анамнезе отрицал.
По данным лабораторных исследований отмечено СОЭ до 43 мм/ч.
Рентгенологически (рис. 1)
Кардиальная часть желудка располагается выше диафрагмы, отмечается заброс желудочного содержимого в пищевод. При мультиспиральной компьютерной томографии органов грудной клетки увеличенных медиастинальных лимфоузлов не выявлено.
При фиброэзофагоскопии на 28 см от верхних резцов просвет пищевода циркулярно сужен до 5 мм, в супрастенотической части слизистая оболочка гиперемирована, покрыта белым фибрином. С интервалом 7 дней дважды взята биопсия стенки пищевода. В биоптатах определялось хроническое продуктивное гранулематозное воспаление с формированием гигантоклеточных гранулем, возможно, карциноидного типа, либо туберкулезной этиологии, отмечалась регенераторная гиперплазия эпителия с дисплазией I—II степени.
Установлен клинический диагноз: аксиальная фиксированная кардиальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, осложненная стенозирующим рефлюкс-эзофагитом. Дисфагия III степени. Туберкулез пищевода?
Для обеспечения адекватного энтерального питания 01.07.10 выполнена видеоассистированная гастростомия по Кадеру.
По рекомендации фтизиатра назначена специфическая антибактериальная терапия. Через месяц путем бужирования по направителю удалось реканализовать пищевод до диаметра 14 мм. В процессе лечения неоднократно брали смывы из пищевода и выполняли щипковую биопсию из разных его отделов. Микобактерий туберкулеза и атипичных клеток не обнаруживалось. Эффект от бужирования сохранялся на короткий промежуток времени, а при повторных курсах определялась нарастающая ригидность стриктуры пищевода. Рентгенологически выраженность сужения пищевода прогрессировала (рис. 2).
Неопределенная микроскопическая картина биопсийного материала, неэффективность бужирования пищевода и специфической химиотерапии явились показаниями к операции. Выполнены видеоторакоскопическая экстирпация пищевода с одномоментной видеолапароскопической эзофагогастропластикой, закрытие гастростомы.
На видеоторакоскопическом этапе выявлены выраженные рубцовые периэзофагеальные сращения и их кровоточивость при разделении, стенка пищевода резко отечна. Макропрепарат удаленного пищевода (рис. 3):
Послеоперационный период осложнился тотальной пневмонией справа и нижнедолевой пневмонией слева, двусторонним экссудативным плевритом. Проводилась интенсивная антибактериальная, противовоспалительная и дезинтоксикационная терапия, специфическая химиотерапия. Многократно исследовали мокроту для обнаружения кислотоустойчивых микобактерий — результаты всегда были отрицательными. Энтеральное питание начато на 7-е сутки. Выписан переводом в туберкулезный диспансер для продолжения специфической терапии внелегочного туберкулеза. Вид больного при выписке из хирургического стационара отражен на рис. 4.
Таким образом, при лечении больных со стриктурами пищевода необходимо помнить и о возможности его туберкулезного поражения. Хирургическое лечение туберкулеза пищевода, осложненного его сужением, с применением эндовидеохирургических технологий может быть альтернативой неэффективной консервативной терапии.