Клинический опыт цистоскопической субмукозной имплантации гликогеля при пузырно-мочеточниковом рефлюксе у детей

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) — одна из наиболее частых форм нарушения уродинамики у детей, причем патология прогрессирует быстро и приводит к тяжелым необратимым морфофункциональным изменениям почек и верхних мочевых путей (непрерывно-рецидивирующее течение пиелонефрита, вторичное сморщивание почек, рефлюксирующий мегауретер, рефлюкс нефропатия, хроническая почечная недостаточность, нефрогенная артериальная гипертония). Так, по данным разных авторов [1, 2], ПМР в детской популяции составляет в разных возрастных группах от 0,4 до 1,8%.

Большое количество методов антирефлюксных операций (более 80) свидетельствует о стремлении урологов найти наиболее рациональные методы хирургического лечения ПМР. При этом каждый из них не является совершенным и требует длительной предоперационной подготовки, дорогостоящего, подчас сложного в техническом и экономическом плане хирургического вмешательства, этапного послеоперационного восстановления больного.

Эндоскопическое устранение (ЭУ) ПМР по эффективности не уступает традиционным методам хирургического лечения (75—97%) [3]. Вместе с тем показания к эндоскопическому лечению ПМР до настоящего времени продолжают обсуждаться. Некоторые авторы [4] выполняют его при низких степенях ПМР, другие — при ПМР высокой степени, сопровождающейся значительной дилатацией мочеточника.

Одним из наиболее сложных вопросов является выбор подходящего материала для эндоскопической имплантации. Не разработаны адекватные критерии эффективности эндоскопической имплантации различных препаратов и пути профилактики осложнений [5].

Цель настоящего исследования — широкое внедрение в клиническую практику трансуретральной эндоскопической коррекции при ПМР у детей путем субмукозной и интрамуральной инсуффляции гликогеля в зону мочеточниково-пузырного сегмента (МПС).

В период с 2007 по 2010 г. в отделении урологии АО Национальный научный центр материнства и детства 75 больным (101 мочеточник) проведено эндоскопическое устранение ПМР. Среди больных были 34 (45,3%) мальчика и 41 (54,7%) девочка. Половозрастная характеристика больных представлена в табл. 1.

В качестве имплантационного материала использовали полимерный гидрогелевый гликогель, разработанный в Национальной инженерной академии Республики Казахстан. Результаты комплексных клинических испытаний, проведенных в ведущих специализированных центрах, показали, что гликогель не обладает местно-раздражающими, аллергизирующими, канцерогенными и мутагенными свойствами, полностью отвечают требованиям, предъявляемым к материалам, длительно контактирующим с раневой поверхностью и внутренней средой организма.

Распределение больных по степени и локализации рефлюкса представлено в табл. 2.

Исследования в допплеровском режиме зоны УВС с определением указанных выше количественных показателей позволили нам более рационально подойти к тактике ЭУ ПМР. Так, в норме ось — направление мочеточникового выброса болюса мочи в полость мочевого пузыря — находилось под углом 35—40° по отношению к условной линии, соединяющей оба устья мочеточников. Вертикальное направление струи под углом 80—100° отмечалось при латерализации устья мочеточника у всех 8 детей с IV степенью ПМР и у 33 — с III степенью.

Согласно данным, приведенным в табл. 3,

Количественные параметры допплерограмм при ПМР II степени существенно не отличались от нормы, но при ПМР III—IV степени отмечено их достоверное снижение по сравнению с нормой.

Эндоскопическую коррекцию ПМР осуществляли под общей анестезией. После заполнения мочевого пузыря 0,9% раствором NаСl по каналу цистоскопа вводили стандартную эндоскопическую иглу. Под визуальным контролем производили вкол иглы в подслизистый слой мочевого пузыря на 3—5 мм дистальнее устья на 6 ч в направлении хода интрамурального отдела мочеточника на глубину 0,5—1 см. После этого вводили гель в подслизистый слой. Объем геля определяли в зависимости от состояния устья мочеточника. Располагаясь в рыхлом соединительнотканном слое в подслизистом отделе мочеточника, имплантат приобретает форму овального болюса, на котором вытягивается и удлиняется интрамуральный отдел мочеточника (см. рисунок).

Продолжительность процедуры составляет в среднем 10—15 мин. Через 2—3 сут детей выписывали для дальнейшего амбулаторного наблюдения, в случае гиперрефлексии детрузора для лучшей фиксации имплантата уретральный катетер удерживали в мочевом пузыре до 5 сут.

Эффективность разработанного и внедренного метода эндоскопической коррекции ПМР II—III степени при одномоментном использовании гликогеля в ближайшем и отдаленном периодах составила 91%, IV степени ПМР — 60%. При сохранении рефлюкса, которое отмечалось при ПМР III степени у 6 (9%) больных и у 3 (37,5%) с IV степенью ПМР, имплантат был введен повторно. У больных с III степенью ПМР после повторного введения гликогеля рефлюкс купирован в 100% случаев, а при IV степени ПМР у 2 больных рефлюкс полностью купирован после третьего введения имплантата. Рецидивы ПМР возникали преимущественно в следующих ситуациях: 1) при нарушении техники введения имплантата; 2) при сохранении явлений гиперрефлексии мочевого пузыря; 3) в случае резкого укорочения субмукозного отдела мочеточника. Вместе с тем клиническое течение рецидивов ПМР не носили столь агрессивного характера как до ЭУ, что подтверждалось отсутствием или редкими обострениями пиелонефрита, по-видимому, в результате того, что сформированный болюс гликогеля существенно снижал внутрипузырное давление, возникающее при микции в условиях недостаточности антирефлюксной защиты зоны УВС.

Таким образом, эндоскопическая коррекция ПМР является альтернативным, патогенетически обоснованным методом лечения, который восстанавливает ведущие антирефлюксные механизмы, обеспечивающие полноценную функцию мочеточниково-пузырного сегмента.