Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Айнакулов А.Д.

Национальный научный центр материнства и детства, Астана, Казахстан

Клинический опыт цистоскопической субмукозной имплантации гликогеля при пузырно-мочеточниковом рефлюксе у детей

Авторы:

Айнакулов А.Д.

Подробнее об авторах

Журнал: Эндоскопическая хирургия. 2011;17(3): 41‑43

Просмотров : 243

Загрузок: 1

Как цитировать:

Айнакулов А.Д. Клинический опыт цистоскопической субмукозной имплантации гликогеля при пузырно-мочеточниковом рефлюксе у детей. Эндоскопическая хирургия. 2011;17(3):41‑43.
Aĭnakulov AD. Clinical experience of cystoscopic submucous implantation of "Glycogel" for vesicoureteral reflux in children. Endoscopic Surgery. 2011;17(3):41‑43. (In Russ.).

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) — одна из наиболее частых форм нарушения уродинамики у детей, причем патология прогрессирует быстро и приводит к тяжелым необратимым морфофункциональным изменениям почек и верхних мочевых путей (непрерывно-рецидивирующее течение пиелонефрита, вторичное сморщивание почек, рефлюксирующий мегауретер, рефлюкс нефропатия, хроническая почечная недостаточность, нефрогенная артериальная гипертония). Так, по данным разных авторов [1, 2], ПМР в детской популяции составляет в разных возрастных группах от 0,4 до 1,8%.

Большое количество методов антирефлюксных операций (более 80) свидетельствует о стремлении урологов найти наиболее рациональные методы хирургического лечения ПМР. При этом каждый из них не является совершенным и требует длительной предоперационной подготовки, дорогостоящего, подчас сложного в техническом и экономическом плане хирургического вмешательства, этапного послеоперационного восстановления больного.

Эндоскопическое устранение (ЭУ) ПМР по эффективности не уступает традиционным методам хирургического лечения (75—97%) [3]. Вместе с тем показания к эндоскопическому лечению ПМР до настоящего времени продолжают обсуждаться. Некоторые авторы [4] выполняют его при низких степенях ПМР, другие — при ПМР высокой степени, сопровождающейся значительной дилатацией мочеточника.

Одним из наиболее сложных вопросов является выбор подходящего материала для эндоскопической имплантации. Не разработаны адекватные критерии эффективности эндоскопической имплантации различных препаратов и пути профилактики осложнений [5].

Цель настоящего исследования — широкое внедрение в клиническую практику трансуретральной эндоскопической коррекции при ПМР у детей путем субмукозной и интрамуральной инсуффляции гликогеля в зону мочеточниково-пузырного сегмента (МПС).

Материал и методы

В период с 2007 по 2010 г. в отделении урологии АО Национальный научный центр материнства и детства 75 больным (101 мочеточник) проведено эндоскопическое устранение ПМР. Среди больных были 34 (45,3%) мальчика и 41 (54,7%) девочка. Половозрастная характеристика больных представлена в табл. 1.

В качестве имплантационного материала использовали полимерный гидрогелевый гликогель, разработанный в Национальной инженерной академии Республики Казахстан. Результаты комплексных клинических испытаний, проведенных в ведущих специализированных центрах, показали, что гликогель не обладает местно-раздражающими, аллергизирующими, канцерогенными и мутагенными свойствами, полностью отвечают требованиям, предъявляемым к материалам, длительно контактирующим с раневой поверхностью и внутренней средой организма.

Распределение больных по степени и локализации рефлюкса представлено в табл. 2.

Представленные данные наглядно отражают преобладание ПМР III степени — 56 (74,7%) больных и левостороннее поражение уретеровезикального сегмента (УВС) — 33 (44%). В разработку не включены дети с I степенью ПМР, которым проводилось консервативное лечение, и дети с V степенью — 2 детей, которым произведена нефроуретерэктомия в связи с полной утерей функции пораженной почки. Всех больных с ПМР за время пребывания в стационаре обследовали согласно принятому плану, включающему изучение анамнеза, результатов клинико-лабораторных, рентгенологических, ультразвуковых, уродинамических и эндоскопических методов исследования. С целью изучения функционального состояния зоны МПС проведены допплерографические исследования выброса мочи из мочеточника в мочевой пузырь. Оценивали среднюю скорость выброса мочи, его экспозицию и величину уретеровезикального угла. Указанные методы проведены у всех наблюдавшихся нами детей.

