Диагностика и лечение разрывов диафрагмы — одна из нерешенных проблем неотложной хирургии как мирного, так и военного времени [1—4]. Это обусловлено не только тяжестью травмы и одновременным нарушением герметичности двух полостей, но и сохраняющейся высокой частотой диагностических и лечебно-тактических ошибок.

До сих пор остаются спорными вопросы, касающиеся выбора предоперационной подготовки, рациональной хирургической тактики, послеоперационной интенсивной терапии при разрывах диафрагмы. Трудности своевременной диагностики обусловлены полисимптомностью клинической картины, тяжестью состояния пострадавших, отсутствием специфических симптомов повреждения диафрагмы, сочетанными повреждениями органов грудной и брюшной полостей [5, 6].

Перспективным направлением для улучшения результатов лечения пострадавших с травмами диафрагмы является эндовидеохирургическая технология [7—9]. Торако- и лапароскопия позволяют не только уточнить локализацию, тяжесть повреждения, развивающиеся осложнения, но и решать вопросы хирургической тактики. Кроме того, видеоэндохирургические методы дают возможность сочетать диагностические и лечебные манипуляции.

В данном исследовании анализируются результаты лечения 2776 пострадавших с травмой груди и живота, находившихся на лечении в период с 2002 по 2010 г.

У 2005 (72,2%) больных наблюдались закрытые повреждения и у 771 (27,8%) — открытая травма грудной клетки и брюшной полости. Повреждения диафрагмы был выявлены у 309 (11,1%) пострадавших, в том числе у 164 (8,2%) имелась закрытая травма и у 145 (18,8%) — проникающие ранения.

Среди 309 больных с повреждениями диафрагмы было 220 (71,2%) мужчин и 89 (28,8%) женщин. Возраст больных варьировал от 16 до 76 лет.

Большинство (285 или 92,2% больных) составили трудоспособные лица молодого и среднего возраста, что свидетельствует об очевидной социально-экономической значимости проблемы лечения этих пострадавших. Половые различия указывают на преобладание мужчин (отношение 2,4:1).

Закрытые повреждения диафрагмы наблюдались у 164 больных, что составило 8,2% от числа 2005 пострадавших с тупой травмой груди и живота. Среди наблюдаемых нами 164 пострадавших разрыв диафрагмы справа был у 71 (43,3%), слева — у 93 (56,7%). Изолированный разрыв отмечен только у 6 (3,7%) человек, сочетанный — у 158 (96,3%).

При определении тяжести кровопотери придерживались классификации, предложенной А.И. Горбашко (1974) и основанной на оценке трехступенчатой степени дефицита объема циркулирующей крови. При легкой степени кровопотеря доходила до 20% объема циркулирующей крови, средней степени — от 20 до 30% и тяжелой степени — более 30%. Легкая степень кровопотери была выявлена у 74 (45,1%) больных, средняя степень — у 50 (30,5%), тяжелая степень — у 40 (24,4%). Таким образом, у 54,9% пострадавших с закрытыми повреждениями диафрагмы имелась кровопотеря средней и тяжелой степени, обусловливающая необходимость реинфузии или переливания донорской крови.

Чаще всего кровь скапливалась в одной из серозных полостей. Измеренный объем излившейся в плевральную полость крови у 114 пострадавших показал, что субтотальный и тотальный гемоторакс наблюдались в 30,7% случаев. Свернувшийся гемоторакс был выявлен у 6 (5,3%) пациентов.

Открытые повреждения диафрагмы наблюдались у 145 больных, что составило 18,8% от числа 771 пострадавшего с ранениями грудной клетки и брюшной полости. У 124 (85,5%) ранение было колото-резаным, у 21 (14,5%) — огнестрельным. Одиночные ранения выявлены у 107 пострадавших, множественные — у 38, в том числе у 5 — при огнестрельных ранениях.

Среди 309 пострадавших с повреждениями диафрагмы у 106 (34,3%) хирургические вмешательства выполнены с использованием открытого доступа через брюшную или грудную полость либо с использованием комбинации этих операций. У 203 (65,7%) больных хирургическое пособие было оказано либо только эндовидеохирургическим способом (107 или 34,6% пострадавших), либо с использованием миниинвазивных видеоскопических вмешательств в комбинации с открытыми методами операции (96 или 31,1% пациентов).

У 52 (16,8%) из 309 пострадавших с повреждениями диафрагмы вмешательство на грудной клетке было ограничено дренированием плевральной полости. До выполнения лапаротомии подозрение на разрыв диафрагмы было высказано только у 3 пострадавших, что еще раз подчеркивает трудности диагностики повреждений диафрагмы при закрытой травме. Показания к выполнению лапаротомии были определены в течение 1—2 ч с момента поступления.

Торако- и лапароскопия выполнены у 107 (34,6%) пострадавших. Видеоскопическое вмешательство у 62 (57,9%) пациентов начато с торакоскопии, у 45 (42,1%) — с лапароскопии. Последовательность проведения этих исследований определялась на основе анализа данных клинических проявлений, результатов рентгеновского и ультразвукового обследования органов грудной клетки и живота.

При признаках напряженного пневмоторакса, среднем или субтотальном гемотораксе, а также обильном сбросе воздуха из плевральной полости, обнаружении в брюшной полости небольшого количества жидкости (по данным ультразвукового исследования), в первую очередь выполняли торакоскопию. В случае превалирования симптомов гемоперитонеума или раздражения брюшины исследование начинали с лапароскопии. Выполнение торакоскопии выгодно отличается от простого дренирования плевральной полости.

Если не находили признаков продолжающегося внутриплеврального кровотечения, в первую очередь выполняли лапароскопию. Ревизию брюшной полости начинали с оценки тяжести кровопотери. При наличии в брюшной полости крови более 500 мл, продолжающемся кровотечении, без возможности визуализации источника, лапароскопию прекращали и осуществляли конверсию доступа. Применение лапароскопа с 30-градусной оптикой существенно расширяет возможности видеообзора диафрагмы, особенно участков, прикрываемых печенью.

Повреждение диафрагмы слева было выявлено у 59 (55,1%), справа — у 48 (44,9%) пострадавших. Всего эндовидеохирургическим способом разрывы диафрагмы зашиты у 107 (34,6%) больных, при этом у 95 (30,7%) разрыв зашит непрерывным швом и у 12 (3,9%) дополнительно линия швов пластирована с использованием сетчатого трансплантата.

Торакоскопия и лапаротомия были выполнены у 81 пострадавшего. У 45 (55, 6%) пациентов был выявлен разрыв левой половины диафрагмы и у 36 (44,4%) — правой. У 26 пострадавших первым этапом произведены временное дренирование плевральной полости (жидкость или газ в плевральной полости) и лапаротомия, так как имелась клиническая картина разлитого перитонита или продолжающегося внутрибрюшного кровотечения (в том числе данным УЗИ). Торакоскопию выполняли после завершения абдоминального этапа операции. При лапаротомии разрывы диафрагмы зашивали при их локализации в зоне левой половины и передних отделов правой половины (спереди от венечной связки). Показанием к применению трансплантатов служили сложнозвездчатые разрывы и дефицит тканей сухожильной части (для выкраивания П-образных лоскутов). Использование мышечной части для этих целей нецелесообразно, поскольку происходит повреждение веточек диафрагмального нерва.

Торакотомия и лапароскопия была выполнена 15 пациентам. Показанием к выполнению торакотомии явились продолжающееся массивное кровотечение, тотальный гемоторакс, разрыв пищевода. Тяжелое или крайне тяжелое состояние пострадавших при поступлении было обусловлено массивной кровопотерей. Во всех случаях ставили экстренные показания к операции. Разрыв левой половины диафрагмы обнаружен у 8 (53,3%) пострадавших, правой — у 7 (46,7%). У 11 (73,3%) пациентов разрыв диафрагмы был зашит без применения пластических материалов, у 4 (26,7%) использована полипропиленовая сетка.

У одного пациента выявлен линейный разрыв пищевода, протяженностью 4 см на уровне непарной вены. После перевязки вены и мобилизации пищевода дефект последнего был зашит двухрядным швом. Кроме того, у 10 пациентов зашиты раны легкого и у 3 — раны печени. После завершения торакального этапа операции всем пациентам выполнена лапароскопия, при которой зашиты раны печени (2), желудка (2), тонкой кишки (1), сальника и брыжеек (4); проводилась санация и дренирование брюшной полости.

Торако- и лапаротомия были выполнены у 54 пострадавших. Торакотомия как первый этап операции была выполнена в 23 (42,6%), лапаротомия — в 31 (57,4%) случае. Показанием к выполнению торако- и лапаротомии служили продолжающееся кровотечение в плевральную и брюшную полости, разрывы печени в области кавальных ворот, а также подозрение на разрыв пищевода и отрыв диафрагмы от грудной стенки.

Разрыв диафрагмы слева был у 32 (59,3%), справа — у 22 (40,7%) пациентов. У 4 больных наблюдали отрыв диафрагмы от грудной стенки (реберная порция мышцы), у одного — полный разрыв правого купола с полной эвентрацией печени и у одного — с переходом на перикард и травматическим вывихом сердца.

Для оценки эффективности эндовидеохирургических пособий проанализированы результаты лечения 2 групп пострадавших с повреждениями диафрагмы, сопоставимых по полу, возрасту, характеру травмы и тяжести состояния. Группа оперированных эндовидеохирургическим способом, составила 48 пострадавших (основная группа), оперированных традиционным способом — 53 больных (контрольная группа).

Всем пострадавшим выполняли сопоставимую предоперационную подготовку и объем исследований. Антибактериальную терапию начинали в ходе предоперационной подготовки (применяли цефалоспорины третьего поколения или ципрофлоксацин) и при необходимости продолжали после операции. Всем пациентам оперативное пособие выполняли в условиях многокомпонентного эндотрахеального наркоза в течение 1—3 ч с момента поступления в стационар. Продолжительность видеоскопической операции в среднем составила 52 мин, традиционной — 78 мин.

С целью оценки степени травматичности хирургического вмешательства и ответной реакции организма на хирургическую агрессию при использовании различных способов хирургического лечения проведены сравнительный анализ и статистическая обработка следующих параметров: длительность пребывания пациентов в реанимационном отделении после выполнения операции, длительность антибактериальной и инфузионной терапии, температурная реакция, выраженность болевого синдрома, динамика лейкоцитарной формулы в послеоперационном периоде и основных биохимических параметров, а также сроки нормализации функции желудочно-кишечного тракта.

Самым затратным в стационарном лечении пострадавших является этап интенсивной терапии в реанимационном отделении. Так, если стоимость лечения пациента в хирургическом отделении составляет 254 руб/сут, то в реанимационном — 1550 руб/сут (согласно тарифам территориального фонда на 2009 г.).

Показанием к помещению пациентов в реанимационное отделение считали тяжесть состояния и кровопотери, необходимость нормализации функций дыхательной и сердечно-сосудистой систем после наркозной депрессии, тяжесть самой операции, тяжелые сопутствующие заболевания, сопровождающиеся нарушением функций различных органов и систем.

Из числа оперированных эндовидеохирургическим способом 55,2% пациентов были переведены в хирургическое отделение до 6 ч с момента их поступления в реанимационное отделение, 31% находились в этом отделении менее 12 ч и только 13,8% — от 12 до 24 ч. Общая длительность пребывания в реанимационном отделении пациентами, оперированными эндовидеохирургическим способом, составила 72 дня (с учетом того что любое поступление пациента в реанимационное отделение, независимо от длительности пребывания, считается одним койко-днем). Средняя длительность пребывания одного больного в отделении реанимации составила 1,5 дня.

При традиционных операциях перевести пострадавших в профильные отделения до 6 ч не удалось. Через 6—12 ч в хирургические отделения были переведены 15,4%, в сроки от 12,5 до 24 ч — 46,2%, более суток — 23,1% больных. Более 2 сут в реанимационном отделении находились 15,4% пострадавших. Общая длительность пребывания в реанимационном отделении пациентов, оперированных традиционным способом, составила 186 дней, при этом средняя длительность пребывания одного больного в отделении реанимации составил 3,5 дня. Таким образом, реальные расходы на лечение в реанимационном отделении на одного пациента, оперированного эндовидеохирургическим способом, составили 2325 руб., традиционным способом — 5225 руб.

Длительность инфузионной терапии в группе пострадавших, оперированных традиционным способом, составила в среднем 4,5 дня. На полное энтеральное питание пациенты переводились на 3—5-е сутки. При эндовидеохирургических вмешательствах длительность инфузионной терапии в среднем составила 2,5 дня. На полное энтеральное питание пострадавшие переводились на 2—3-и сутки.

Одним из кардинальных симптомов, указывающих на положительные сдвиги в состоянии больного после операции на органах брюшной полости служит появление перистальтики. Среднее время появления активной перистальтики, а следовательно, и возможности приема твердой пищи после операции в основной группе составило 1,8±0,29 сут. В контрольной группе активная перистальтика появилась в среднем через 3,4±0,21 сут (р<0,05).

Продолжительность антибактериальной терапии обосновывалась на основании температурной реакции, динамики лейкоцитарной формулы, сохранения пареза кишечника и наличия различных послеоперационных, чаще всего — респираторных, осложнений. Продолжительность антибактериальной терапии при видеоскопических вмешательствах составила в среднем 3,5 дня.

При этом необходимость смены антибиотиков не возникала, и всем пациентам терапия была продолжена первоначально использованными антибиотиками. При традиционных вмешательствах длительность антибактериальной терапии в среднем составили 8,5 дня. У 7 пострадавших в связи с неэффективностью применяемой терапии были назначены дорогостоящие антибактериальные препараты из группы резерва.

