Лапароскопическая адреналэктомия (ЛАЭ) в настоящее время является операцией выбора у пациентов с различными новообразованиями надпочечников опухолевой и неопухолевой природы. Данная операция позволяет сочетать очевидные преимущества малоинвазивных доступов (низкая степень травматичности, комфортное для пациента течение послеоперационного периода, малые сроки реабилитации) и возможность выполнения адекватного объема оперативного вмешательства [1—3]. Однако существует ряд факторов, которые до некоторой степени ограничивают применимость лапароскопического доступа при патологии надпочечников.

По существующему мнению, важным фактором, влияющим на возможность выполнения ЛАЭ, является размер новообразования надпочечника. В течение длительного времени, после того как адреналэктомия посредством лапароскопического доступа была впервые выполнена M. Gagner в 1992 г., считалось, что опухоли надпочечника, максимальный размер которых превышает 5 см, служат противопоказанием к выполнению вмешательства с применением эндохирургического доступа [4—6].

Такая позиция в отношении тактики хирургического лечения данного контингента больных обосновывалась тем, что новообразования надпочечников больших размеров сопровождаются значительными изменениями анатомии в области хирургического интереса, а это приводит к трудностям при идентификации анатомических структур. Практическое значение данного факта выражалось в повышении частоты развития интраоперационных осложнений и конверсий доступа, а также в критическом увеличении времени, затрачиваемого на выполнение лапароскопического вмешательства [7, 8].

В то же время, по имеющимся статистическим данным, при увеличении размеров опухолей надпочечников наблюдается закономерное повышение вероятности злокачественной природы процесса [9, 10]. Злокачественные опухоли надпочечников также считались абсолютным противопоказанием к осуществлению адреналэктомии посредством малоинвазивных оперативных доступов [11, 12].

Однако следует отметить, что в последнее десятилетие появились предпосылки для решения указанных проблем. В частности, интенсивное развитие лучевых методов исследования позволило значительно улучшить топическую диагностику новообразований надпочечников, что дало возможность конкретизировать до начала операции представления об особенностях области хирургического вмешательства в каждом отдельном случае. Кроме того, появились возможности для облегчения идентификации анатомических структур во время самого вмешательства. Такие методики, как интраоперационное УЗИ и интраоперационная навигация по данным предоперационного компьютерного моделирования, позволяют существенно упростить данный процесс, что соответственно приводит к уменьшению частоты развития осложнений и длительности операции [13—17]. Другим важным аспектом является совершенствование анестезиологического обеспечения, которое в настоящее время позволяет проводить более длительные операции при сохранении того же уровня безопасности для пациента. Ряд исследователей также провели успешные лапароскопические операции при злокачественных поражениях надпочечников ранних стадий, при этом отдаленные результаты соответствовали результатам открытых вмешательств [18—22].

С учетом перечисленных прогрессивных моментов в последние годы были проведены серии исследований, в которых приводятся данные об успешном выполнении ЛАЭ при новообразованиях надпочечника диаметром более 5 см. В частности, сообщается о полностью лапароскопическом удалении очаговых образований надпочечников при максимальном размере препарата 8—9 см [23—28]. W. Cheah и соавт. [29] и U. Boylu и соавт. [30] отмечают максимальный размер новообразования надпочечника, успешно удаленного лапароскопическим доступом, который составил 12 см. Имеются единичные сообщения об успешном лапароскопическом удалении гигантских опухолей надпочечника (миелолипома, липома, кавернозная гемангиома), достигавших 13—15 см в наибольшем измерении [31—33].

Наш опыт ЛАЭ при новообразованиях надпочечника больших размеров (превышающих в максимальном измерении 5 см) составляет 17 вмешательств. Для дооперационной диагностики образований надпочечников осуществлялся комплекс лабораторных и визуализирующих исследований, среди которых мы отдавали предпочтение мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ). Общепризнанно, что МСКТ является наиболее информативной методикой топической диагностики новообразований надпочечников, а также позволяет осуществлять построение трехмерных моделей области предполагаемой операции, облегчая таким образом распознавание анатомических структур и планирование хирургического вмешательства.

Все операции в исследуемой группе больных были произведены посредством бокового трансабдоминального лапароскопического доступа. Предпочтение боковому трансперитонеальному лапароскопическому доступу отдавали в связи с тем что, по данным ранее проведенных исследований, он наиболее полно отвечает критериям пространственной оценки оперативных доступов.

Правосторонние новообразования были причиной вмешательства у 12 (70,6%) пациентов, левосторонние вмешательства выполнены у 5 (29,4%) больных.

Размер удаленного новообразования в исследуемой группе составил от 52 до 87 мм при правосторонней адреналэктомии и от 51 до 69 мм — при левосторонней. Средний размер новообразования в данной группе составил 64±13 мм.

Для оценки результатов была сформирована контрольная группа из 50 пациентов, у которых ЛАЭ была выполнена по поводу доброкачественных новообразований надпочечников малых и средних размеров (менее 5 см) посредством бокового трансабдоминального лапароскопического доступа.

В группе сравнения правосторонняя локализация опухоли была выявлена у 34 (68,0%) пациентов, а левосторонняя — у 16 (32,0%).

Средний диаметр новообразования, удаленного в контрольной группе, составил 36±12 мм (от 15 до 50 мм).

Хирургические вмешательства, как в основной, так и в контрольной группе выполняли при различной нозологической природе новообразований надпочечников (табл. 1).

Согласно представленным данным, при увеличении размеров опухоли надпочечников увеличилась доля таких новообразований, как аденома коркового слоя и феохромоцитома.

Предоперационная подготовка пациентов при различных размерах опухолей надпочечников принципиально не различалась и зависела в основном от природы новообразования, а не от его диаметра.

Как уже было отмечено, все операции в представленной подборке клинических случаев мы выполняли с помощью бокового трансперитонеального лапароскопического доступа, при котором пациент располагался на операционном столе в положении лежа на боку, противоположном стороне поражения. Пневмоперитонеум накладывали по безопасной методике, без использования иглы Вереша. Давление газа в брюшной полости во время операции поддерживали на уровне 12 мм рт.ст.

Основные этапы вмешательства при увеличении размеров новообразований надпочечников оставались теми же и включали создание экспозиции операционного поля, идентификацию центральной вены, лигирование и пересечение центральной вены, диссекцию надпочечника в едином блоке с новообразованием, экстракцию макропрепарата.

На этапе создания экспозиции операционного поля оперативная техника при выполнении операции по поводу опухоли надпочечника больших размеров сходна с таковой при стандартном хирургическом вмешательстве. Причем чем больше размеры новообразования, тем проще его идентификация, что соответственно упрощает задачу при диссекции тканей во время первого этапа операции (рис. 1).

Выполнение второго этапа оперативного вмешательства — идентификации центральной вены надпочечника при новообразованиях, превышающих в максимальном измерении 5 см, сопровождается наибольшими техническими трудностями по сравнению с операцией при неоплазиях малых и средних размеров. Это обусловлено тем, что при крупных опухолях часто наблюдается дислокация анатомических структур из-за механического их оттеснения за время роста опухолевой ткани. Данный процесс в большом числе случаев приводит к изменению анатомического местоположения и сосудистой ножки надпочечника. Центральная вена при этом часто обнаруживается со стороны задней поверхности в области верхнего полюса правого надпочечника и нижнего полюса левого надпочечника. При такой локализации центральной вены требуется выполнение частичной диссекции опухоли до ее пересечения, что связано с изменением порядка этапов проведения хирургического вмешательства. Недостатком в таком случае является сохранение возможности сброса гормонов в кровеносное русло по непересеченной центральной вене во время интенсивных манипуляций с опухолью в процессе диссекции, что при гормонально-активных образованиях может привести к выраженной нестабильности гемодинамики за счет резких подъемов артериального давления. Наиболее выражен данный эффект при феохромоцитоме.

Другой анатомической особенностью, затрудняющей идентификацию центральной вены в ряде случаев, является ее укорочение, что также осложняет ее выделение из окружающих тканей и увеличивает риск ранения крупных сосудистых структур, например нижней полой вены (рис. 2).

Следующий этап — лигирование и пересечение центральной вены. Сложности при выполнении данного этапа вмешательства могут возникать в связи с плохой доступностью центральной вены после ее выделения из-за изменений анатомических взаимоотношений, а также выраженного укорочения. Для уверенного и безопасного клипирования центральной вены в таких случаях мы рекомендуем применять взятие вены на держалку в виде лигатуры (рис. 3),

Четвертый этап — диссекция надпочечника в едином блоке с новообразованием, при крупных новообразованиях надпочечников требует особого внимания. Это связано с тем, что опухоли значительных размеров в большинстве случаев характеризуются плотным прилеганием к крупным сосудам (справа — нижняя полая вена, слева — сосуды левой почки) и паренхиматозным органам брюшной полости (печень, селезенка), закономерно повышая риск их ранения во время диссекции. Для предотвращения данных осложнений требуются максимальная точность манипуляций, а также сопоставление интраоперационной картины с данными предоперационной топической диагностики (компьютерная томография).

Следует отметить также, что чем больше размеры новообразования надпочечника, тем выше риск его злокачественной природы. Поэтому для обеспечения радикальности операции и соблюдения онкологических принципов требуется удаление надпочечника вместе с опухолью в блоке с максимально возможным количеством жировой клетчатки. При правосторонней операции для осуществления данной диссекции мы рекомендуем после пересечения центральной вены использовать прием повторного входа в забрюшинное пространство путем рассечения брюшины в области проекции нижнего полюса надпочечника (рис. 4),

Следует подчеркнуть также, что диссекция больших новообразований надпочечников сопровождается повышением риска повреждения капсулы (псевдокапсулы) образования и фрагментации опухоли, что негативно влияет на степень радикальности операции.

Другим важным моментом, затрудняющим диссекцию больших новообразований надпочечников, является расширение артериальных стволов в бассейнах верхней, средней и нижней надпочечниковых артерий. В ряде случаев это приводит к необходимости прицельного выделения, клипирования и пересечения данных сосудов (рис. 5)

Заключительный этап оперативного вмешательства — экстракция полностью мобилизованного надпочечника в пластиковом контейнере, при больших новообразованиях сопровождается трудностями, связанными с тем, что размер препарата значительно превосходит размер троакарного доступа, через который производится его извлечение из брюшной полости. Мы рекомендуем сразу расширять троакарный доступ до необходимых размеров, так как попытки извлечения макропрепарата через недостаточный по диаметру разрез могут привести к разрыву контейнера и нарушению принципа абластики в момент, когда операция практически уже выполнена. В свою очередь расширение доступа и его последующее ушивание также требует отдельного внимания вследствие того, что вынужденное пересечение мышц передней брюшной стенки может приводить к развитию сильного кровотечения, а в отдаленном послеоперационном периоде — к формированию послеоперационных вентральных грыж.

Все макропрепараты (рис. 6)

При анализе полученных результатов мы исследовали критерии продолжительности операции в целом и отдельных ее этапов, частоту интра- и послеоперационных осложнений, показатели течения послеоперационного периода.

Согласно представленным данным, общая длительность операции в исследуемой группе превысила таковую в контрольной на 30,3%, причем основное различие по продолжительности этапов пришлось на этапы идентификации центральной вены, диссекции надпочечника в блоке с новообразованием и экстракции мобилизованного препарата из брюшной полости (табл. 2).

При анализе частоты осложнений мы выявили ее повышение в исследуемой группе по сравнению с контрольной в 1,48 раза (табл. 3).

Случай интраоперационного ранения селезенки в основной группе был связан с тесным прилегаем опухоли и трудностями ее диссекции. Данное осложнение, как и 2 случая ранения паренхиматозных органов в контрольной группе, было устранено лапароскопически.

В послеоперационном периоде у одного пациента после удаления опухоли большого размера в области расширенного для экстракции препарата троакарного доступа была выявлена нарастающая гематома предбрюшинной клетчатки, что обусловило необходимость хирургической коррекции. Источником кровотечения в данной ситуации был участок прямой мышцы живота. Развитие этого осложнения было связано с дефектом ушивания расширенной троакарной раны доступа на заключительном этапе вмешательства и было устранено посредством прошивания поврежденного мышечного края. Все послеоперационные осложнения в контрольной группе были устранены консервативно.

При сравнении показателей, отражающих течение послеоперационного периода (табл. 4),

Мы выявили также незначительное увеличение сроков пребывания больных в стационаре и сроков временной нетрудоспособности.

Однако следует отметить, что несмотря на некоторое увеличение частоты осложнений и незначительное ухудшение показателей течения послеоперационного периода по сравнению с лапароскопическими операциями по поводу опухолей надпочечников малых и средних размеров, непосредственные результаты ЛАЭ при новообразованиях надпочечников размером более 5 см остаются на уровне, значительно превосходящем результаты открытых операций.

В дальнейшем при изучении клинической эффективности проведенных хирургических вмешательств мы не выявили признаков рецидивирования заболевания у всех наших пациентов, а концентрация гормонов коркового и мозгового вещества надпочечников при лабораторном послеоперационном обследовании также во всех случаях не превышала верхнюю границу нормы.

Поводя итог, мы хотим отметить, что ЛАЭ при новообразованиях надпочечников, максимальный размер которых превышает 5 см, является эффективным и достаточно безопасным вмешательством. Однако для успешного осуществления таких операций требуются высокий уровень мастерства и опыт операционной бригады, соответствующий уровень аппаратного обеспечения и высокое качество предоперационной топической диагностики.

Таким образом, ЛАЭ при новообразованиях надпочечников размером от 5 до 8 см следует признать операцией выбора у данного контингента пациентов при условии соблюдении указанных требований к проведению данного вмешательства.