История появления и признания лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ) была не простой. Немецкого хирурга Е. Muhe, который впервые выполнил ЛХЭ через изобретенный им «Galloscope» в 1985 г., хирурги не оценили, обрушив гневную критику в его адрес [1].

С современных позиций, это была первая осуществленная идея не только ЛХЭ, но и первой однопортовой холецистэктомии. Только через 2 года в 1987 г. французский хирург Р. Mouret предложил метод ЛХЭ, о которой заговорило все медицинское сообщество [2]. Технологическими отличиями холецистэктомии по P. Mouret от метода, примененного Е. Muhe, стали не только многопортовость, но и использование видеолапароскопии с монитором. Уже через несколько лет после этого ЛХЭ получила широкое распространение благодаря своим значительным преимуществам по сравнению с открытой холецистэктомией [3]. Однако увеличение числа портов привело к снижению косметических достоинств операции, усилению послеоперационной боли и повышению риска развития осложнений, связанных с возникновением гематом, раневой инфекцией и грыж [4, 5]. По мере приобретения практических эндохирургических навыков отмечалась тенденция к снижению числа портов при ЛХЭ — с 4 до 2 [6—8]. Исходя из указанного идея однопортовой холецистэктомии была логична и имела объективные причины дальнейшего развития.

В 1994 г. F. Schumacher и U. Kohans [9, 10] сообщили о 800 пациентах, которым была сделана холецистэктомия через единственный операционный тубус. В 1997 г. G. Navarre и соавт. выполнили однопортовую холецистэктомию, но, в отличие от Е. Muhe сделали ее под видеолапароскопическим наблюдением, а в отличие от F. Schumacher и U. Kohans — через пупок и с использованием 3 троакаров [11].

В СССР использовалась лапароскопия не только диагностическая, но и лечебная, через единственный прокол или с дополнительным портом. Значительные успехи был достигнуты хирургическими коллективами, которыми руководили В.С. Савельев, О.С. Кочнев, В.С. Маят, Ю.А. Нестеренко, В.Д. Федоров и др. Активно использовали операционный лапароскоп с инструментальным каналом в неотложной лапароскопии при острых хирургических заболеваниях. Проводили лапароскопические санации и дренирование брюшной полости, выполняли различные виды органостомий [12—18].

Большой вклад в развитие транслюминальной и однопортовой хирургии в России внесли сотрудники Института хирургии им. А.В. Вишневского. Первая безпортовая трансумбиликальная ЛХЭ с использованием гибкого эндоскопа была выполнена 31 мая 2007 г. Первая холецистэктомия по технологии единого лапароскопического доступа (ЕЛД) с применением единого порта была сделана также в Институте хирургии им. А.В. Вишневского в марте 2009 г. [19]. В Казахстане первая холецистэктомия из ЕЛД выполнена в апреле 2010 г. в Астане, в Национальном научном медицинском центре МЗ РК [20].

Дальнейшая разработка новых многоканальных устройств доступа и усовершенствование инструментов способствовали продвижению новой технологии, получившей название лапароскопической хирургии одного разреза (single-incision laparoscopic surgery — SILS) [21—24], или лапароэндоскопической хирургии через единый доступ (laparo-endoscopic single-site surgery — LESS) [25—28].

На XII и XIII съездах РОЭХ в 2009— 2010 гг. была утверждена номенклатура малоинвазивных вмешательств, где были предложены основные терминологические понятия, рекомендованные и утвержденные резолюцией съезда для употребления в русскоязычной научной литературе, в том числе понятие единого лапароскопического доступа [19].

В июле 2008 г. в Кливленде (США) был организован консорциум по оценке и исследованиям ЕЛД (Laparo-Endoscopic Single Site Surgery Consortium for Assessment and Research — LESSCAR), представляющий собой международную междисциплинарную специальную организацию для продвижения лапароэндоскопических операций через ЕЛД [29]. Принятый 22 экспертами консенсус является результатом обсуждений, состоявшихся в ходе первого совещания LESSCAR. Отмечено, что основной целью LESSCAR является разработка необходимых методик и технологий для стандартизации клинических исходов операции с применением ЕЛД.

Следует подчеркнуть, что LESSCAR — это созданная структура в виде сформированной многопрофильной группы, с финансированием, с созданием реестра и базы данных вмешательств через ЕЛД. Определены материальная поддержка и руководство исследованиями и сотрудничество с определенными профессиональными организациями в целях содействия продвижению LESS-хирургии [29]. По структуре и целям LESSCAR строилась по аналогии с NOSCAR — организацией для продвижения NOTES-технологии [30].

Хирургия ЕЛД компенсировала неудовлетворенность технологией NOTES в стремлении хирургов к уменьшению операционной травмы и улучшению косметического эффекта. По-видимому, определяющим фактором в дальнейшем продвижении названной технологии будет оставаться удовлетворение эстетических потребностей пациентов [31].

Некоторые авторы рассматривают ЕЛД через пупок (TUES) как серьезную альтернативу NOTES-технологии [32].

В настоящее время различают два основных типа трансумбиликальной ЛХЭ — однопортовая версия (one port umbilical surgery Laparoscopic Cholecystectomy — OPUS-LC) [33] и многопортовая версия, но через один умбиликальный разрез (transumbilical multiple-port laparoscopic cholecystectomy — TUMP-LC) [34].

Технология операций из одного разреза, но с использованием нескольких портов отмечена в принятом консенсусе LESSCAR и признана одним из перспективных направлений ЕЛД, которое может обеспечить независимость продвижения технологии ЕЛД из-за незначительных финансовых затрат [29].

Оперативная техника через один разрез, но с использованием нескольких портов в литературе обозначается как SIMPLE (single-incision multiport laparoendoscopic) [35]. Трансумбиликальная техника для холецистэктомии без использования дополнительных разрезов достаточно полно описана в работе G. Piskun и соавт. в 1999 г. [36]. Для ретракции желчного пузыря они использовали чрескожные швы.

М. Cuesta и соавт. [37] опубликовали аналогичную технику операции как невидимая холецистэктомия в 2008 г. Данный метод включал один кожный разрез в области пупка и введение через него 3—4 отдельных проколов на расстоянии 2—3 см друг от друга. Использовали троакары низкого (короткого) профиля, через которые вводили оптику и два рабочих инструмента.

Одним из первых, кто разработал специальное устройство для единого доступа, стал G. Piskun, который запатентовал в 2002 г. в США цельное устройство для трансумбиликальных операций [38]. Устройство явилось прототипом для дальнейших разработок. Аналогичные устройства имеют несколько (3—4) точек доступа для введения инструментов и оптики. Обычно устройство вводят через пупок. Первым из этих устройств было R-Port TM [39—41]. P. Rao и соавт. [33] отмечают, что в пилотной серии в 85% холецистэктомий удалось избежать применения дополнительных портов, а дополнительно наложенные швы для ретракции понадобились только в 10% случаев. Недостатком первых устройств было использование специального геля, через который вводился инструмент. В некоторых случаях отверстия сливались между собой, что приводило к утечке газа из рабочей полости.

В настоящее время разработано несколько видов устройств для ЕЛД. Наиболее часто применяемыми в международной практике являются X-Cone от фирмы «Karl Storz»; SILS-порт фирмы «Covidien», TriPort и QuardPort фирмы «Olympus», устройство SLASS фирмы «Ethicon», Air Seal от «Surgiquest», Octoport от фирмы «Daikin Surgical» (Корея) и др. [21—24, 26—28, 42—44].

Вместе с устройствами ЕЛД используют изгибающие или скрещивающие инструменты, которые дают эффект создания истинной или ложной триангуляции [45, 46].

С.Г. Шаповальянц и соавт.[25], применив TriPort для LESS-вмешательств с использованием изогнутых инструментов, отмечают перспективность данного направления.

В.В. Анищенко и соавт. [42] успешно использовали устройство X-Cone фирмы «Karl Storz». При этом во время выполнения операций, связанных с наложением интракорпорального шва, и в случае постановки страховочного дренажа авторы рекомендуют устанавливать дополнительный 5-миллиметровый порт.

Наиболее часто используют дополнительный троакар при выполнении объемных операций, что повышает комфортность и безопасность таких вмешательств [43, 47—50]. Это особенно актуально при сочетанных операциях [27, 30].

Ю.Г. Старков и соавт. [43], применяя устройства TriPort и QuardPort при операциях на желудке, во всех случаях использовали 5- или 10-миллиметровый дополнительный порт. Длительность операций составила от 160 до 280 мин.

Устройства для ЕЛД вводят через разрез длиной от 17 до 50 мм в зависимости от ширины порта и оперируемого органа. Средний разрез для холецистэктомии составляет 20—25 мм.

На наш взгляд, еще не было такого направления хирургии, где было бы предложено столько различных терминов для описания метода, как для однопортовой хирургии. В список предложенных терминов входят следующие: SPA (single-port access), SLAPP (single laparoscopic port procedure), SLiPP (single laparoscopic port procedure), SILS (single-incision laparoscopic surgery), OPUS (one-port umbilical surgery), SIMPLE (single-incision multi-port laparoendoscopic surgery), NOTUS (natural orifice transumbilical surgery) and E-NOTES (embryonic natural orifice transumbilical endoscopic surgery) и другие названия ЕЛД [26—28, 51—54].

Для упорядочения терминологии междисциплинарный консорциум хирургов в рамках LESSCAR предложил использовать название «LESS Surgery» (LESS-хирургия) для всех вмешательств, которые используют один разрез для доступа [29]. Консорциум также предложил стандартизировать описание выполненных операций и отчетности следующим образом: во всех научных публикациях указывать длину и место разреза на брюшной стенке (умбиликальный или экстраумбиликальный), грудной или тазовый разрез; вид доступа — трансперитонеальный, забрюшинный, чрескожный внутрипросветный, транслюминальный, а также указывать количество и тип используемых портов — лапароскопический, эндоскопический или с использованием робота. Кроме того, необходимо указывать тип оптики: жесткий, гибкий, коаксиальный кабель, чип на конце оптики и т.д., а также описывать тип используемых инструментов — прямые, изогнутые, артикуляционные или гибкие. Консорциум указал на необходимость отражения факта применения каких-либо вспомогательных 2-миллиметровых эндоскопических приборов или дополнительных портов.

При анализе использования англоязычной терминологии необходимо отметить следующую тенденцию: при описании операции и устройства для ЕЛД авторы [26, 55] называют портом только само цельное устройство, а отверстия для введения инструментов и оптики называют «точками» (point). Это важно для избегания путаницы в терминологии.

Другой проблемой является несоблюдение рекомендаций консорциума LESSCAR. Возникла ситуация, когда каждая фирма называет, например, технологию однопортовой хирургии своей аббревиатурой, защищенной авторскими правами, например, фирма «Karl Storz» использует S-PORTAL, Covidien применяет SILS, фирма «Ethicon» использует обозначение SSL (Single-Site Laparoscopic) и только фирма «Olympus» придерживается рекомендаций LESSCAR, обозначая однопортовую хирургию аббревиатурой LESS. Консорциум разрешает свободное использование аббревиатуры LESS, за исключением применения с коммерческой целью [29].

При внедрении в практику LESS хирурги столкнулись с принципиальными техническими проблемами технологии.

Основным недостатком LESS является потеря триангуляции — основного правила эндохирургии, которое обеспечивает удобство и маневренность любой лапароскопической операции.

Другой большой проблемой LESS является конфликт между инструментами или между инструментом и эндоскопом. При этом конфликт может быть как внутренним (внутри брюшной полости), так и внешним (между рукоятками инструмента и камерной головкой видеосистемы) [33, 56]. Для решения данных проблем выполнены различные технические разработки, которые снизили остроту возникающей проблемы.

Разработка специальных изгибающихся (артикуляционных) инструментов позволила добиться небольшой триангуляции или эффекта псевдотриангуляции [45]. Для LESS также специально разработаны предварительно изогнутые инструменты с полной функциональностью, несмотря на изогнутость трубчатого корпуса. Из-за изогнутости инструменты не могут быть введены в брюшную полость через обычные прямые и жесткие троакары [57]. Однако они могут быть введены через некоторые устройства доступа нового поколения, например Triport и QuardPort, которые имеют очень низкий профиль внутри и снаружи относительно брюшной стенки [58].

Следует отметить, что артикуляционные инструменты первоначально были разработаны для свободы движений рабочей части инструментов, специально сконструированных для робота DaVinci. Данный робот с успехом используется для однопортовой хирургии [59].

Для избегания внешнего конфликта инструментов и оптики разработаны длинные или тонкие телескопы, которые отдаляют от рук хирурга камерную головку. Например, оптика Endo Eye («Olympus», Токио, Япония) с технологией «chip-on-tip» с одним коаксиальным кабелем позволили снизить громоздкость видеосистемы снаружи пациента [25, 60, 61].

Существуют небезосновательные опасения, что отсутствие надлежащих условий для ретракции тканей в области треугольника Calotʹs (Кало) может привести к повышенной частоте ятрогенных повреждений желчных протоков, как это наблюдалось в первые годы внедрения ставшей сейчас классической многопортовой ЛХЭ [62, 63].

В настоящее время разработаны различные методы и инструменты для ретракции оперируемых органов. Ретракция желчного пузыря, например, может быть выполнена с использованием одного или нескольких чрескожных или внутрибрюшных швов [64]. Разработаны и применяются для этих целей различные магнитные крючки [65, 66].

Окончательно сформировавшееся в 2007 г. новое направление в миниинвазивной хирургии, получившее международное название «LESS Surgery» [29] и называемое в странах СНГ «хирургия единого лапароскопического доступа» [31, 43, 67], быстро завоевывает популярность у хирургов. Причиной такого успеха являются более привычные для хирурга медицинское оборудование и инструменты, используемые для LESS, по сравнению с особой трудноуправляемой техникой для NOTES [32]. LESS-операцию легко конвертировать в обычную лапароскопическую операцию, добавив несколько троакаров или специальной фиксирующей иглы, или 2-миллиметровый инструмент [68, 62]. Это гарантирует безопасность пациента во время получения первого опыта и на этапе обучения новой технологии [69, 57].

При сравнении LESS-операций со стандартной отмечается сопоставимость по длительности операции, кровопотере и продолжительности пребывания больных в стационаре. Пациентов в новой технологии привлекает применение одного разреза вместо четырех или пяти. Единственное рандомизированное исследование, проведенное для сравнительной оценки хирургии ЕЛД и стандартной ЛХЭ, позволило выявить уменьшение боли [70].

S. Park и соавт. [61] в 2007 г. сообщили о первых клинических случаях использования прототипа магнитной камеры для однопортовой нефрэктомии и аппендэктомии. Безусловно, интересной и перспективной выглядит технология MAGS (Magnetic anchoring guidance systems) с магнитным креплением и системой наведения видеокамеры и инструментов. Система состоит из внутреннего хирургического инструмента, управляемого внешним магнитом, и не требует создания специального хирургического порта. Магнитные камеры помещаются в брюшную полость через пупочный разрез, который выполняют для однопортового устройства. Магнитная камера внутри живота управляется внешним магнитом, размещенным на брюшной стенке. Камера передает изображение через провод, который выходит из брюшной полости через однопортовое устройство или сбоку от него [66, 71]. По мнению авторов, технология MAGS улучшает триангуляцию и визуализацию в целом.

Таким образом, исходя из обзора источников литературы, можно сделать вывод, что главная проблема ЕЛД — потеря триангуляции и техническое несовершенство оборудования и инструментов для однопортовой хирургии. В настоящее время невозможно однозначно ответить на вопрос о степени безопасности LESS-операций, о показаниях и противопоказаниях к однопортовой хирургии. Очевидно, что, несмотря на явную сложность холецистэктомии через ЕЛД по сравнению с классической многопортовой холецистэктомией, хирургами будет двигать стремление к достижению высокого косметического эффекта для пациентов и созданию хирургии без грубых рубцов [32, 41, 72]. Поэтому разработка новых подходов и методов ЕЛД является актуальной до настоящего времени и нуждается в дальнейшем научном поиске.