Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Суковатых Б.С.

ФГБОУ ВО «Курский государственный медицинский университета» Минздрава России

Блинков Ю.Ю.

Кафедра общей хирургии Курского государственного медицинского университета

Иванов П.А.

Кафедра общей хирургии Курского государственного медицинского университета

Показания, противопоказания и технология видеоэндоскопических санаций брюшной полости при распространенном гнойном перитоните

Авторы:

Суковатых Б.С., Блинков Ю.Ю., Иванов П.А.

Подробнее об авторах

Журнал: Эндоскопическая хирургия. 2011;17(5): 3‑8

Просмотров: 522

Загрузок: 13

Как цитировать:

Суковатых Б.С., Блинков Ю.Ю., Иванов П.А. Показания, противопоказания и технология видеоэндоскопических санаций брюшной полости при распространенном гнойном перитоните. Эндоскопическая хирургия. 2011;17(5):3‑8.
Sukovatykh BS, Blinkov IuIu, Ivanov PA. Indications, contraindications and techniques of abdominal cavity videoendoscopic sanation for generalized purulent peritonitis. Endoscopic Surgery. 2011;17(5):3‑8. (In Russ.).

?>

Распространенный гнойный перитонит остается актуальной проблемой абдоминальной хирургии в связи с сохраняющейся высокой летальностью, которая по данным ведущих отечественных клиник составляет 20—40%, и большим числом послеоперационных осложнений [1—3].

Один из основных способов лечения распространенного гнойного перитонита — комбинированный, при котором на первом этапе производится традиционное хирургическое вмешательство, направленное на устранение источника перитонита, а на втором — программированные видеоэндоскопические санации брюшной полости. Первым предметом дискуссии является выбор комбинированного способа лечения распространенного гнойного перитонита. В литературе отсутствуют четкие показания и противопоказания к применению данного метода. Большинство хирургов эмпирически, на основании своего опыта принимают решение о выборе того или иного способа лечения с учетом оценки тяжести состояния больного и характера поражения брюшной полости [4, 5].

Кроме того, технология выполнения эндоскопических санаций имеет ряд серьезных недостатков. Во-первых, при промывании брюшной полости под видеоэндоскопическим контролем с использованием непрерывной струи антисептического раствора невозможно удалить плотные напластования фибрина на висцеральной и париетальной брюшине, где находят убежище микроорганизмы. Это приводит к пролонгации воспалительного процесса и развитию спаек. Во-вторых, применение традиционных антисептиков для санации брюшной полости малоэффективно в связи с кратковременностью действия и быстрой их инактивацией в условиях воспаления [6]. Антисептики зачастую оказывают повреждающее действие на мезотелиальный покров и вызывают образование спаек [7]. Указанное в значительной степени относится к гипохлориту натрия, одному из наиболее часто используемых антисептиков. К его преимуществам относятся широкий спектр действия (включая анаэробов, аэробов и грибы), отсутствие резистентности, потенцирование действия антибактериальных веществ на микробную клетку, низкая стоимость. Однако все это нивелируется нестойкостью данного вещества во внешней среде, повреждением мезотелия брюшины [8]. Поэтому вторым предметом дискуссии является оптимизация видеоэндоскопических санаций брюшной полости путем применения пульсирующей струи и создания новых форм антисептиков, которые оказывают более длительное действие, обладают устойчивостью во внешней среде и не повреждают мезотелиальный покров брюшины.

Цель исследования: улучшить результаты лечения больных с распространенным гнойным перитонитом путем определения показаний, противопоказаний к комбинированному способу и оптимизации методики видеоэндоскопических санаций брюшной полости.

Материал и методы

Проведен анализ результатов обследования и лечения 109 больных (72 мужчины, 37 женщин в возрасте от 17 до 75 лет) с распространенным гнойным перитонитом, находившихся в хирургической клинике ГБ СМП Курска за последние 10 лет. Больные были разделены на 2 сопоставимые по полу, возрасту и причинам перитонита группы. Первую (контрольную) группу составили 68 пациентов, у которых хирургическое вмешательство проводилось в течение 2001—2006 гг. в 2 этапа. На первом этапе выполняли лапаротомию, устранение источника перитонита, назоинтестинальную интубацию тонкой кишки, санацию брюшной полости 0,02% раствором фурацилина до чистых вод, дренирование. Перед ушиванием в брюшную полость вводили 200,0 мл 0,03% водного раствора гипохлорита натрия. На втором этапе через 24—48 ч выполняли программированные видеоэндоскопические санации брюшной полости, которые включали оксигенацию, пневмомассаж кишечной трубки, ранний адгезиолизис, фракционный перитонеальный лаваж антисептиками, восстановление функции дренажей, введение в брюшную полость 200 мл 0,03% водного раствора гипохлорита натрия. Во 2-ю (основную) группу вошел 41 больной, находившихся в клинике в 2007—2010 гг., лечение которым на первом и втором этапах проводили по той же технологии, что и в контрольной группе, за исключением того, что для перитонеального лаважа применяли пульсирующую струю антисептика, а после завершения санации в брюшную полость вместо водного раствора вводили 200 мл иммобилизированной формы гипохлорита натрия. Для создания пульсирующей струи жидкости применяли инсуффлятор фирмы «Letel doctor». Аквапуратор и инсуффлятор соединяли неэластичным катетером, жидкостью являлся 0,02% раствор фурацилина. Частоту пульсации регулировали ручкой аппарата. Оптимальная частота удаления рыхлых наложений фибрина колеблется в пределах 8—10 Гц под давлением 5—6 кг/см2, а в случаях плотной фиксации фибрина — от 15 до 20 Гц под давлением 7—8 кг/см2. Струю антисептика направляли на фибринозные наложения тотчас у места их фиксации к брюшине, постепенно отслаивая и смывая их с расстояния 1—2 см. Затем аквапуратор меняли на отсос и аспирировали содержимое брюшной полости. Для быстрого приготовления антисептического геля использовали следующую технологию: к 150 мл 5% геля Na-карбоксиметилцеллюлозы (Линтекс, Ст-Петербург) — гель противоспаечный рассасывающий добавляли 50 мл 0,12% раствора гипохлорита натрия. В результате получали иммобилизированные формы гипохлорита натрия с активной концентрацией 0,03%, рекомендованной для внутриполостного введения.

До операции тяжесть состояния пациентов определяли по шкале APACHE II, мангеймскому индексу перитонита (МИП) и выраженности абдоминального сепсиса. Для детальной характеристики количественных показаний нами выделены 4 подгруппы больных по проявлениям абдоминального сепсиса:

SIRS-0 сепсис отсутствует;

SIRS — абдоминальный сепсис без органной дисфункции;

SIRS-1 — абдоминальный сепсис с полиорганной дисфункцией;

SIRS-2 — абдоминальный сепсис с полиорганной дисфункцией.

До операции измеряли также внутрибрюшное давление при помощи катетера, введенного в мочевой пузырь по известному способу [6], и определяли степень интраабдоминальной гипертензии: I степень — 12—15 мм рт.ст., II степень — от 16 до 20 мм рт.ст., III — от 21 до 25 мм рт.ст., IV — более 25 мм рт.ст.

Эффективность лечения в ближайшем послеоперационном периоде оценивали по динамике системного эндотоксикоза, моторно-эвакуаторной функции кишечника, частоте развития осложнений и летальности. Для оценки выраженности эндотоксикоза определяли динамику лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ), уровня молекул средней массы (МСМ) на 1, 3, 7, 10 и 14-е сутки послеоперационного периода. Состояние моторно-эвакуаторной функции кишечника определяли при помощи клинического и ультразвукового методов исследования. При клиническом обследовании учитывали время восстановления перистальтики, отхождения газов, наличие рвоты на 3-е сутки послеоперационного периода, потребность в медикаментозной стимуляции кишечника. При УЗИ на 3-е сутки послеоперационного периода определяли характер перистальтики, диаметр петель кишечника, наличие жидкости в брюшной полости. На 10-е сутки выявляли УЗ-признаки послеоперационного спайкообразования — дистанцию скольжения кишечника, которая оценивалась как продольная дистанция, которую проходят петли кишечника при цикле форсированный вдох—выдох (норма ≥1 см) [9].