Обсуждение

Исследования в допплеровском режиме зоны УВС с определением указанных выше количественных показателей позволили нам более рационально подойти к тактике ЭУ ПМР. Так, в норме ось — направление мочеточникового выброса болюса мочи в полость мочевого пузыря — находилось под углом 35—40° по отношению к условной линии, соединяющей оба устья мочеточников. Вертикальное направление струи под углом 80—100° отмечалось при латерализации устья мочеточника у всех 8 детей с IV степенью ПМР и у 33 — с III степенью.

Согласно данным, приведенным в табл. 3,

по мере прогрессирования степени ПМР достоверно сокращается экспозиция мочеточникового выброса мочи от 5,27±0,18 с в норме до 1,88±0,10 с при ПМР IV степени, уменьшается средняя скорость выброса от 20,94±0,39 до 10,90±0,16 см/с, а также меняется уретеровезикальный угол от 30—45° в норме до 80—100° у больных детей.

Количественные параметры допплерограмм при ПМР II степени существенно не отличались от нормы, но при ПМР III—IV степени отмечено их достоверное снижение по сравнению с нормой.

Эндоскопическую коррекцию ПМР осуществляли под общей анестезией. После заполнения мочевого пузыря 0,9% раствором NаСl по каналу цистоскопа вводили стандартную эндоскопическую иглу. Под визуальным контролем производили вкол иглы в подслизистый слой мочевого пузыря на 3—5 мм дистальнее устья на 6 ч в направлении хода интрамурального отдела мочеточника на глубину 0,5—1 см. После этого вводили гель в подслизистый слой. Объем геля определяли в зависимости от состояния устья мочеточника. Располагаясь в рыхлом соединительнотканном слое в подслизистом отделе мочеточника, имплантат приобретает форму овального болюса, на котором вытягивается и удлиняется интрамуральный отдел мочеточника (см. рисунок).

Рисунок 1. Эндоскопическая имплантация гликогеля под устье мочеточника.

Продолжительность процедуры составляет в среднем 10—15 мин. Через 2—3 сут детей выписывали для дальнейшего амбулаторного наблюдения, в случае гиперрефлексии детрузора для лучшей фиксации имплантата уретральный катетер удерживали в мочевом пузыре до 5 сут.

Эффективность разработанного и внедренного метода эндоскопической коррекции ПМР II—III степени при одномоментном использовании гликогеля в ближайшем и отдаленном периодах составила 91%, IV степени ПМР — 60%. При сохранении рефлюкса, которое отмечалось при ПМР III степени у 6 (9%) больных и у 3 (37,5%) с IV степенью ПМР, имплантат был введен повторно. У больных с III степенью ПМР после повторного введения гликогеля рефлюкс купирован в 100% случаев, а при IV степени ПМР у 2 больных рефлюкс полностью купирован после третьего введения имплантата. Рецидивы ПМР возникали преимущественно в следующих ситуациях: 1) при нарушении техники введения имплантата; 2) при сохранении явлений гиперрефлексии мочевого пузыря; 3) в случае резкого укорочения субмукозного отдела мочеточника. Вместе с тем клиническое течение рецидивов ПМР не носили столь агрессивного характера как до ЭУ, что подтверждалось отсутствием или редкими обострениями пиелонефрита, по-видимому, в результате того, что сформированный болюс гликогеля существенно снижал внутрипузырное давление, возникающее при микции в условиях недостаточности антирефлюксной защиты зоны УВС.

Таким образом, эндоскопическая коррекция ПМР является альтернативным, патогенетически обоснованным методом лечения, который восстанавливает ведущие антирефлюксные механизмы, обеспечивающие полноценную функцию мочеточниково-пузырного сегмента.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail