Отношение к лапароскопическим операциям при злокачественных новообразованиях адреналовых желез с момента внедрения малоинвазивных технологий в эндокринную хирургию остается неоднозначным. С одной стороны, общепризнанными являются преимущества эндохирургических вмешательств с точки зрения функциональных результатов. В частности, в отличие от большинства принятых открытых доступов, отсутствует необходимость в пересечении большого массива мышечной ткани, что положительно сказывается на течении как раннего, так и отдаленного послеоперационного периода. Так же в пользу малоинвазивных методик говорит накопленный положительный опыт эндоскопических операций при злокачественных опухолях других органов забрюшинного пространства, например почек. С другой стороны, в среде онкологов существует крайне настороженное отношение к лапароскопическим операциям при злокачественных поражениях надпочечников, связанное с сомнениями относительно возможности адекватного соблюдения онкологических принципов во время эндохирургического вмешательства. Так же указывается на высокую степень злокачественности таких опухолей и большую частоту развития метастазов, что в свою очередь считается факторами, ограничивающими возможности малоинвазивной хирургии [1—5].

Следует также отметить, что проблематика малоинвазивных оперативных вмешательств при первичных злокачественных неоплазиях адреналовых желез является причиной бурной дискуссии в хирургической общественности. Вопрос о месте лапароскопической адреналэктомии в хирургическом лечении адренокортикального рака был одним из центральных на международной конференции по принятию «консенсуса по адренокортикальному раку», проходившей в Мичигане (США) в 2003 г. [6]. На данном конгрессе было сформулировано положение о том, что «нет места для лапароскопического удаления надпочечника при подтвержденном или подозреваемом адренокортикальном раке, но возможно лапароскопическое удаление инциденталом надпочечников, которые в итоге могут оказаться малыми формами адренокортикального рака». Однако, при анализе этого положения выявляется противоречивость данной формулировки. Во-первых, при отрицании возможности применения лапароскопического доступа, фактически декларируется его адекватность при ранних стадиях злокачественного поражения. Во-вторых, в настоящее время уже и так признано, что лапароскопическая адреналэктомия является операцией выбора у пациентов с доброкачественными новообразованиями надпочечников малых и средних размеров (до 5—6 см), в том числе и при инциденталомах, что подтверждено данными множества исследований [7—10].

За последующие годы в международной печати появился ряд публикаций, посвященных применению лапароскопического доступа при злокачественных неоплазиях адреналовых желез, в которых было показано, что лапароскопическая адреналэктомия при ранних стадиях процесса позволяет успешно выполнять удаление патологически измененного органа с соблюдением всех онкологических принципов. При этом результаты эндохирургических вмешательств не уступали результатам операций с использованием традиционных доступов. Однако малое количество наблюдений в каждом из исследований не позволяет произвести комплексную оценку эффективности лапароскопического метода при лечении данной патологии [11—14].

Наш опыт лапароскопических вмешательств по поводу первичных злокачественных новообразований надпочечников насчитывает 9 операций. Во всех случаях нозологической формой заболевания был адренокортикальный рак.

Однако следует отметить, что только в 6 (66,7%) из 9 случаев злокачественная природа новообразования была заподозрена в процессе предоперационного обследования. В 3 (33,3%) случаях злокачественный характер неоплазий был выявлен уже после оперативного вмешательства в результате гистологического исследования полученного макропрепарата.

Пациенты с подозрением на адренокортикальный рак отбирались нами в группу для проведения лапароскопической адреналэктомии по следующим критериям:

1. Отсутствие признаков местного прорастания опухоли.

2. Отсутствие данных за метастазы в регионарные лимфатические узлы.

3. Отсутствие признаков отдаленного метастазирования.

4. Максимальный размер новообразования не более 5 см.

Таким образом, принятые нами критерии соответствовали I стадии (T1N0M0) злокачественного поражения надпочечника. Пациентам с более поздней стадией опухолевого процесса было рекомендовано оперативное лечение посредством открытого доступа, и они были исключены из протокола нашего исследования.

В исследуемой группе у 5 (55,6%) пациентов было выявлено правостороннее поражение, а у 4 (44,6%) — поражение левой адреналовой железы.