Результаты и обсуждение

Причины перитонита в анализируемых группах больных представлены в табл. 1.

Самой частой причиной перитонита в обеих группах больных были перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки и деструктивные формы острого аппендицита.

Показатели предоперационного обследования больных представлены в табл. 2.

Обе группы были сопоставимы по тяжести состояния и тяжести перитонита. При этом комбинированный хирургическо-эндоскопический способ лечения в основном применялся у больных со стабильными показателями гомеостаза, средней степени интоксикации, I и II степени интраабдоминальной гипертензии.

Распределение больных по степени выраженности абдоминального сепсиса представлено в табл. 3.

Абдоминальный сепсис отсутствовал лишь у 13 (11,9%) больных. Абдоминальный сепсис без органной дисфункции обнаружен у 45 (41,3%), с моноорганной дисфункцией — у 35 (32,1%), с полиорганной дисфункцией — у 16 (14,7%) пациентов. При этом во 2-й группе комбинированный способ не применялся у больных без признаков абдоминального сепсиса.

Динамика показателей эндотоксикоза у больных с распространенным гнойным перитонитом представлена в табл. 4.

В 1-е сутки в основной группе отмечено более выраженное снижение степени эндотоксикоза (по данным ЛИИ) в 1,3 раза, а на 3-и сутки — в 1,5 раза по сравнению с контрольной. Аналогичным образом реагируют молекулы средней массы, уровень которых в основной группе на 3-и сутки в 1,5 раза ниже, чем в контрольной. При этом выравнивание показателей происходило к 10-м суткам. Однако различия показателей между группами на всех сроках исследования между группами не были статистически значимыми, за исключением уровня молекул средней массы на 3-и сутки послеоперационного периода.

Частота развития симптомов нарушения моторно-эвакуаторной функции по данным клинического обследования и УЗИ представлена в табл. 5.

У больных 2-й группы отмечено более раннее, чем у пациентов в контрольной группе, восстановление пропульсивной способности кишечника. При этом выраженность клинических симптомов дисфункции кишечника соответствовала ультразвуковым. Положительное влияние пульсирующей струи антисептика и иммобилизированных форм гипохлорита натрия в геле карбоксиметилцеллюлозы на пропульсивную способность кишечника подтвердили результаты УЗИ на 10-е сутки послеоперационного периода. Дистанция скольжения внутренних органов брюшной полости по данным УЗИ в основной группе составила 1,7±0,22 см, а в контрольной группе 0,86±0,17 см, т.е. у больных основной группы выраженность послеоперационного спайкообразования была в 2 раза меньше, чем в контрольной.

Частота развития послеоперационных осложнений и летальность у больных с распространенным гнойным перитонитом представлена в табл. 6.

В контрольной группе у 21 (30,9%) больного развились 23 осложнения, а в основной группе у 9 (22%) зарегистрированы 11 осложнений. Следовательно, количество осложнений в основной группе удалось снизить на 8,9%. Послеоперационная летальность в основной группе оказалась на 3,9% ниже, чем в контрольной. Летальность больных в контрольной группе была обусловлена некупирующимся перитонитом, а в основной группе — развитием острой сердечно-сосудистой недостаточности в результате декомпенсации тяжелых сопутствующих заболеваний. Следует подчеркнуть, что разработанная технология не вызывала специфических осложнений.

Для определения оптимальных количественных показателей тяжести состояния больного, выраженности перитонита и абдоминального сепсиса, при которых необходимо применить тот или иной способ лечения перитонита мы сопоставили показатели шкалы APACHЕ-II, МИП, внутрибрюшного давления, процент послеоперационных осложнений и летальности больных со степенью выраженности абдоминального сепсиса (табл. 7).

Согласно приведенным данным применение комбинированной технологии лечения перитонита в отсутствие абдоминального сепсиса и при наличии абдоминального сепсиса без органной недостаточности, при дооперационной оценке по шкале APACHE-II менее 15 баллов и по МИП менее 2 баллов сопровождается низкой частотой развития послеоперационных осложнений и отсутствием летальных исходов. У больных с моноорганной дисфункцией также предпочтительно после первого традиционного хирургического этапа проводить видеолапароскопические санации брюшной полости, что позволяет избежать прогрессирования перитонита и значительно снизить количество осложнений и летальность. При полиорганной дисфункции в сочетании с синдромом интраабдоминальной гипертензии III—IV степени, дооперационной оценке по шкале APACHE-II более 15 баллах, по МИП более 29 баллов применение комбинированного хирургическо-эндоскопического способа лечения неэффективно. Это обусловлено высокой бактериальной контаминацией перитонеального экссудата, множественными массивными фибринозными наложениями на брюшине, выраженной паралитической непроходимостью с отеком стенок кишечника, желеобразным экссудатом в межпетлевых пространствах. В этих случаях показано наложение лапаростомы с последующими программированными хирургическими санациями брюшной полости.

Таким образом, исследование показало, что при использовании комбинированного способа с санацией брюшной полости пульсирующей струей антисептика и введением иммобилизированных форм гипохлорита натрия в геле карбоксиметилцеллюлозы во время операции по поводу распространенного гнойного перитонита у больных быстрее снижается уровень эндогенной интоксикации, скорее восстанавливается моторно-эвакуаторная функция кишечника и наблюдается менее выраженный спаечный процесс в брюшной полости, чем при традиционном варианте этого метода лечения. Эффект пульсирующей струи антисептика объясняется в основном механическим воздействием. В фазе «компрессии» струя жидкости при помощи микроудара освобождает слабо фиксированные участки фибрина, свертки крови и микробные тела, проникает в микрополости, разрушая их. В межпульсовой «декомпрессивной» фазе они отходят с потоком жидкости. Множественное повторение пульсаций позволяет эффективнее удалять фибрин. Депонирование в геле карбоксиметилцеллюлозы гипохлорита натрия пролонгирует его действие и предупреждает инактивацию антисептика перитонеальным токсичным экссудатом. При этом достаточно высокие концентрации антисептика наблюдаются в брюшной полости до 3 ч, а следы выявляются в течение суток. Этим более длительным действием гипохлорита натрия в брюшной полости можно объяснить положительное влияние последнего на течение воспалительного процесса при распространенном гнойном перитоните. В свою очередь, гели карбоксиметилцеллюлозы осуществляют барьерную функцию в брюшной полости, т.е. препятствует слипанию поверхностей органов брюшной полости, и тем самым снижают выраженность спаечного процесса.

Выводы

1. Разработанная технология видеоэндоскопических санаций при помощи пульсирующей струи антисептика и введения в брюшную полость иммобилизированных форм гипохлорита натрия патогенетически обоснована, позволяет в ближайшем послеоперационном периоде уменьшить эндотоксикоз в 1,5 раза, улучшить моторно-эвакуаторную функцию кишечника в 2 раза, что приводит к снижению летальности у больных с распространенным гнойным перитонитом.

2. Комбинированный способ лечения перитонита целесообразно применять у больных при абдоминальном сепсисе в сочетании с моноорганной дисфункцией и внутрибрюшной гипертензией до 20 мм рт.ст. или без таковых, при дооперационной оценке по шкале APACHE-II менее 15 баллов, МИП  — менее 29 баллов.

3. Эндоскопические санации брюшной полости в случаях распространенного гнойного перитонита противопоказаны при тяжелом абдоминальном сепсисе с полиорганной дисфункцией в сочетании с синдромом интраабдоминальной гипертензии II—III степени на фоне высокой бактериальной контаминации перитонеального экссудата, резко выраженной паралитической непроходимости кишечника, желеобразного экссудата в межпетлевых пространствах и массивных фибринозных наслоений на брюшине.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail