Ущемление — тяжелое осложнение паховых грыж, представляющее большую опасность вследствие нарушения кровообращения в ущемленном органе и возможным развитием его некроза. Почти 10% паховых грыж в детском возрасте выявляется на стадии ущемления. Риск возникновения странгуляции наиболее велик у детей в возрасте до полугода. Ущемление внутренних органов в грыжевых воротах у детей в указанной возрастной группе встречается в 12—16% случаев (по другим данным, до 24%) а у недоношенных детей может достигать 70%, что связывают со снижением тонуса мышц, более коротким паховым каналом и его прямым ходом, широкими паховыми кольцами [1—7]. Ущемление внутренних органов может происходить как в глубоком, так и в поверхностном кольце пахового канала, у детей чаще в поверхностном кольце.

Чаще всего в качестве ущемленных органов выступают большой сальник и кишечные петли, у девочек нередко содержимым грыжевого мешка являются яичники и маточные трубы. Интересными представляются случаи изолированного ущемления в грыжевых воротах червеобразного отростка. Подобное состояние позиционируется как Amyand’s hernia и указывается, что почти ¹/₃ случаев острого аппендицита у недоношенных детей происходит вследствие ущемления червеобразного отростка в грыжевом мешке [8—10].

Ущемленная паховая грыжа клинически проявляется резкой болезненностью, напряжением и плотностью грыжевого мешка, невозможностью вправления грыжевого содержимого в брюшную полость, гиперемией и выраженным отеком мошонки, иногда распространяющимся на паховую область соответствующей стороны (рис. 1) [11].

В настоящее время большая часть операций при ущемленных паховых грыжах выполняется открытым способом, однако в данном случае существует риск самопроизвольного вправления ущемленного органа в брюшную полость до его визуализации. Кроме того, при выполнении хирургического вмешательства, во время мобилизации грыжевого мешка и отделения от него семенного канатика имеется высокая вероятность травматизации последнего. Во время открытого грыжесечения также не представляется возможным выявить наличие паховой грыжи с контралатеральной стороны, в то время как более ¹/₃ двусторонних паховых грыж могут не иметь клинических проявлений в дооперационном периоде и позиционируются как односторонние.

В настоящее время все большее число именно детских стационаров оснащается техникой и инструментами для выполнения эндовидеохирургических вмешательств. Использование лапароскопии при выполнении экстренной операции у детей позволяет расширить возможности хирурга в диагностике и лечении ущемленных паховых грыж и избежать развития многих осложнений.

В клинике детской хирургии РГМУ на базе ДГКБ №13 им. Н.Ф. Филатова с 2004 по 2011 г. накоплен достаточно большой опыт лапароскопического лечения детей с паховыми грыжами — нами выполнено 2418 лапароскопических герниорафий у 1967 пациентов как в плановом порядке, так и при ущемлении грыж. Лапароскопические герниопластики выполнены 57 детям (43 мальчика и 14 девочек) с ущемленными паховыми грыжами. Возраст пациентов составил от 2 нед до 8 лет, медиана возраста 1 год (см. таблицу).

У всех детей имелось указание на наличие паховой грыжи в анамнезе, у 25 из них ранее отмечались по одному случаю ущемления, у 5 детей — более 1 случая ущемления, которые разрешались консервативно.

Все дети с ущемлениями госпитализировались по экстренным показаниям. Время от начала заболевания составило от 4—5 ч до 4 сут. Основные жалобы были на наличие опухолевидного образования в паховой области, невправимого в брюшную полость, у 36 детей, кроме того, имелось указывание на отсутствие стула с начала заболевания (соответствовало количеству детей с ущемлениями различных отделов кишечника). У пациентов младшего возраста отмечались выраженное беспокойство, плач.

Детям выполняли УЗИ паховых областей и мошонки с цветовым допплеровским картированием (ЦДК), которое на дооперационном этапе позволяло определить ущемленный орган и оценить его жизнеспособность по наличию кровотока в нем (рис. 2).

Перед операцией детям устанавливали назогастральный зонд, в мочевой пузырь проводили уретральный катетер. Операцию выполняли под эндотрахеальным наркозом на аппаратном дыхании с использованием миорелаксантов. Использовали оборудование компании «Karl Storz» с наборами инструментов 3 и 5 мм. Первым вводили троакар для оптики в надпупочной области, через который в брюшную полость инсуффлировали углекислый газ, осматривали брюшную полость. После этого вводили два троакара в правой и левой подвздошных областях, по среднеключичным линиям. В качестве инструментов использовали иглодержатель, зажим атравматический, диссектор, проводник для экстракорпорального затягивания узлов и клювовидные ножницы. После вправления грыжевого содержимого органы тщательно осматривали, оценивали их жизнеспособность (по трем признакам Керте: изменению цвета, появлению пульсации питающих сосудов брыжейки и перистальтических волн кишечных петель). Кроме того, обязательно проводили осмотр грыжевых ворот, при этом у всех пациентов определялся отек мягких тканей в области глубокого пахового кольца и расширение яичковых вен (венозное полнокровие) вследствие их сдавления в грыжевых воротах. Следующим этапом грыжевой дефект ушивали кисетным швом с использованием нерассасывающегося шовного материала (Ethibond 2-0, шелк 2-0 или 1-0) в области глубокого пахового кольца без пересечения брюшины, с захватом мышц передней брюшной стенки и пупартовой связки. В случаях, когда диаметр внутреннего пахового кольца превышал 2 см и при широком диастазе между мышцами живота сверху и паховой связкой снизу, с захватом последних накладывали от 1 до 3 узловых швов для сближения стенок глубокого пахового кольца и сужения диаметра грыжевых ворот до 1—1,5 см, после чего накладывали кисетный шов. Перед затягиванием шва при пахово-мошоночных грыжах выполняли стравливание грыжевой жидкости и воздуха из мошонки в брюшную полость. Проводником пользовались не во всех случаях, выбор способа затягивания узлов зависел от предпочтений оперирующего хирурга.

На завершающем этапе повторно оценивали жизнеспособность вправленного органа, осматривали брюшную полость, оценивали состоятельность узловых и кисетных швов, герметичность ушитого внутреннего пахового кольца, визуализировали семявыносящий проток, сосуды яичка.

Среднее время лапароскопической операции при ущемленной паховой грыже составило 18,2±2,5 мин. При выявлении грыжевого дефекта с противоположной стороны после вправления ущемленного органа выполняли двустороннюю эндоскопическую герниопластику, средняя продолжительность которой составила 25,3±3,7 мин.

В большинстве случаев (n=35) происходило спонтанное вправление ущемленного органа на вводном наркозе, в остальных (n=21) визуально определяли ущемленный орган и возможность его эндоскопического вправления. После этого атравматическими зажимами осуществляли «мягкую» тракцию и качательными движениями ущемленный орган извлекали из грыжевого мешка под визуальным контролем. При ущемлении относительно длинного сегмента кишки или пряди большого сальника осуществляли попеременный захват и тракцию грыжевого содержимого по направлению из пахового канала в сторону брюшной полости. При затруднении вправления ассистент осуществлял «поддавливание» содержимого грыжевого мешка со стороны мошонки. Лапароскопия у всех пациентов позволила определить ущемленные органы, включая случаи со спонтанным их вправлением. Извлеченные из ущемляющего кольца органы были отечны, темно-вишневого цвета (венозное полнокровие), часто с петехиальными кровоизлияниями. Содержимым грыжевого мешка в 33 случаях являлись петли тонкой кишки (в основном дистальный отдел подвздошной кишки), купол слепой кишки с аппендиксом (9), прядь большого сальника (24), яичника и маточные трубы (3). В 11 наблюдениях в паховом канале одновременно ущемились и большой сальник, и петля кишки, у одной девочки в грыжевом мешке находились одновременно петля тонкой кишки и правый яичник.

Для ускорения восстановления функций петель кишечника в 7 случаях через один из троакаров была выполнена новокаиновая блокада корня брыжейки эндоскопической иглой. Во всех наблюдениях по признакам Керте пострадавшие органы признаны жизнеспособными.

В 9 (15,8%) наблюдениях при осмотре передней брюшной стенки изнутри выявлены необлитерированные паховые кольца с контралатеральной стороны, ранее не дававшие клинических проявлений. Во всех случаях выполнялось их ушивание.

При ущемлении в грыжевых воротах купола слепой кишки с червеобразным отростком во всех случаях, помимо герниопластики, выполняли симультанную лапароскопическую аппендэктомию с перевязкой отростка двумя лигатурами (рис. 3).

Во всех случаях при ревизии брюшной полости в малом тазу выявлялся прозрачный выпот в небольшом количестве, который аспирировали. Интраоперационных и послеоперационных осложнений не было.

В одном наблюдении у ребенка 8 мес с ущемленной паховой грыжей давностью 4 сут при УЗИ мошонки и пахового канала в грыжевом мешке выявлены кишечные петли с сохраненным кровотоком в них. При лапароскопии выявлено, что в паховый канал погружена дистальная часть подвздошной кишки, купол слепой кишки с червеобразным отростком и проксимальная часть восходящей ободочной кишки. Вправление ущемленной грыжи оказалось технически невозможным, в связи с чем прибегли к конверсии. Было рассечено наружное паховое кольцо, послойно вскрыт паховый канал, выделен и вскрыт грыжевой мешок. При ревизии содержимого грыжевого мешка выявлено, что нарушения микроциркуляции в стенке кишки незначительные. После проведения аппендэктомии с погружением культи червеобразного отростка в кисетный шов петли кишки вправлены в брюшную полость и выполнена пластика пахового канала.

После операции детей выписывали домой из стационара на 2-е сутки (при условии устранения только ущемления, дети же после аппендэктомий выписывались на 5—6-е сутки). Катамнез наблюдений составил от нескольких месяцев до 7 лет. Результаты операции во всех случаях определены как хорошие. Рецидивов паховых грыж в данной группе больных не было.

Лапароскопия, обладая всеми преимуществами малоинвазивной хирургии, выполнима и оправдана при лечении ущемленных паховых грыж у детей, так как обеспечивает хорошую визуализацию внутренних органов и паховых областей, в большинстве случаев позволяет провести вправление ущемившихся органов, оценить их жизнеспособность, а также вовремя выявить и устранить дефект заращения глубокого пахового кольца с контралатеральной стороны.