Болевой синдром при эндовидеоскопических вмешательствах отмечался лишь в первые сутки и купировался введением растворов анальгина, тогда как во второй группе все больные в течение 1—2 сут получали наркотические анальгетики.

Был проведен сравнительный анализ динамики интегральных показателей интоксикации у больных с повреждениями диафрагмы, перенесших эндохирургические и традиционные вмешательства (табл. 1).

Проведенные исследования показали, что у больных после эндохирургических вмешательств отмечалась достоверно более быстрая и значимая нормализация показателей.

Снижение количества лейкоцитов у больных основной группы произошло на 41%, в контрольной группе — на 36%, при этом лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) Кальф-Калифа в основной группе уменьшился в 4,7 раза, в контрольной группе в 2,8 раза.

ЛИИ Химича—Костюченко в основной группе уменьшился в 4,3 раза, в контрольной — в 3,1 раза. Следует отметить, что динамика интегральных показателей у больных, перенесших эндохирургические и традиционные вмешательства на органах брюшной полости, была статистически достоверна в обеих группах больных. У больных основной группы индекс стресса увеличился на 37,3%, у больных контрольной группы — на 32,6%.

Был проведен сравнительный анализ результатов эндохирургических и открытых вмешательств у больных с повреждениями диафрагмы. Сравнивались количество осложнений и летальных исходов, средний период пребывания больных в стационаре (табл. 2).

Осложнения после эндовидеохирургических вмешательств наблюдались у 3 (6,3%) пациентов. После традиционных операций различные осложнения отмечались у 20 (34,0%) пострадавших, при этом у 3 из них были выполнены повторные операции (по поводу абсцесса брюшной полости и эвентрации).

После эндохирургических вмешательств летальные исходы отсутствовали, в то время как после традиционных операций умерли 3 (5,7%) больных.

Преимущества малоинвазивного эндохирургического вмешательства, такие как отсутствие значительной травмы грудной или брюшной стенки и органов грудной или брюшной полости, способствовали более быстрой послеоперационной реабилитации больных, что сопровождалось статистически достоверным сокращением периода пребывания их в стационаре. Средний срок стационарного лечения пострадавших после видеоскопических вмешательств составил 6,5 сут, в то время как после традиционных операций — 10,5 сут.

Таким образом, видеоскопические вмешательства при травмах грудной клетки и живота с разрывом диафрагмы, выполняемые по показаниям, имеют несомненные преимущества перед традиционными операциями. Они выражаются в меньшей травматичности хирургического вмешательства, в результате чего значительно легче протекает послеоперационный период, количество послеоперационных осложнений снижается более чем в 5 раз. Материальные затраты на лечение пострадавших значительно ниже при выполнении эндовидеохирургических вмешательств. Кроме того, сроки медицинской и социальной реабилитации пациентов, оперированных видеоскопическим способом, практически в 2 раза меньше, чем в группе пострадавших, подвергшихся традиционным вмешательствам.

Повреждения диафрагмы наблюдаются у 11,1% пострадавших с травмами груди и живота, в том числе у 8,2% с закрытыми и у 18,8% с проникающими торакоабдоминальными ранениями.

На фоне других тяжелых повреждений органов грудной или брюшной полости диагностическая ценность рентгеновских и ультразвуковых методов диагностики повреждений диафрагмы мала. Прямые признаки повреждения диафрагмы (петли кишечника в плевральной полости) были выявлены только у 3 (2%) больных с закрытой травмой и у 2 (1,4%) с открытой. В связи с этим использование эндовидеохирургической диагностики имеет решающее значение, так как позволяет диагностировать травму диафрагмы у 100% пострадавших при торакоскопии и у 95,2% пациентов при лапароскопии.

У 34,6% пострадавших с повреждениями диафрагмы операцию можно выполнить эндовидеохирургическим способом, а у 31,1% — использовать миниинвазивные видеоскопические вмешательства в комбинации с открытыми методами операции. В целом у 65,7% пострадавших с различными повреждениями диафрагмы хирургическое лечение можно провести либо только эндовидеохирургическим путем, либо с помощью сочетания малоинвазивных вмешательств с традиционным полостным методом оперирования.

Видеоскопические вмешательства при травмах грудной клетки и живота с разрывом диафрагмы, выполняемые по показаниям, имеют несомненные преимущества перед традиционными операциями. Они выражаются в меньшей травматичности хирургического вмешательства, в результате чего значительно легче протекает послеоперационный период, количество послеоперационных осложнений снижается более чем в 5 раз. Кроме того, сроки медицинской и социальной реабилитации пациентов, оперированных видеоскопическим способом, практически в 2 раза меньше, чем в группе пострадавших, подвергшихся традиционным вмешательствам.