Распространенный гнойный перитонит остается актуальной проблемой абдоминальной хирургии в связи с сохраняющейся высокой летальностью, которая по данным ведущих отечественных клиник составляет 20—40%, и большим числом послеоперационных осложнений [1—3].

Один из основных способов лечения распространенного гнойного перитонита — комбинированный, при котором на первом этапе производится традиционное хирургическое вмешательство, направленное на устранение источника перитонита, а на втором — программированные видеоэндоскопические санации брюшной полости. Первым предметом дискуссии является выбор комбинированного способа лечения распространенного гнойного перитонита. В литературе отсутствуют четкие показания и противопоказания к применению данного метода. Большинство хирургов эмпирически, на основании своего опыта принимают решение о выборе того или иного способа лечения с учетом оценки тяжести состояния больного и характера поражения брюшной полости [4, 5].

Кроме того, технология выполнения эндоскопических санаций имеет ряд серьезных недостатков. Во-первых, при промывании брюшной полости под видеоэндоскопическим контролем с использованием непрерывной струи антисептического раствора невозможно удалить плотные напластования фибрина на висцеральной и париетальной брюшине, где находят убежище микроорганизмы. Это приводит к пролонгации воспалительного процесса и развитию спаек. Во-вторых, применение традиционных антисептиков для санации брюшной полости малоэффективно в связи с кратковременностью действия и быстрой их инактивацией в условиях воспаления [6]. Антисептики зачастую оказывают повреждающее действие на мезотелиальный покров и вызывают образование спаек [7]. Указанное в значительной степени относится к гипохлориту натрия, одному из наиболее часто используемых антисептиков. К его преимуществам относятся широкий спектр действия (включая анаэробов, аэробов и грибы), отсутствие резистентности, потенцирование действия антибактериальных веществ на микробную клетку, низкая стоимость. Однако все это нивелируется нестойкостью данного вещества во внешней среде, повреждением мезотелия брюшины [8]. Поэтому вторым предметом дискуссии является оптимизация видеоэндоскопических санаций брюшной полости путем применения пульсирующей струи и создания новых форм антисептиков, которые оказывают более длительное действие, обладают устойчивостью во внешней среде и не повреждают мезотелиальный покров брюшины.

Цель исследования: улучшить результаты лечения больных с распространенным гнойным перитонитом путем определения показаний, противопоказаний к комбинированному способу и оптимизации методики видеоэндоскопических санаций брюшной полости.

Проведен анализ результатов обследования и лечения 109 больных (72 мужчины, 37 женщин в возрасте от 17 до 75 лет) с распространенным гнойным перитонитом, находившихся в хирургической клинике ГБ СМП Курска за последние 10 лет. Больные были разделены на 2 сопоставимые по полу, возрасту и причинам перитонита группы. Первую (контрольную) группу составили 68 пациентов, у которых хирургическое вмешательство проводилось в течение 2001—2006 гг. в 2 этапа. На первом этапе выполняли лапаротомию, устранение источника перитонита, назоинтестинальную интубацию тонкой кишки, санацию брюшной полости 0,02% раствором фурацилина до чистых вод, дренирование. Перед ушиванием в брюшную полость вводили 200,0 мл 0,03% водного раствора гипохлорита натрия. На втором этапе через 24—48 ч выполняли программированные видеоэндоскопические санации брюшной полости, которые включали оксигенацию, пневмомассаж кишечной трубки, ранний адгезиолизис, фракционный перитонеальный лаваж антисептиками, восстановление функции дренажей, введение в брюшную полость 200 мл 0,03% водного раствора гипохлорита натрия. Во 2-ю (основную) группу вошел 41 больной, находившихся в клинике в 2007—2010 гг., лечение которым на первом и втором этапах проводили по той же технологии, что и в контрольной группе, за исключением того, что для перитонеального лаважа применяли пульсирующую струю антисептика, а после завершения санации в брюшную полость вместо водного раствора вводили 200 мл иммобилизированной формы гипохлорита натрия. Для создания пульсирующей струи жидкости применяли инсуффлятор фирмы «Letel doctor». Аквапуратор и инсуффлятор соединяли неэластичным катетером, жидкостью являлся 0,02% раствор фурацилина. Частоту пульсации регулировали ручкой аппарата. Оптимальная частота удаления рыхлых наложений фибрина колеблется в пределах 8—10 Гц под давлением 5—6 кг/см², а в случаях плотной фиксации фибрина — от 15 до 20 Гц под давлением 7—8 кг/см². Струю антисептика направляли на фибринозные наложения тотчас у места их фиксации к брюшине, постепенно отслаивая и смывая их с расстояния 1—2 см. Затем аквапуратор меняли на отсос и аспирировали содержимое брюшной полости. Для быстрого приготовления антисептического геля использовали следующую технологию: к 150 мл 5% геля Na-карбоксиметилцеллюлозы (Линтекс, Ст-Петербург) — гель противоспаечный рассасывающий добавляли 50 мл 0,12% раствора гипохлорита натрия. В результате получали иммобилизированные формы гипохлорита натрия с активной концентрацией 0,03%, рекомендованной для внутриполостного введения.

До операции тяжесть состояния пациентов определяли по шкале APACHE II, мангеймскому индексу перитонита (МИП) и выраженности абдоминального сепсиса. Для детальной характеристики количественных показаний нами выделены 4 подгруппы больных по проявлениям абдоминального сепсиса:

SIRS-0 сепсис отсутствует;

SIRS — абдоминальный сепсис без органной дисфункции;

SIRS-1 — абдоминальный сепсис с полиорганной дисфункцией;

SIRS-2 — абдоминальный сепсис с полиорганной дисфункцией.

До операции измеряли также внутрибрюшное давление при помощи катетера, введенного в мочевой пузырь по известному способу [6], и определяли степень интраабдоминальной гипертензии: I степень — 12—15 мм рт.ст., II степень — от 16 до 20 мм рт.ст., III — от 21 до 25 мм рт.ст., IV — более 25 мм рт.ст.

Эффективность лечения в ближайшем послеоперационном периоде оценивали по динамике системного эндотоксикоза, моторно-эвакуаторной функции кишечника, частоте развития осложнений и летальности. Для оценки выраженности эндотоксикоза определяли динамику лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ), уровня молекул средней массы (МСМ) на 1, 3, 7, 10 и 14-е сутки послеоперационного периода. Состояние моторно-эвакуаторной функции кишечника определяли при помощи клинического и ультразвукового методов исследования. При клиническом обследовании учитывали время восстановления перистальтики, отхождения газов, наличие рвоты на 3-е сутки послеоперационного периода, потребность в медикаментозной стимуляции кишечника. При УЗИ на 3-е сутки послеоперационного периода определяли характер перистальтики, диаметр петель кишечника, наличие жидкости в брюшной полости. На 10-е сутки выявляли УЗ-признаки послеоперационного спайкообразования — дистанцию скольжения кишечника, которая оценивалась как продольная дистанция, которую проходят петли кишечника при цикле форсированный вдох—выдох (норма ≥1 см) [9].

Причины перитонита в анализируемых группах больных представлены в табл. 1.

Показатели предоперационного обследования больных представлены в табл. 2.

Распределение больных по степени выраженности абдоминального сепсиса представлено в табл. 3.

Динамика показателей эндотоксикоза у больных с распространенным гнойным перитонитом представлена в табл. 4.

Частота развития симптомов нарушения моторно-эвакуаторной функции по данным клинического обследования и УЗИ представлена в табл. 5.

У больных 2-й группы отмечено более раннее, чем у пациентов в контрольной группе, восстановление пропульсивной способности кишечника. При этом выраженность клинических симптомов дисфункции кишечника соответствовала ультразвуковым. Положительное влияние пульсирующей струи антисептика и иммобилизированных форм гипохлорита натрия в геле карбоксиметилцеллюлозы на пропульсивную способность кишечника подтвердили результаты УЗИ на 10-е сутки послеоперационного периода. Дистанция скольжения внутренних органов брюшной полости по данным УЗИ в основной группе составила 1,7±0,22 см, а в контрольной группе 0,86±0,17 см, т.е. у больных основной группы выраженность послеоперационного спайкообразования была в 2 раза меньше, чем в контрольной.

Частота развития послеоперационных осложнений и летальность у больных с распространенным гнойным перитонитом представлена в табл. 6.

В контрольной группе у 21 (30,9%) больного развились 23 осложнения, а в основной группе у 9 (22%) зарегистрированы 11 осложнений. Следовательно, количество осложнений в основной группе удалось снизить на 8,9%. Послеоперационная летальность в основной группе оказалась на 3,9% ниже, чем в контрольной. Летальность больных в контрольной группе была обусловлена некупирующимся перитонитом, а в основной группе — развитием острой сердечно-сосудистой недостаточности в результате декомпенсации тяжелых сопутствующих заболеваний. Следует подчеркнуть, что разработанная технология не вызывала специфических осложнений.

Для определения оптимальных количественных показателей тяжести состояния больного, выраженности перитонита и абдоминального сепсиса, при которых необходимо применить тот или иной способ лечения перитонита мы сопоставили показатели шкалы APACHЕ-II, МИП, внутрибрюшного давления, процент послеоперационных осложнений и летальности больных со степенью выраженности абдоминального сепсиса (табл. 7).

Согласно приведенным данным применение комбинированной технологии лечения перитонита в отсутствие абдоминального сепсиса и при наличии абдоминального сепсиса без органной недостаточности, при дооперационной оценке по шкале APACHE-II менее 15 баллов и по МИП менее 2 баллов сопровождается низкой частотой развития послеоперационных осложнений и отсутствием летальных исходов. У больных с моноорганной дисфункцией также предпочтительно после первого традиционного хирургического этапа проводить видеолапароскопические санации брюшной полости, что позволяет избежать прогрессирования перитонита и значительно снизить количество осложнений и летальность. При полиорганной дисфункции в сочетании с синдромом интраабдоминальной гипертензии III—IV степени, дооперационной оценке по шкале APACHE-II более 15 баллах, по МИП более 29 баллов применение комбинированного хирургическо-эндоскопического способа лечения неэффективно. Это обусловлено высокой бактериальной контаминацией перитонеального экссудата, множественными массивными фибринозными наложениями на брюшине, выраженной паралитической непроходимостью с отеком стенок кишечника, желеобразным экссудатом в межпетлевых пространствах. В этих случаях показано наложение лапаростомы с последующими программированными хирургическими санациями брюшной полости.

Таким образом, исследование показало, что при использовании комбинированного способа с санацией брюшной полости пульсирующей струей антисептика и введением иммобилизированных форм гипохлорита натрия в геле карбоксиметилцеллюлозы во время операции по поводу распространенного гнойного перитонита у больных быстрее снижается уровень эндогенной интоксикации, скорее восстанавливается моторно-эвакуаторная функция кишечника и наблюдается менее выраженный спаечный процесс в брюшной полости, чем при традиционном варианте этого метода лечения. Эффект пульсирующей струи антисептика объясняется в основном механическим воздействием. В фазе «компрессии» струя жидкости при помощи микроудара освобождает слабо фиксированные участки фибрина, свертки крови и микробные тела, проникает в микрополости, разрушая их. В межпульсовой «декомпрессивной» фазе они отходят с потоком жидкости. Множественное повторение пульсаций позволяет эффективнее удалять фибрин. Депонирование в геле карбоксиметилцеллюлозы гипохлорита натрия пролонгирует его действие и предупреждает инактивацию антисептика перитонеальным токсичным экссудатом. При этом достаточно высокие концентрации антисептика наблюдаются в брюшной полости до 3 ч, а следы выявляются в течение суток. Этим более длительным действием гипохлорита натрия в брюшной полости можно объяснить положительное влияние последнего на течение воспалительного процесса при распространенном гнойном перитоните. В свою очередь, гели карбоксиметилцеллюлозы осуществляют барьерную функцию в брюшной полости, т.е. препятствует слипанию поверхностей органов брюшной полости, и тем самым снижают выраженность спаечного процесса.

1. Разработанная технология видеоэндоскопических санаций при помощи пульсирующей струи антисептика и введения в брюшную полость иммобилизированных форм гипохлорита натрия патогенетически обоснована, позволяет в ближайшем послеоперационном периоде уменьшить эндотоксикоз в 1,5 раза, улучшить моторно-эвакуаторную функцию кишечника в 2 раза, что приводит к снижению летальности у больных с распространенным гнойным перитонитом.

2. Комбинированный способ лечения перитонита целесообразно применять у больных при абдоминальном сепсисе в сочетании с моноорганной дисфункцией и внутрибрюшной гипертензией до 20 мм рт.ст. или без таковых, при дооперационной оценке по шкале APACHE-II менее 15 баллов, МИП  — менее 29 баллов.

3. Эндоскопические санации брюшной полости в случаях распространенного гнойного перитонита противопоказаны при тяжелом абдоминальном сепсисе с полиорганной дисфункцией в сочетании с синдромом интраабдоминальной гипертензии II—III степени на фоне высокой бактериальной контаминации перитонеального экссудата, резко выраженной паралитической непроходимости кишечника, желеобразного экссудата в межпетлевых пространствах и массивных фибринозных наслоений на брюшине.