Одним из важнейших условий внедрения новых хирургических методик является разработка дополнений и изменений в соответствующих системах семиотики и диагностики [1]. С учетом широкого применения новых малотравматичных технологий в абдоминальной хирургии этот вопрос нуждается в целенаправленном изучении. В частности, до сих пор мало исследованы такие аспекты, как неизбежные ограничения, связанные с применением оптических и электронных систем (аппаратные аберрации, искусственные цвета и плоский характер конечного изображения трансформировали восприятие патологических признаков) [2].

При видеоэндоскопии исследование неинформативно в 0,6% случаев, трудности визуализации встречаются в 16,5%, а количество диагностических ошибок составляет 2,8%. Все проблемы связаны с анатомической ситуацией в брюшной полости, наличием инфильтратов, спаек и т.п. [3]. Это соответствует данным других авторов, приводимых для видеоэндоскопии в экстренной хирургии [4, 5].

Кроме видеоэндоскопии в ургентной хирургии широко используются оперирование из открытого малого доступа, при котором зона доступного осмотра в брюшной полости ограничена [2, 6].

С 1993 г. на клинических базах кафедры факультетской хирургии ВолгГМУ выполнены 9298 различных малоинвазивных операций на органах брюшной полости.

Срочные малоинвазивные вмешательства выполнены у 3744 (43%) из 4058 пациентов: по поводу острого калькулезного холецистита — у 3549, панкреонекроза — у 579, острого аппендицита — у 367, осложнения язвенной болезни — у 148, острой непроходимости кишечника — у 69, послеоперационных осложнений — у 225, другие операции — у 121. Всего было 1304 мужчин и 2754 женщины, среди оперированных пациентов — соответственно 1147 и 2597. Средний возраст больных составил 54,5±7,3 года (рис. 1).

В ходе выполнения неотложных малоинвазивных вмешательств признаки патологии изучали в условиях применения различных малоинвазивных методик. Лапароскопические технологии (оперирование в условиях напряженного пневмоперитонеума, минипневмоперитонеум, лифтинг, открытая лапароскопия) применены в 98% наблюдений. Минилапаротомные методики (техника оперирования М.И. Прудкова, мануальное ассистирование, оперирование общехирургическими инструментами в «стесненных» условиях минилапаротомии) использованы изолировано в 2% случаев, а одновременно с видеоэндоскопией — в 12,5%.

Целенаправленное изучение выявляемых в ходе неотложных малоинвазивных операций патологических симптомов позволило выявить, что в настоящее время семиотика базируется на основании целого ряда признаков с разными характеристиками.

В продолжении исследований, проводимых ранее на нашей кафедре [7], считаем обоснованным все патологические признаки разделять на группы по способу их восприятия и времени выявления (рис. 2).

По способу восприятия (с учетом используемой малотравматичной технологии) мы выделяем визуальные (прямые и непрямые), тактильные и инструментальные группы симптомов.

Визуальные признаки являются основными и в большинстве случаев патогномоничными для определения патологии в ходе малоинвазивных вмешательств. В эту группу вошли признаки, выявляемые у всех пациентов. Следует отметить, что по своей структуре данная группа является наиболее разнообразной. В нее были включены самые различные признаки патологии различных отделов и этажей брюшной полости. Вместе с тем визуальные признаки воспринимаются в ходе различных малоинвазивных пособий по-разному (например, признаки деструкции стенки желчного пузыря). С одной стороны, они могут быть визуализированы с аппаратными искажениями и трансформациями на экране монитора, как при выполнении лапароскопической холецистэктомии. С другой стороны, в ходе минилапаротомной холецистэктомии по методике М.И. Прудкова те же самые признаки воспринимаются глазом оперирующего хирурга без всяких искажений, посредством «заглядывания» через края минилапаротомной раны. Таким образом, визуальные признаки патологии могут быть разделены на две подгруппы: прямые визуальные симптомы (воспринимаемые непосредственно глазом хирурга) и непрямые визуальные признаки (трансформированные оптическими системами и воспринимаемые глазом оперирующего хирурга на экране монитора).

Тактильную группу составили признаки патологии, которые были выявлены в 386 (9,5%) случаях. Основой распознавания этой группы симптомов является тактильное восприятие признаков патологии, определяемое при пальпации, преимущественно в области воспалительно-деструктивного процесса. Выявление симптомов позволяет вполне обоснованно судить о характере патологического процесса. Они являются специфичными в группе минилапаротомных и политехнологичных операций (в которых применяются минидоступные методики оперирования). В ходе оперирования через минидоступ хирург может использовать методику мануального ассистирования, ввести свою руку или палец в рану и пропальпировать ткани в зоне оперирования с целью оценки состояния воспаленного органа и дифференциации здоровых и некротических тканей. Например, при выполнении некросеквестрэктомии мануальная пальпация позволяет дифференцировать здоровые ткани от секвестров, консистенция которых пальпаторно определяется как консистенция пластилина.

Инструментальные признаки — симптомы острой хирургической патологии органов брюшной полости, которые определяются посредством применения инструментария или дополнительной аппаратуры. Эта группа симптомов может быть воспринята через пальпацию органов инструментами и быть определена с помощью специальных технических приемов. Например, симптом «ригидности» червеобразного отростка, заключающийся в том, что при инструментальной пальпации и перемещении отростка манипулятором он в случае воспалительных изменений возвращается в исходное положение, мы относим к инструментальным симптомам. Такие признаки были выявлены в 2150 (52,9%) случаях.

По времени выявления мы выделяем субоперационные и интраоперационные признаки патологии.

Субоперационные — это те признаки, которые были выявлены до этапа выполнения основного оперативного приема. Например, симптомы, которые были выявлены на стадии лапароскопического обзора органов брюшной полости (воспалительная жидкость при деструктивном холецистите или остром аппендиците, бляшки стеатонекроза при панкреонекрозе).

Интраоперационные — это те признаки, которые были выявлены непосредственно при выполнении основного оперативного приема (например, верификация некротических тканей при выполнении некрсеквестрэктомии).

С целью иллюстрации практического применения предложенной классификации симптомов мы произвели случайную выборку 2168 клинических пациентов, оперированных по поводу острой хирургической патологии.

Данные о чувствительности, специфичности и точности различных групп симптомов, выявляемых при применении различных малоинвазивных методик, представлены в таблице.

Группа непрямых визуальных признаков проанализирована на примерах больных с острым аппендицитом, у которых были выполнены лапароскопическая аппендэктомия (ЛА), и пациентов с острым холециститом, у которых была произведена лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ). Непрямые визуальные признаки патологии составили 1910 (88% от всей выборки) случаев. Для расчета количества ложноположительных и ложноотрицательных результатов использовали данные гистологического исследования, которое произведено у 1904 (99,7%) пациентов. При сравнении клинического диагноза с результатами гистологии показано, что число ложноположительных симптомов (ЛП) составило 652, ложноотрицательных симптомов (ЛО) — 352. Таким образом, чувствительность непрямых визуальных симптомов составила 71,81%, специфичность — 84,16%, точность — 81,29%.

Прямые визуальные признаки оценены в 11,8% (n=258) наблюдений у пациентов с острым аппендицитом, при выполнении лапароскопически ассистированной аппендэктомии (ЛАА) и у пациентов с острым холециститом, в ходе минилапаротомной холецистэктомия (МХЭ). Морфологическое исследование червеобразного отростка и желчного пузыря выполнено в 254 (99,2%) случаях. ЛП мы наблюдали в 32 случаях, ЛО — в 38. Таким образом, их чувствительность составила 81,64%, специфичность — 88,61%, точность — 86,9%.

Тактильные симптомы определяли у 481 (22,1%) пациента с острым аппендицитом в ходе ЛА, и при выполнении МХЭ у пациентов с острым обтурационным холециститом. Ригидность и напряжение червеобразного отростка диагностировали посредством пальпации. Выявлено 17 ЛП и 9 ЛО. Таким образом, чувствительность тактильных симптомов составила 95,6%, специфичность — 93,8%, точность — 94,6%.

Инструментальные симптомы были определены в 34% случаев у 753 пациентов с острым аппендицитом в ходе ЛА и при обтурационном холецистите при выполнении ЛХЭ. У 2 больных выявлены ЛП, при этом ЛО не было. Чувствительность составила 100%, специфичность — 99,9%, точность — 99,9%.

Информация о выявляемых признаках, характеризующих патологический процесс, определяется в ходе выполнения неотложных малоинвазивных операций и может быть унифицирована по способу их восприятия и времени выявления.

Проведенный анализ показал, что чувствительность, специфичность и точность при различных способах восприятия симптомов варьируют в зависимости от применяемой хирургической технологии. Чувствительность варьирует в пределах 71,8—100%, специфичность — от 84,2 до 99,9%, точность — от 81,3 до 99,9%.