Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Гулиев Б.Г.

Кафедра урологии Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова

Шипилов А.С.

Кафедра урологии Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова

Лубсанов Б.В.

Кафедра урологии Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова

Чрескожное лечение заболеваний почек и верхних мочевыводящих путей

Авторы:

Гулиев Б.Г., Шипилов А.С., Лубсанов Б.В.

Подробнее об авторах

Журнал: Эндоскопическая хирургия. 2011;17(5): 24‑28

Просмотров: 404

Загрузок: 5

Как цитировать:

Гулиев Б.Г., Шипилов А.С., Лубсанов Б.В. Чрескожное лечение заболеваний почек и верхних мочевыводящих путей. Эндоскопическая хирургия. 2011;17(5):24‑28.
Guliev BG, Shipilov AS, Lubsanov BV. Percutaneous management of renal and upper urinary tract diseases. Endoscopic Surgery. 2011;17(5):24‑28. (In Russ.).

?>

За последние несколько десятилетий пункционные эндоскопические вмешательства активно выполняются у больных с кистами почек, мочекаменной болезнью (МКБ) и сужениями верхних мочевых путей (ВМП). Среди кистозных образований почек чаще встречаются солитарные кисты, которые при больших размерах вызывают уро- и гемодинамические нарушения, проявляющиеся болями, повышением артериального давления и гематурией [1—3]. Пункция кисты с эвакуацией ее содержимого впервые была выполнена G. Thomson еще в 1861 г. После появления ультразвуковых сканеров данный метод получил широкое распространение, что существенно упростило лечение таких пациентов. Использование склеротерапии после аспирации содержимого кист также уменьшило количество рецидивов и сделало этот метод распространенным [1, 4, 5].

Чрескожное эндоскопическое лечение МКБ широко применяется с 80-х годов прошлого века. Нефроскопия с удалением камня почечной лоханки впервые была выполнена E. Rupel и R. Brown в 1941 г. [6]. С помощью эндоскопа через нефростому, установленную больному ранее по поводу обструктивной калькулезной анурии, они извлекли камень из лоханки. В 1955 г. W. Goodwin и соавт. описали методику чрескожной нефростомии, являющейся в настоящее время одним из наиболее простых способов дренирования ВМП [7]. Однако идея о возможном использовании этого вмешательства в активных лечебных целях при различных заболеваниях почек была воплощена в жизнь лишь через два десятилетия. Только в 1976 г. I. Fernstrom и B. Johansson впервые описали случай удаления камня почки через нефростомический свищ, созданный пункционным доступом [8]. Внедрение в клиническую практику жестких нефроскопов с прямым широким рабочим каналом, щипцов для удаления и контактных литотриптеров различного принципа действия позволяет достичь хороших результатов в чрескожном удалении камней не только нормальных, но аномальных и трансплантированных почек [9—11]. Разработка и совершенствование эндоскопических методов лечения больных с камнями почек и мочеточников позволила также внедрить малоинвазивные способы эндоскопической коррекции стриктур мочеточников [12—16].

Материал и методы

В клинике урологии СПбГМА им. И.И. Мечникова с 1996 по 2011 г. малоинвазивные чрескожные вмешательства выполнены у 1278 больных (582, или 45,5% мужчин и 696, или 54,5% женщин) с заболеваниями почек и ВМП. Возраст больных колебался от 24 до 80 лет и в среднем составил 64,6±8,4 года. Обследование больных включало лабораторные, рентгенологические, ультразвуковые, радиоизотопные и эндоскопические методы исследования функционального состояния почек и ВМП. В некоторых случаях выполняли спиральную компьютерную или магнитно-резонансную томографию почек. Из обследованных пациентов кисты почек выявлены у 672 (52,5%), камни почек — у 485 (37,9%), конкременты мочеточника — у 34 (2,7%). Стриктуры ВМП диагностированы у 78 больных. У 6 из них имелось сужение мочеточника пересаженной почки и у 8 — стриктура мочеточниково-кишечного анастомоза. В 5 (0,4%) случаях выявлены инородные тела полостной системы почки (обрывки интубаторов, мигрировавшие стенты), в 4 (0,3%) — опухоль почечной лоханки. Сведения о больных с заболеваниями почек и ВМП, которым выполнялись чрескожные вмешательства, приведены в табл. 1.

Все пациенты были оперированы. Характер выполненных чрескожных вмешательств при заболеваниях почек и ВМП приведен в табл. 2.

Пункцию кист производили под ультразвуковым контролем в положении больного на боку или животе. Содержимое кисты отправляли на цитологическое и бактериологическое исследование. Затем в ее полость с целью склерозирования стенок на 10 мин вводили 10—20 мл 96° спирта. Подобную методику применяли у 615 (91,5%) пациентов. У 57 (8,5%) больных с большими кистами в случае высокого риска рецидивирования операцию проводили под комбинированным ультразвуковым и рентгенологическим контролем. После пункции кисты выполняли кистографию, по жесткой струне бужировали свищ, на 7—10 дней устанавливали дренаж. В течение данного времени неоднократно производили склеротерапию и ультразвуковое исследование почек. В отсутствие изменений в оперированной почке дренаж удаляли, больного выписывали на амбулаторное лечение.

Чрескожная нефролитотрипсия выполнена у 485 (37,9%) больных: у 470 произведено по одному, у 5 — по два вмешательства на пораженной почке, у 10 — с двусторонним нефролитиазом на каждой почке. В 452 (93,2%) случаях операцию выполняли в положении больного лежа на животе, в 33 (6,8%) — на спине (полубоком, 45°). Под ультразвуковым наведением пунктировали полостную систему почки, затем под рентгенологическим контролем бужировали нефростомический ход до 30 Fr, устанавливали кожух Amplatz. После детального осмотра полостной системы почки проводили контактное разрушение камня с удалением его фрагментов. Для литотрипсии использовали ультразвуковой и пневматический литотриптеры Karl Storz. При небольших конкрементах камень удаляли без предварительной фрагментации. У 34 (2,7%) больных выполнена антеградная контактная уретеролитотрипсия.

Чрескожное лечение сужений пиелоуретерального сегмента и мочеточника произведено у 78 пациентов. При данном вмешательстве положение больного и способ формирования пункционного доступа до полостной системы были такими же, как при чрескожной нефролитотрипсии. После нефроскопии рассекали суженный участок пиелоуретерального сегмента и мочеточника «холодным» ножом через всю стенку до парауретеральной жировой ткани. Затек контрастного вещества при антеградной пиелоуретерографии являлся показателем адекватной эндопиелотомии. Операцию заканчивали дренированием ВМП мочеточниковым стентом с передвижным расширителем (6—7/12—4 Шр) и установкой нефростомического дренажа. У больных с пересаженной почкой чрескожные операции выполняли в положении на спине (рис. 1).

Рисунок 1. Положение больного с трансплантированной почкой во время чрескожной нефроскопии.
Поверхностное расположение трансплантата в подвздошной области, его малоподвижность из-за рубцов обеспечивали удобные условия для пункции полостной системы и дальнейшие интраренальные манипуляции. У 8 (0,6%) больных со стриктурой мочеточниково-кишечного анастомоза произведено антеградное бужирование суженного участка со стентированием.

При единичных неинвазивных образованиях почечной лоханки, в отсутствие метастазов в нижележащие отделы мочевых путей можно выполнить чрескожную электрорезекцию опухоли. Абсолютным показанием к данному вмешательству являются опухоли лоханки единственной или единственно функционирующей почки (рис. 2).

Рисунок 2. КТ брюшной полости больного 72 лет. Нарушение уродинамики левой почки, обусловленное опухолью лоханки. Вторичный нефросклероз тазово-дистопированной правой почки.
Подобную операцию мы выполнили у 4 (0,3%) пациентов. В 5 (0,4%) случаях чрескожным доступом извлекали инородные тела из ВМП: у 2 больных имелся отрыв интубатора при его удалении, у 3 — миграция стента в почечную лоханку.

Результаты

Осложнений после чрескожной пункции кист со склеротерапией не было. В течение нескольких часов больные находились в стационаре под наблюдением, затем в удовлетворительном состоянии выписывались на амбулаторное лечение. В различные сроки им выполнялось ультразвуковое исследование почек. У 36 (5,4%) из 672 больных был выявлен рецидив кисты: в 20 случаях произведена повторная пункция, а у 16 пациентов — лапароскопическое иссечение кисты.

Чрескожное эндоскопическое удаление камней почек и мочеточника было эффективным у 468 (90,2%) больных, у 50 (9,6%) проводилась дистанционная литотрипсия по поводу резидуальных камней. Только у одного (0,2%) пациента с крупным рецидивным камнем левой почки из-за высокой плотности не удалось его раздробить (рис. 3).

Рисунок 3. Обзорная рентгенограмма мочевыводящих путей после чрескожной нефролитотрипсии. Камень фрагментирован на две половины.
В данном случае была выполнена пиелолитотомия. Различные послеоперационные осложнения наблюдались у 47 (9,1%) больных. Летальных исходов не было. Тяжелые осложнения, при которых потребовались активные лечебные пособия, развились у 6 (1,2%) пациентов. У 2 из них был поврежден плевральный синус (выполнено дренирование плевральной полости), у 4 возникло интенсивное кровотечение. В 2 случаях на фоне кровотечения развилась тампонада полостной системы почки. Производилась повторная нефроскопия с удалением сгустков крови и тампонада свища баллонным катетером. У одного пациента консервативные методы остановки кровотечения эффекта не дали. В данном случае пришлось выполнить трансфеморальную аортореновазографию с селективной эмболизацией сегментарного сосуда. В одном случае выполнена люмботомия, выявлено кровотечение из нижнеполюсной артерии, поврежденной иглой во время пункции. Дефект сосуда ушит, кровотечение остановлено.

У больных после чрескожной коррекции стриктур пиелоуретерального сегмента и мочеточника наблюдались инфекционные осложнения, им проводилась антибактериальная терапия. При контрольном обследовании оперированных больных в сроки от 10 до 48 мес хорошие результаты получены у 67 (85,9%), неудовлетворительные — у 11 (14,1%). Неудовлетворительные результаты были связаны с рецидивом стриктуры, сохраняющимся нарушением уродинамики ВМП. Этим пациентам выполнялись открытые реконструктивно-пластические операции. Бужирование сужения мочеточниково-кишечного анастомоза и стентирование были успешными у всех 8 пациентов. На экскреторных урограммах, выполненных им в различные сроки после операции, наблюдалась нормализация или сравнительное улучшение уродинамики ВМП. У больных, которым производилась чрескожная электрорезекция опухоли лоханки, осложнений не наблюдали. Инородные тела ВМП также удалены чрескожным доступом во всех наблюдениях.

Заключение

Чрескожные методы лечения заболеваний почек и ВМП являются малоинвазивными и высокоэффективными урологическими вмешательствами. При незначительной травматичности подобных хирургических операций достигаются хорошие как ближайшие, так и отдаленные результаты, существенно укорачиваются сроки стационарного лечения больных и их последующей реабилитации.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail