История обработки раны так же стара, как история лекарственных средств и, вероятно, как само человечество; при этом актуальность проблемы сохраняется на протяжении всего времени [1]. Развитие малоинвазивных методик позволило осуществлять лечение гнойных очагов мягких тканей без широкого рассечения неизмененных тканей. Б.Д. Комаров, Н.Н. Каншин в 1975 г. описали метод «закрытой» некрэктомии, подразумевающий выполнение небольшого разреза для санации, кюретаж полости и постановку дренажей с последующим программным промыванием полости [2, 3]. К сожалению, данная методика не нашла широкого применения из-за невозможности четко визуализировать гнойную полость и, как следствие, выполнить адекватную некрэктомию; оставление же в полости некрозов влекло за собой хронизацию и обострение инфекционного процесса с распространением на новые участки и образованием гнойных затеков, свищей, метастатических очагов [4]. Именно визуализация гнойной полости является необходимым условием в выполнении эффективной санации. Применение эндовидеохирургической техники позволяет решить данную проблему. Так, в исследовании, опубликованном в 2005 г., впервые была применена эндовидеохирургическая техника для санации гнойных очагов мягких тканей [5].

В настоящей работе представлены результаты лечения больных с гнойно-воспалительными заболеваниями ягодичной области. Исследование выполнено в Новомосковской городской клинической больнице и в клинике общей хирургии педиатрического факультета РГМУ МЗ СР РФ на базе Городской клинической больницы №4 (Москва) за период с 2004 по 2010 г.

Критерием отбора являлось наличие у пациента гнойно-воспалительного заболевания (абсцесс, флегмона), располагающегося в мягких тканях (подкожно-жировая клетчатка, мышцы, межмышечные пространства) ягодичной области без тенденции к обширному гнойному распространению с переходом на другие анатомические области. Из клинической работы были исключены пациенты с тяжелыми сопутствующими заболеваниями в стадии декомпенсации и с заболеваниями, удлиняющими течение раневого процесса.

Всего было 145 больных (59 (40,69%) мужчин и 86 (59,31%) женщин) в возрасте от 17 до 67 лет (средний 36,4±14,2 года), в их числе 20 (7,25%) пациентов пожилого и старческого возраста.

Все больные с гнойно-воспалительными заболеваниями мягких тканей ягодичной области были разделены на три группы в зависимости от метода хирургического лечения. Группы больных были сопоставимы по полу, возрасту, заболеванию, тяжести состояния.

Основная группа (1-я группа) представлена 42 (28,96%) пациентами, которым выполнили эндовидеохирургическую санацию гнойного очага. Остальные две группы являются контрольными с «традиционными» оперативными пособиями. В этих группах по центру инфильтрата выполняли линейный разрез, некрэктомию. В зависимости от состояния окружающих тканей дифференцированно подходили к дальнейшему ведению больных. При минимальных изменениях или в отсутствие воспалительных явлений в окружающих тканях выполняли ушивание раны на перфорированном дренаже (2-я контрольная группа — 59 (40,69%) больных). 3-ю группу составляли пациенты с умеренным и выраженным воспалительным процессом в окружающих тканях, у которых послеоперационную рану вели открыто с последующим наложением первичноотсроченных швов после стихания воспалительных явлений, что в среднем происходило на 4,54±2,1 день после первой операции — 49 (28,96%) пациентов.

Для выполнения эндовидеохирургических операций использовали стандартное эндовидеохирургическое оборудование с применением 5- и 10-миллиметровых эндоскопов со скошенной (30°) оптикой. В 2 случаях для гемокоагуляции применили аппарат радиочастотной абляции Serfas Energy Stryker Endoscopy. Для эндовидеохирургической некрэктомии использовали различные эндохирургические манипуляторы (зажимы), наборы кюреток с рабочим размером 7—14 мм, эндоскопические ножи и ножницы. В 15 (10,34%) случаях применили артроскопический ротационный шейвер SHA-150 компании «Eleps» с набором 10-миллиметровых фрез. В группах сравнения применяли стандартные хирургические наборы и инструменты.

При выполнении хирургического пособия применяли на выбор внутривенную, местную, проводниковую анестезию или эндотрахеальный наркоз. Всего выполнено 194 анестезии, что было обусловлено пациентами 3-й группы, у которых применили двухэтапные хирургические пособия. При анализе результатов выявлено, что наиболее часто использовали внутривенную и проводниковую анестезию — в 103 (53,04%) и 63 (32,47%) случаях соответственно, местная анестезия использовалась у 14 (7,22%) больных и применялась при наложении первично-отсроченных швов в 3-й группе. Распределение пациентов по группам и виду анестезии представлено в табл. 1.

Принцип выполнения эндовидеохирургических операций заключался в следующем. В предоперационном периоде выполняли УЗИ для уточнения топографоанатомического расположения гнойного очага, выполняли его маркировку на коже. При хирургическом пособии больного укладывали на операционном столе на животе или на боку. По границе гнойной полости, помеченной на коже, выполняли небольшие надрезы в верхнем и нижнем полюсе длинной 5 мм и устанавливали 2 троакара. Правильность установки первого троакара подтверждалась обильным поступлением гноя, который учитывали количественно. Налаживали промывную систему с установкой притока в верхней точке абсцесса, а в нижней точке осуществляли аспирацию. Гнойную полость активно промывали раствором антисептика до чистых вод, что приводило к отмыванию ее от детрита и свободных некрозов (рис. 1).

При выполнении некрэктомии гнойной полости существует опасность повреждения грануляционного слоя с развитием кровотечения, что было отмечено интраоперационно в основной группе в 6 (14,28%) случаях. Для остановки кровотечения у 4 (9,52%) больных использовали электрокоагуляцию, у 2 (4,76%) гемостаз был достигнут с применением аппарата радиочастотной абляции. Интраоперационный гемостаз после коагуляции был полный и не требовал дополнительной медикаментозной коррекции, причем именно эндоскопический контроль позволил четко определить кровоточащий сосуд и выполнить ее коагуляцию, что является несомненным преимуществом перед традиционным хирургическим пособием.

После некрэктомии выполняли заключительный осмотр остаточной полости и осуществляли дренирование, при этом установку дренажей осуществляли через троакарные разрезы. Целью дренирования являлось обеспечение адекватного оттока отделяемого с помощью активной аспирации, промывание же полости способствовало очищению от оставшихся в небольшом количестве некротизированных тканей и детрита.

Для оценки интраоперационных данных фиксировали время, затраченное на хирургическое пособие, объем выделившегося гноя и наличие некрозов. Обобщенные данные приведены в табл. 2.

За время наработки эндовидеохирургических операций выявлено, что оптимальной является остаточная полость объемом от 40 до 250 мл. При объеме полости меньше 40 мл создавались технические трудности для расположения эндоскопических инструментов и их взаимодействия. Технически сложно выполнить эффективную некрэктомию было в случаях с объемом гнойной полости более 250 мл, что увеличивало время хирургического пособия более чем на 90 мин. Хотя выполнение данных пособий было возможно, что и подтверждалось наличием у 7 (16,67%) больных с гнойной полостью объемом более 200 мл.

В исследовании проведен анализ затраченного времени на разные этапы операции (табл. 3).

У 4 (2,75%) больных отмечены технические отступления от разработанной эндовидеохирургической методики. В 2 (1,38%) случаях у больных развился некроз кожи округлой формы размерами 6×6 см и 5×4 см, при этом площадь гнойного очага превышала размер некроза в несколько раз, что не позволило бы выполнить «традиционное» хирургическое пособие без широкого рассечения неизмененных тканей. Эндовидеохирургическое пособие в этом случае выполняли в обычном режиме с последующим экономным иссечением некроза кожи и наложением первичного шва на 4-е сутки после первой операции. В 2 (1,38%) других случаях интраоперационно были выявлены небольшие межмышечные затеки, не диагностированные при УЗИ, которые обусловили необходимость дополнительной санации и дренирования.

В 3 (7,14%) случаях больным потребовалось выполнить этапные эндовидеохирургические санации гнойной полости. Показанием к данной манипуляции послужило сохранение гнойно-воспалительного процесса в остаточной полости в течение 2 дней в виде умеренной болезненности, гиперемии в послеоперационной зоне, прогрессировании синдрома общей интоксикации. При УЗИ были выявлены взвесь и неоднородное содержимое в остаточной полости. Данные пособия выполнялись, как и при первичных операциях, под общей или проводниковой анестезией. Троакары в данных случаях устанавливали через послеоперационные раны. После тщательного осмотра полости выполняли отмывание, повторную санацию, эндовидеоскопическую некрэктомию и дренирование. В последующем осуществляли стандартное фракционное промывание полости растворами антисептика.

Оценку и сравнение групп пациентов в послеоперационном периоде проводили по клиническим, инструментальным и лабораторным данным. При сравнении групп выявлено, что наиболее быстро уменьшались гипертермия и лейкоцитоз в основной и 3-й группах, во 2-й группе отмечено незначительное замедление нормализации показателей на протяжении 1—2 дней. Местные проявления заболевания начинали купироваться с первых суток послеоперационного периода, при этом отмечено уменьшение болезненности и локальной гиперемии, уменьшение и размягчение инфильтрата в послеоперационной зоне и последующее его полное рассасывание. В 1-й группе отмечено более быстрое разрешение инфильтрата, которое происходило в среднем на 7,34±2,34 день, во 2-й группе — сохранялось на протяжении 9,41±2,01 дня (р<0,05), в 3-й инфильтрат купировался на 4,02±1,13 сут (р<0,05) после первой операции (открытое ведение раны).

При наличии дренажно-промывной системы в течение первых 2 дней при промывании остаточной полости отмечалось мутное отделяемое с примесью детрита, что требовало большего количества антисептика. Со 2—4-го дня отмечены постепенное осветление промывных вод и уменьшение количества отделяемого детрита. Наиболее быстрое и эффективное уменьшение количества детрита происходило в 1-й группе (7,76±1,04 дня) по сравнению со 2-й группой (10,23±1,67 дня) (рис. 3).

Длительность стационарного лечения составляла в 1-й группе 11,49±2,68 дня, во 2-й группе — 14,72±4,06 (р<0,05), в 3-й — 16,51±4,34 дня (р<0,05). Реабилитационный период в амбулаторных условиях основной группы составил 4,3±3,01 сут, в контрольных соответственно 7,87±3,54 (р<0,05) и 8,6±4,46 сут (р<0,05) (рис. 4).

Из 42 больных, оперированных с применением эндовидеохирургической техники, 3 (7,14%) выполнено повторное эндохирургическое пособие.

В 1 из 3 случаев при эндовидеоскопической визуализации выявлено наличие в полости множества свободной взвеси, которая содержала детрит и некротические массы, что, по-видимому, было обусловлено неправильным дренированием послеоперационной полости. Выполнены повторная визуализация, отмывание, дополнительная поверхностная некрэктомия и повторное дренирование. В другом случае был диагностирован несанированный гнойный затек, при котором потребовались некрэктомия и санация (отнесен к осложнениям). Еще в одном случае изначально при наличии множественных обширных некрозов планировалась этапная некрэктомия, выполненная через сутки после первой операции. Таким образом, в 1 (2,38%) из 3 случаев выполнена только санация полости, в 2 (4,76%) других потребовалась дополнительная эндовидеохирургическая некрэктомия.

У 22 (15,20%) из 145 оперированных выявлены различные осложнения в раннем послеоперационном периоде. В основной группе 2 (4,76%) осложнения были связаны с нагноением послеоперационной раны. При их тщательном анализе у одного больного, страдающего наркоманией, выявлено формирование отсроченных некрозов на 2-е сутки послеоперационного периода, что потребовало открытой операции. В другом случае отмечена неадекватная санация гнойной полости, для чего была выполнена повторная эндовидеохирургическая санация, описанная выше.

У 2 (3,70%) пациентов 2-й группы и у 1 (2,04%) пациента 3-й группы обнаружено кровотечение. В 2 случаях выполнено прошивание кровоточащего сосуда, в другом случае (3-я группа) потребовались дополнительная тампонада раневой полости и проведение медикаментозной гемостатической терапии. У 2 (3,70%) пациентов 2-й группы и у 2 (4,08%) 3-й группы выявлен некроз краев ушитой раны, что обусловило необходимость в 2 случаях повторной операции — иссечение некроза и открытое ведение раны с последующим наложением вторичных швов на 11-е и 8-е сутки послеоперационного периода. В других двух случаях некротические массы были удалены и раны повторно ушиты, при этом длительность стационарного лечения увеличилась до 15 дней.

В 4 (2,76%) случаях отмечено частичное прорезывание швов и расхождение краев раны — в 3-й и 2-й группах соответственно. В основной группе кровотечений, расхождение швов, краевых некрозов не выявлено. Структура ранних послеоперационных осложнений представлена в табл. 4.

Эндовидеохирургическое пособие при гнойно-воспалительных заболеваниях ягодичной области является высокоэффективным хирургическим способом лечения, который возможно использовать не только для первичной санации, но и для этапной некрэктомии. При этом данный вид хирургического пособия позволяет снизить количество осложнений в послеоперационном периоде с 19,42 до 4,76% (р<0,05) и добиться косметически значимого эффекта.