Все операции в данной группе были выполнены с применением бокового трансабдоминального лапароскопического оперативного доступа.

В 5 (55,6%) случаях опухоли надпочечников были инциденталомами и были выявлены случайно при проведении обследования, связанного с иными причинами. У 4 (44,6%) пациентов новообразования адреналовых желез были диагностированы в связи с наличием соответствующего симптомокомплекса.

Размер новообразований, удаленных в процессе оперативных вмешательств, в максимальном измерении составил от 31 до 48 мм.

Все пациенты исследуемой группы в предоперационном периоде обследовались с применением комплекса лабораторных и визуализационных (УЗИ, КТ, МРТ) методов диагностики (рис. 1—3).

Тонкоигольная пункционная аспирационная биопсия новообразования надпочечника была произведена у 4 пациентов (при цитологическом исследовании всех пунктатов были получены клетки злокачественной опухоли).

Техника выполнения лапароскопической адреналэктомии при адренокортикальном раке в нашем опыте мало отличалась от техники ее выполнения при доброкачественных новообразованиях надпочечников. Это связано с тем, что операции выполнялись при I стадии злокачественного процесса, и у наших пациентов, которым была произведена лапароскопическая операция, отсутствовали метастазы первичной опухоли в регионарные лимфоузлы, а так же не было ее прорастания в окружающие ткани.

Залогом успешного выполнения вмешательства, как и при лапароскопической адреналэктомии в случае доброкачественной природы новообразования, мы считаем соблюдение принципа этапности оперативной техники. На первом этапе, после наложения карбоксиперитонеума по безопасной методике, в первую очередь выполнялась тщательная ревизия брюшной полости с целью подтверждения данных о стадии процесса, полученных на этапе предоперационной диагностики. Затем создавалась экспозиция операционного поля по стандартной методике в зависимости от стороны поражения (рис. 4).

Вторым этапом выполнялась идентификация центральной вены надпочечника. На третьем этапе центральная вена выделялась из окружающих тканей, лигировалась с применением клип-аппликатора и пересекалась. Для того, чтобы избежать повреждения псевдокапсулы опухоли, если таковая имела место или фрагментации образования, центральная вена выделялась и пересекалась нами на максимально безопасном расстоянии от границ новообразования (рис. 5).

На четвертом этапе нами выполнялась диссекция надпочечника. Диссекция проводилась единым блоком с захватом всей жировой клетчатки, окружающей надпочечник (рис. 6).

В соответствие с принятыми в настоящее время рекомендациями, лимфодиссекция в нашем опыте не выполнялась, так как данных за наличие метастатического поражения регионарных лимфоузлов в результате дооперационной диагностики и интраоперационной ревизии получено не было.

На последнем этапе оперативного вмешательства полностью мобилизованный комплекс в обязательном порядке помещался в пластиковый специализированный контейнер (рис. 8)

Следует отметить, что накопление опыта лапароскопических вмешательств при адренокортикальном раке происходило в течение длительного времени, что, безусловно, связано с редкостью данной патологии. Причем, во время первых в хронологическом порядке 3 операций мы не знали о злокачественной природе новообразований. Интраоперационная картина также не позволяла заподозрить злокачественного роста. Данный факт стал находкой во время послеоперационного морфологического исследования.

Отсутствие данных о характере опухолевого процесса перед вмешательством в этих случаях мы связываем с недостаточными возможностями методов лучевой визуализации, которыми мы располагали на начальном этапе наших клинических исследований. Усовершенствование систем лучевой диагностики в последующие годы позволило значительно повысить эффективность дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных опухолей надпочечников.

Несмотря на то что вышеописанные операции были проведены «вслепую» относительно истинного диагноза, отдаленные результаты этих вмешательств можно расценить как положительные. Во всех случаях при динамическом наблюдении, срок которого составил 12 лет, 10 лет 4 мес и 9 лет 5 мес, данных за местный рецидив или прогрессирование процесса не было получено. Такие результаты хирургического лечения мы связываем со стадией опухолевого процесса, на которой оно было выполнено и с тем, что при выполнении операций по поводу опухолей адреналовых желез мы всегда стремимся к соблюдению всех онкологических принципов оперативной техники, независимо от подозреваемой на этапе предоперационной диагностики природы новообразования.

В дальнейшем, полученный первоначальный опыт, привел нас к сознательному отбору пациентов с адренокортикальным раком в группу для осуществления лапароскопической адреналэктомии. Всего в исследуемую группу были включены 6 больных, у которых по данным обследования был заподозрен рак коры надпочечника стадии T1N0M0. Однако при ревизии во время вмешательства в 2 случаях была обнаружена локальная инвазия опухоли, в связи с чем было решено перейти на открытый доступ. В оставшихся 4 случаях лапароскопическое удаление надпочечника было успешно произведено. При динамическом послеоперационном наблюдении у 3 из 4 пациентов (срок наблюдения: 5 лет 3—8 мес) не было обнаружено признаков локального рецидивирования или прогрессирования заболевания. У 1 пациента отдаленные результаты лечения отследить не удалось.

После оперативных вмешательств в обязательном порядке выполнялась морфологическая верификация диагноза. При гистологическом исследовании операционного материала во всех случаях была выявлена микроскопическая картина адренокортикального рака, причем ни в одном из макропрепаратов злокачественных клеток в краях резекции не было обнаружено.

Для анализа результатов и технических особенностей лапароскопических операций по поводу адренокортикального рака мы провели сравнение исследуемой группы и контрольной группы из 79 лапароскопических адреналэктомий, выполненных по стандартной методике у пациентов с доброкачественными новообразованиями надпочечников. В группе сравнения нозологическими формами новообразований надпочечников были: аденома (33 случая), альдостерома (18), гиперплазия коры надпочечников (12), феохромоцитома (11), киста надпочечника (5). В данной группе 54 вмешательства были произведены посредством бокового лапароскопического доступа, а 25 операций — посредством прямого лапароскопического доступа; поражение правого надпочечника было диагностировано у 53 (67,1%) пациентов, а левого — определено у 26 (32,9%).

При анализе продолжительности операции в целом и ее отдельных этапов мы отметили некоторое увеличение общего времени вмешательства при лапароскопической адреналэктомии (при соответствующем виде доступа) по поводу злокачественных неоплазий, которое было в основном обусловлено увеличением продолжительности этапа диссекции надпочечника (табл. 1).

В исследуемой группе был зафиксирован 1 случай осложнения — интраоперационное ранение селезенки при проведении левосторонней адреналэктомии (табл. 2).

Как уже было отмечено, в основной группе было 2 (22,2%) случая конверсии, связанные с обнаружением во время вмешательства признаков локальной инвазии опухоли. В контрольной группе случаев конверсии не зафиксировано. Летальных исходов, как в основной, так и в контрольной группе в нашем исследовании не было.

При анализе показателей течения послеоперационного периода мы не выявили принципиальных различий в группах со злокачественным и доброкачественным поражением адреналовых желез (табл. 3).

Исходя из полученных результатов, мы считаем, что лапароскопическая адреналэктомия при адренокортикальном раке I стадии обеспечивает высокий уровень безопасности и эффективности оперативного вмешательства. Данная операция позволяет совмещать очевидные преимущества лапароскопического доступа (малая травматичность, комфортное для пациента течение послеоперационного периода, малые сроки реабилитации, высокий уровень толерантности пациента к своему лечению) и возможность выполнения адекватного объема вмешательства при данной патологии. Наш опыт применения лапароскопического доступа демонстрирует, что при первичных злокачественных опухолях адреналовых желез без локальной инвазии и метастазирования, использование малоинвазивных хирургических технологий не ограничивает возможность реализации онкологических принципов во время операции, в то время как особенности визуализации при лапароскопии позволяют производить высокоточную оценку состояния заинтересованной области и обеспечивают большую точность манипуляций. В то же время небольшое количество исследованных случаев, связанное с низкой частотой встречаемости данной патологии, не позволяет сделать достоверные выводы относительно отдаленных результатов рассматриваемой методики.

Таким образом, лапароскопическая адреналэктомия при адренокортикальном раке стадии T1N0M0 является технически обоснованным и безопасным оперативным вмешательством. Однако, отдаленные результаты данной операции, а так же возможности лапароскопического доступа при первичных злокачественных новообразованиях надпочечников более поздних стадий нуждаются в дальнейшем изучении.