За последние несколько десятилетий пункционные эндоскопические вмешательства активно выполняются у больных с кистами почек, мочекаменной болезнью (МКБ) и сужениями верхних мочевых путей (ВМП). Среди кистозных образований почек чаще встречаются солитарные кисты, которые при больших размерах вызывают уро- и гемодинамические нарушения, проявляющиеся болями, повышением артериального давления и гематурией [1—3]. Пункция кисты с эвакуацией ее содержимого впервые была выполнена G. Thomson еще в 1861 г. После появления ультразвуковых сканеров данный метод получил широкое распространение, что существенно упростило лечение таких пациентов. Использование склеротерапии после аспирации содержимого кист также уменьшило количество рецидивов и сделало этот метод распространенным [1, 4, 5].

Чрескожное эндоскопическое лечение МКБ широко применяется с 80-х годов прошлого века. Нефроскопия с удалением камня почечной лоханки впервые была выполнена E. Rupel и R. Brown в 1941 г. [6]. С помощью эндоскопа через нефростому, установленную больному ранее по поводу обструктивной калькулезной анурии, они извлекли камень из лоханки. В 1955 г. W. Goodwin и соавт. описали методику чрескожной нефростомии, являющейся в настоящее время одним из наиболее простых способов дренирования ВМП [7]. Однако идея о возможном использовании этого вмешательства в активных лечебных целях при различных заболеваниях почек была воплощена в жизнь лишь через два десятилетия. Только в 1976 г. I. Fernstrom и B. Johansson впервые описали случай удаления камня почки через нефростомический свищ, созданный пункционным доступом [8]. Внедрение в клиническую практику жестких нефроскопов с прямым широким рабочим каналом, щипцов для удаления и контактных литотриптеров различного принципа действия позволяет достичь хороших результатов в чрескожном удалении камней не только нормальных, но аномальных и трансплантированных почек [9—11]. Разработка и совершенствование эндоскопических методов лечения больных с камнями почек и мочеточников позволила также внедрить малоинвазивные способы эндоскопической коррекции стриктур мочеточников [12—16].

В клинике урологии СПбГМА им. И.И. Мечникова с 1996 по 2011 г. малоинвазивные чрескожные вмешательства выполнены у 1278 больных (582, или 45,5% мужчин и 696, или 54,5% женщин) с заболеваниями почек и ВМП. Возраст больных колебался от 24 до 80 лет и в среднем составил 64,6±8,4 года. Обследование больных включало лабораторные, рентгенологические, ультразвуковые, радиоизотопные и эндоскопические методы исследования функционального состояния почек и ВМП. В некоторых случаях выполняли спиральную компьютерную или магнитно-резонансную томографию почек. Из обследованных пациентов кисты почек выявлены у 672 (52,5%), камни почек — у 485 (37,9%), конкременты мочеточника — у 34 (2,7%). Стриктуры ВМП диагностированы у 78 больных. У 6 из них имелось сужение мочеточника пересаженной почки и у 8 — стриктура мочеточниково-кишечного анастомоза. В 5 (0,4%) случаях выявлены инородные тела полостной системы почки (обрывки интубаторов, мигрировавшие стенты), в 4 (0,3%) — опухоль почечной лоханки. Сведения о больных с заболеваниями почек и ВМП, которым выполнялись чрескожные вмешательства, приведены в табл. 1.

Все пациенты были оперированы. Характер выполненных чрескожных вмешательств при заболеваниях почек и ВМП приведен в табл. 2.

Чрескожная нефролитотрипсия выполнена у 485 (37,9%) больных: у 470 произведено по одному, у 5 — по два вмешательства на пораженной почке, у 10 — с двусторонним нефролитиазом на каждой почке. В 452 (93,2%) случаях операцию выполняли в положении больного лежа на животе, в 33 (6,8%) — на спине (полубоком, 45°). Под ультразвуковым наведением пунктировали полостную систему почки, затем под рентгенологическим контролем бужировали нефростомический ход до 30 Fr, устанавливали кожух Amplatz. После детального осмотра полостной системы почки проводили контактное разрушение камня с удалением его фрагментов. Для литотрипсии использовали ультразвуковой и пневматический литотриптеры Karl Storz. При небольших конкрементах камень удаляли без предварительной фрагментации. У 34 (2,7%) больных выполнена антеградная контактная уретеролитотрипсия.

Чрескожное лечение сужений пиелоуретерального сегмента и мочеточника произведено у 78 пациентов. При данном вмешательстве положение больного и способ формирования пункционного доступа до полостной системы были такими же, как при чрескожной нефролитотрипсии. После нефроскопии рассекали суженный участок пиелоуретерального сегмента и мочеточника «холодным» ножом через всю стенку до парауретеральной жировой ткани. Затек контрастного вещества при антеградной пиелоуретерографии являлся показателем адекватной эндопиелотомии. Операцию заканчивали дренированием ВМП мочеточниковым стентом с передвижным расширителем (6—7/12—4 Шр) и установкой нефростомического дренажа. У больных с пересаженной почкой чрескожные операции выполняли в положении на спине (рис. 1).

При единичных неинвазивных образованиях почечной лоханки, в отсутствие метастазов в нижележащие отделы мочевых путей можно выполнить чрескожную электрорезекцию опухоли. Абсолютным показанием к данному вмешательству являются опухоли лоханки единственной или единственно функционирующей почки (рис. 2).

Осложнений после чрескожной пункции кист со склеротерапией не было. В течение нескольких часов больные находились в стационаре под наблюдением, затем в удовлетворительном состоянии выписывались на амбулаторное лечение. В различные сроки им выполнялось ультразвуковое исследование почек. У 36 (5,4%) из 672 больных был выявлен рецидив кисты: в 20 случаях произведена повторная пункция, а у 16 пациентов — лапароскопическое иссечение кисты.

Чрескожное эндоскопическое удаление камней почек и мочеточника было эффективным у 468 (90,2%) больных, у 50 (9,6%) проводилась дистанционная литотрипсия по поводу резидуальных камней. Только у одного (0,2%) пациента с крупным рецидивным камнем левой почки из-за высокой плотности не удалось его раздробить (рис. 3).

У больных после чрескожной коррекции стриктур пиелоуретерального сегмента и мочеточника наблюдались инфекционные осложнения, им проводилась антибактериальная терапия. При контрольном обследовании оперированных больных в сроки от 10 до 48 мес хорошие результаты получены у 67 (85,9%), неудовлетворительные — у 11 (14,1%). Неудовлетворительные результаты были связаны с рецидивом стриктуры, сохраняющимся нарушением уродинамики ВМП. Этим пациентам выполнялись открытые реконструктивно-пластические операции. Бужирование сужения мочеточниково-кишечного анастомоза и стентирование были успешными у всех 8 пациентов. На экскреторных урограммах, выполненных им в различные сроки после операции, наблюдалась нормализация или сравнительное улучшение уродинамики ВМП. У больных, которым производилась чрескожная электрорезекция опухоли лоханки, осложнений не наблюдали. Инородные тела ВМП также удалены чрескожным доступом во всех наблюдениях.

Чрескожные методы лечения заболеваний почек и ВМП являются малоинвазивными и высокоэффективными урологическими вмешательствами. При незначительной травматичности подобных хирургических операций достигаются хорошие как ближайшие, так и отдаленные результаты, существенно укорачиваются сроки стационарного лечения больных и их последующей реабилитации.