Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Разумовский1- А.Ю.

Кафедра детской хирургии Российского государственного медицинского университета;
Детская городская клиническая больница №13 им. Н.Ф. Филатова, Москва

Шарипов А.М.

Кафедра детской хирургии Российского государственного медицинского университета

Батаев С-Х.М.

Детская городская клиническая больница №13 им. Н.Ф. Филатова, Москва

Митупов З.Б.

Детская городская клиническая больница №13 им. Н.Ф. Филатова, Москва

Феоктистова Е.В.

Кафедра детской хирургии Российского государственного медицинского университета

 Заверднюк А.С.

Кафедра детской хирургии Российского государственного медицинского университета

Сочетание секвестрации левого легкого с кистой средостения (описание случая)

Авторы:

Разумовский1- А.Ю., Шарипов А.М., Батаев С-Х.М., Митупов З.Б., Феоктистова Е.В.,  Заверднюк А.С.

Подробнее об авторах

Журнал: Эндоскопическая хирургия. 2011;17(2): 36‑38

Просмотров: 240

Загрузок: 1

Как цитировать:

Разумовский1- А.Ю., Шарипов А.М., Батаев С-Х.М., Митупов З.Б., Феоктистова Е.В.,  Заверднюк А.С. Сочетание секвестрации левого легкого с кистой средостения (описание случая). Эндоскопическая хирургия. 2011;17(2):36‑38.
Razumovskiĭ1- AIu, Sharipov AM, Bataev S-KhM, Mitupov ZB, Feoktistova EV,  Zaverdniuk AS. Combination of lung sequestration with mediastinal cyst (case history). Endoscopic Surgery. 2011;17(2):36‑38. (In Russ.).

?>

Секвестрация легких (СЛ) относится к редким порокам развития, составляющим почти 6,4% от всех врожденных заболеваний бронхолегочной системы [1—12]. Под СЛ принято понимать порок развития, при котором патологический участок легочной ткани, частично или полностью отделившийся на ранних стадиях эмбриогенеза от основного легкого, развивается самостоятельно и имеет отдельное кровоснабжение аномальной артерией, отходящей от аорты или ее ветвей [1—12]. СЛ подразделяют на внутрилегочную, при которой аномальная ткань находится внутри нормального легкого, и внелегочную, при которой очаг поражения отдален от нормальной легочной ткани и расположен вне висцеральной плевры [1—12].

Диагностика СЛ затруднительна, так как в большинстве случаев СЛ не имеет клинических проявлений и чаще всего обнаруживается при дополнительных исследованиях или при операции [5, 10, 12]. В данной работе представлено редкое наблюдение, когда у ребенка во время торакоскопии по поводу объемного образования средостения была обнаружена еще и внелегочная форма секвестрации левого легкого.

Девочка 1 года 4 мес поступила в отделение торакальной хирургии ДГКБ №13 им. Н.Ф. Филатова 16.05.2007 г. с диагнозом: объемное образование средостения. Из анамнеза: ребенок с рождения часто болеет воспалительными заболеваниями легких, протекающими с выраженным бронхообструктивным синдромом. Значительного эффекта антибактериальное и симптоматическое лечения не дали, что и явилось основанием для госпитализации. Температура тела нормальная. Дыхание в легких жесткое, выслушиваются проводные хрипы с обеих сторон. Очаговых и инфильтративных изменений на обзорных рентгенограммах не выявлено, отмечено лишь незначительное расширение тени верхнего средостения (рис. 1),

Рисунок 1. Рентгенограмма грудной клетки.
что и послужило основанием для выполнения рентгеновской компьютерной томографии (РКТ) органов грудной полости.

Было обнаружено образование округлой формы размером 36×24×32 мм, которое несколько сдавливает и смещает влево грудной отдел трахеи. Образование прилежит к левой поверхности перешейка аорты и левой доли тимуса. Эта картина была расценена как бронхоэнтерогенное образование средостения (рис. 2).

Рисунок 2. РКТ органов грудной клетки. 1— киста средостения; 2 — внелегочная секвестрация.
Выполнено УЗИ в режиме энергетического Допплера — кровоток в образовании отсутствует. Общий и биохимические анализы крови и мочи соответствуют возрастной норме.

24.05.07 ребенок оперирован в плановом порядке с диагнозом кистозное образование средостения. Положение больного на спине с приподнятым левым боком. Использовали 4 троакара: 2 диаметром 3,5 мм — для рабочих инструментов, один диаметром 4,7 мм — для эндоскопа и один троакар диаметром 11 мм — для клип-аппликатора (рис. 3).

Рисунок 3. Положение троакаров.
При выполнении торакоскопии над корнем левого легкого была обнаружена невентилируемая ткань легкого размером 3×4 см. Кровоснабжение этого участка секвестрированного легкого осуществлялось двумя артериями диаметром 2—3 мм, отходящими от грудного отдела аорты. После коагуляции сосудов внелегочная СР удалена. При дальнейшей ревизии выявлено, что в этом месте медиастинальная плевра несколько пролабирует в плевральную полость. Медиастинальная плевра рассечена вдоль блуждающего нерва. Левая подключичная артерия и блуждающий нерв отведены в сторону, обнаружено кистозное образование средостения размером 3×3×3 см. Произведено вскрытие стенки кистозного образования и аспирирована прозрачная густая слизь. Кистозное образование интимно предлежало к пищеводу и трахее, имело серозно-мышечную и слизистую оболочки. Стенки кисты широко иссечены до наружной стенки пищевода. Слизистая оболочка полости удалена полностью. Пищевод проверен на герметичность. Длительность операции составила 50 мин. Внешний вид ребенка после операции представлен на рис. 4.
Рисунок 4. Внешний вид ребенка после операции.

Послеоперационный период протекал гладко. Плевральный дренаж удален на 4-е послеоперационные сутки. Ребенок выписан домой в удовлетворительном состоянии, на 5-е сутки после операции. Гистологическое исследование указало на энтерогенное происхождение кистозного образования средостения и внелегочную СЛ. При контрольном обследовании через 2 года ребенок растет и развивается соответственно возрасту.

Обсуждение

Данные литературы о секвестрации легкого свидетельствуют о редкости данного порока развития, что зачастую ведет к диагностическим и лечебно-тактическим ошибкам. В литературе встречаются описания эмбриогенеза и клинических проявлений таких нозологических форм, как удвоение пищевода, нейроэнтерогенные кисты, бронхогенные кисты, бронхоэнтерогенные кисты, СЛ, трахеопищеводные свищи и кистозно-аденоматозные мальформации легкого [3, 6, 11, 13, 14]. Некоторые авторы склонны рассматривать эти патологические состояния изолированно. Другие указывают на связь между отдельными нозологиями [3, 6, 11, 13, 14]. Эмбриогенез данного заболевания представляется следующим образом: между 4-й и 6-й неделями внутриутробного развития первичная кишка разделяется дорсально на пищевод и вентрально на трахею. Неполное их разделение приводит к развитию трахеопищеводного свища [3, 6, 11, 13, 14]. Пороки развития, происходящие в дорсальной части первичной кишки, могут приводить к возникновению удвоения пищевода и нейроэнтерогенных кист [3, 6, 11, 13, 14]. Нарушение развития вентральной части первичной кишки приводит к развитию бронхогенных кист, бронхоэнтерогенных образований, легочной секвестрации и трахеальных долей [3, 6, 11, 13, 14]. Наше наблюдение следует отнести к нарушению сепарации производных вентральной части первичной кишки.

Однако сложность диагностики и лечения СЛ определяется не столько эмбриогенезом порока развития, сколько скудностью и неспецифичностью клинических проявлений заболевания [5, 10, 12]. В нашем наблюдении диагноз СЛ явился операционной находкой. Выполненная до операции РКТ позволила выявить лишь объемное образование в средостении. Это связано с тем, что СЛ предлежала к корню левого легкого и, сливаясь с ее тенью, отчетливо не контурировала. Выполнение УЗИ в этой области также не привнесло диагностических откровений, так как корень легкого является анатомическим образованием с интенсивным кровотоком, и потому дифференцировать СЛ было невозможно.

Анализируя клинические проявления заболевания у ребенка, в частности частые бронхолегочные заболевания и стридор, больше следует отнести на счет кистозного удвоения пищевода, так как это образование вызывало компрессию и девиацию трахеи. Что касается секвестрированного участка легкого, оно нередко протекает бессимптомно, особенно у детей младшего возраста. Клинические проявления возникают в основном при инфицировании и нагноении кистозных полостей секвестрированного участка легкого [5, 10, 12]. При сообщении секвестрированного участка легкого с бронхом заболевание протекает по типу бронхоэктазии. Дифференциальную диагностику следует проводить с врожденными кистами легкого, диафрагмальной грыжей, целомической кистой перикарда, кистами и опухолями легких и средостения [1—3, 12—14].

Однако в последнее время при широком внедрении пренатальной диагностики значительно увеличились случаи внутриутробной диагностики этого заболевания [7, 9]. Современное техническое оснащение клиник оборудованием экспертного класса, а также опыт врачей лучевой диагностики позволяют предположить существование этого диагноза на данном этапе развития человека [7, 9].

Отмечено, что СЛ сочетается с другими пороками развития почти в 60% случаев [10, 11]. Причем чаще всего сочетание с другими пороками развития наблюдается при внелегочной СЛ [10, 11]. Наши исследования подтверждают этот тезис, поскольку кистозная форма удвоения пищевода сочеталась именно с внелегочной формой СЛ.

При СЛ показано только хирургическое лечение. С развитием эндохирургии в последние годы стало возможным выполнение хирургических вмешательств при СЛ торакоскопическим способом [4, 8]. Внедрение торакоскопических операций в повседневную практику привело к снижению травматичности хирургических вмешательств, сокращению сроков пребывания больных в стационаре, уменьшению экономических затрат на лечение одного больного.

Таким образом, наше сообщение демонстрирует преимущества минимально инвазивных вмешательств, позволяющих одновременно выполнять несколько различных оперативных задач у одного больного. Кроме того, следует помнить, что при диагностике одного из пороков развития существует вероятность обнаружения иных пороков, перечисленных выше [1—3, 12—14].

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail