Уже в первых работах, посвященных оценке результатов колоноскопии, появились сообщения о значительном количестве полипов, которые локализуются выше пределов достижимости для ректоскопа. Совпадение рентгенологических и эндоскопических диагнозов отмечено всего у 40% обследованных, и оно зависело от размера полипа: чем больше полип, тем более высокой была точность рентгенологического диагноза [1].

В настоящее время частота ошибочных заключений колоноскопии при первичном обследовании составляет в среднем 1,3%, при этом в 2,8% случаев при первичном обследовании выявляются не все полипы [2].

Эти данные свидетельствуют о том, что при подозрении на полипы толстой кишки, основанного на клинических или рентгенологических данных, необходимо применять колоноскопию как наиболее точный и эффективный метод диагностики. Безусловно, особое внимание должно быть уделено больным, у которых при ректоскопии обнаружены одиночные или множественные полипы прямой кишки.

Биопсия через колоноскоп позволяет достаточно точно судить о морфологическом характере полипа, но не дает ясного представления о выраженности в нем пролиферативных изменений. Для суждения о возможной малигнизации полипа большинство исследователей рекомендует выполнение полипэктомии [3, 4].

Установлено, что проведение предварительной щипцовой биопсии полипа в отсутствие явных эндоскопических признаков малигнизации (изъязвления на головке, выраженной инфильтрации ножки или слизистой оболочки у основания полипа) нецелесообразно и даже опасно из-за возможности возникновения кровотечения, и такие полипы для гистологического исследования лучше удалять целиком [5].

Анализ результатов 4000 эндоскопических полипэктомий показал, что частота малигнизации возрастает по мере увеличения размера полипа и при полипах размером менее 1 см составляет 1,2%, а при полипах размером более 2 см — 21,7% [6]. Более выраженная склонность к озлокачествлению отмечена также по мере нарастания морфологической дифференциации полипов. Так, частота малигнизации железисто-ворсинчатых и ворсинчатых полипов в 6—8 раз выше, чем железистых [7].

M. Robert и соавт. была установлена связь между темпами роста полипа, о чем можно косвенно судить по длине и толщине ножки, и частоте малигнизации. В группе больших полипов и ворсинчатых опухолей, не имевших ножки или с короткой и толстой ножкой, малигнизация отмечена в 3 раза чаще, чем в группе полипов такого же размера, имевших длинную ножку [8].

В связи с внедрением скрининга, целью которого является раннее выявление рака и аденом, был предложен термин «прогрессирующая аденома» для определения клинически значимых аденом, которые с большой вероятностью могут озлокачествляться. Согласно этим представлениям, аденомы размером 10 мм и более должны быть удалены [9].

Диффузный полипоз толстой кишки имеет четкую клиническую картину, и первичная диагностика его не составляет большого труда уже при обычном ректоскопическом исследовании. Колоноскопия в таких случаях необходима для получения информации о степени поражения различных отделов толстой кишки, форме диффузного полипоза, выявления малигнизации [10].

По данным D. Hurlstone и соавт., для полипоза с преобладанием процессов пролиферации наиболее характерно поражение левых отделов толстой кишки, в то время как поражение слепой и восходящей кишки у 30% больных было незначительным или полипы отсутствовали. Помимо этого авторами было установлено, что в правых отделах толстой кишки злокачественные опухоли развивались в несколько раз реже, чем в левых, особенно в прямой и сигмовидной кишке [11].

Выявление полипа с инвазивным ростом среди огромного количества других полипов — задача чрезвычайно сложная, так как в таких случаях даже биопсия не позволяет получить достаточно достоверную информацию. Тем не менее раковые опухоли, развившиеся у больных с диффузным полипозом, диагностируются довольно точно, хотя при небольших размерах опухоли ее можно не увидеть среди скопления полипов [12, 13].

В связи с этим при колоноскопии подозрительными на малигнизацию считаются участки кишки, в которых выявляются скопления полипов, находящихся на разных стадиях пролиферативной активности (аденопапилломатозные полипы, крупные ворсинчатые опухоли), полипы с изъязвлениями, фибринными и некротическими наложениями, а также участки деформаций просвета кишки, нерасправляющиеся сужения, особенно если в этих зонах выявляются повышенная хрупкость полипов и контактная кровоточивость [14].

По мнению большинства авторов, в дифференциальной диагностике истинного полипоза с другими видами полипозных и полипозоподобных поражений толстой кишки, такими как воспалительный и «лимфатический» полипоз, лимфогранулематоз, лимфоретикулосаркома, колоноскопия имеет основное значение [15—17].

Знание эндоскопической семиотики позволяет визуально дифференцировать диффузный полипоз от других полиповидных поражений толстой кишки. Несмотря на это, окончательный диагноз основывается на результатах гистологического исследования материала, полученного при биопсии, однако при поражении глубоких слоев без вовлечения в процесс слизистой оболочки даже применение различных методов расширенных биопсий малоэффективно [18, 19].

Применение комплексного эндоскопического исследования у больных с диффузным полипозом (эзофагогастродуоденоеюноскопия, колоноилеоскопия) способствовало изменению представления о диффузном полипозе как преобладающем поражении толстой кишки. У 38,3% больных этой категории J. Church и соавт. были выявлены полипы в желудке, двенадцатиперстной и тощей кишке [20]. Однако полипы толстой кишки имеют более выраженную склонность к малигнизации, чем полипы органов верхнего отдела пищеварительного тракта, и поэтому лечение полипоза толстой кишки является первоочередной задачей [21].

Установлено, что большинство аденом, которые перерождаются в рак, являются полиповидными или ворсинчатыми. Плоские полипы, которые трудно выявить как при эндоскопической колоноскопии, так и с помощью других методов обследования, малигнизируются реже [2]. Характеристиками, которые используются для определения потенциальной злокачественности новообразований толстой кишки, являются их размер и общее число. Полипы диаметром более 10 мм, а также наличие 3 полипов и более свидетельствуют о высоком риске злокачественной трансформации [22].

Обычно развитие колоректального рака идет по следующей схеме: аденоматозный полип — развитие дисплазии — рак. По данным G. Menardo и соавт., в течение 5 лет железистый полип перерождается в аденому с высокой степенью дисплазии и еще через 5 лет — в карциному [23].

Программа скрининга, предложенная Национальным институтом онкологии и одобренная Американской ассоциацией гастроэнтерологов, включает следующее обследование пациентов средней группы риска старше 50 лет: ежегодное ректальное обследование, исследование кала на скрытую кровь и «гибкая» сигмоскопия каждые 5 лет. Рекомендуется также ирригоскопия каждые 5 лет или колоноскопия каждые 10 лет [24].

В ряде европейских стран опубликованы рекомендации по обследованию толстой кишки (после эндоскопической полипэктомии) в соответствии со степенью риска. Пациенты с аденомами размером более 1 см или с множественными аденомами должны проходить колоноскопию каждые 3 года, а обследование пациентов с одним или двумя тубулярными аденоматозными полипами может быть отложено и проводиться через 5 лет или реже [25, 26].

Под наблюдением G. Romano и соавт. находились 40 пациентов, у которых раковые опухоли возникли в период эндоскопического наблюдения. В сроки от 8 до 10 мес после первого исследования чаще выявлялись опухоли размером менее 4 см, а в сроки от 1,5 до 2 лет были обнаружены большие циркулярные опухоли, стенозировавшие просвет и прораставшие все слои стенки кишки [27]. Результаты этих наблюдений позволяют считать, что опухоль при раке толстой кишки (РТК) достаточно быстро растет и в течение относительно короткого времени (менее 2 лет) достигает больших размеров, охватывая стенку кишки циркулярно и даже проникая через все ее слои.

Ранние формы рака обычно не имеют клинической симптоматики, и вопрос об их выявлении пока остается открытым. Однако многие авторы считают обязательным эндоскопическое обследование больных со стенозирующими раковыми опухолями толстой кишки в ближайшие сроки после проведения у них радикальных операций, а также дальнейшие обследования этих пациентов с интервалом 6—8 мес [13, 28, 29].

Если при опухолях ободочной кишки необходимость применения колоноскопии не вызывает сомнений, то при диагностированном с помощью ректоскопии раке прямой кишки колоноскопию применяют редко. Однако анализ результатов колоноскопии у 270 пациентов с опухолями прямой кишки показал, что у 16 из них имелись другие раковые опухоли, расположенные в проксимальных отделах толстой кишки, и в 24,7% случаев — одиночные или множественные полипы, локализовавшиеся в различных отделах ободочной кишки. При этом почти в 25% случаев не удалось осмотреть вышележащие отделы толстой кишки при первичном исследовании из-за стенозирующих опухолей [30].

В целом сочетанные опухолевые поражения толстой кишки не являются редкостью. Так, множественные синхронные раковые опухоли выявляются примерно у 10% больных, а РТК сочетается с одиночными или множественными полипами у 24—28% больных [31].

Затруднения при диагностике сочетанных опухолевых поражений нередко обусловлены наличием стенозирующих злокачественных опухолей в дистальных отделах толстой кишки. В этих случаях любой метод диагностики поражений отделов кишки, расположенных выше опухоли, малоэффективен, особенно, если течение заболевания осложняется непроходимостью кишечника, в условиях которой даже хирургическая ревизия недостаточно эффективна. В связи с этим при наличии стенозирующих опухолей левой половины ободочной кишки при неосложненном течении послеоперационного периода было предложено проведение эндоскопического исследования в ближайшие сроки после выполнения радикальной операции [33].

В нескольких рандомизированных исследованиях было установлено, что при сочетании раковых опухолей с множественными полипами целесообразна санация толстой кишки путем эндоскопического удаления полипов либо в дооперационном периоде, либо интраоперационно, с тем, чтобы выполнить вмешательство, адекватное по онкологическим принципам, но экономное в отношении функционирующего органа [20, 34].

Ряд авторов рекомендуют наряду с обязательным эндоскопическим исследованием толстой кишки у больных со злокачественными опухолями прямой и ободочной кишки проводить также и эндоскопическое исследование органов верхнего отдела пищеварительного тракта [35].

Эффективность колоноскопии при РТК зависит в первую очередь от квалификации специалистов. Анализируя результаты ошибочной эндоскопической диагностики рака по материалам консультативных центров, J. Ayanian и соавт. пришли к выводу, что количество ошибок эндоскопистов еще очень велико. На основании анализа ошибок эндоскопических исследований авторы выделили две основные группы причин таких ошибок: 1) неполноценный осмотр толстой кишки; 2) неправильная трактовка обнаруженных изменений [2].

Неполноценный осмотр толстой кишки — это в первую очередь неполный ее осмотр: эндоскопист осматривает только часть толстой кишки, обнаруживает в ней полипы, дивертикулез или злокачественную опухоль небольших размеров и не проводит полный осмотр, считая, что именно эти заболевания обусловливают имеющиеся симптомы. Однако при повторном и детальном осмотре всей толстой кишки у этих больных выше того места, где был прекращен предыдущий осмотр, нередко диагностируют одну или несколько злокачественных опухолей [36, 37].

Неполный осмотр толстой кишки может быть обусловлен врожденными или приобретенными анатомическими особенностями. К врожденным особенностям относятся долихоколон, мегаколон, аномалии развития толстой кишки (общая брыжейка, незавершенный поворот) [38], к приобретенным — массивный спаечный процесс после воспалительных заболеваний органов малого таза у женщин, спаечный процесс после операции, внутренние и наружные грыжи, в том числе и послеоперационные, воспалительные конгломераты в брюшной полости [39]. Анатомические особенности резко затрудняют выполнение эндоскопических исследований, однако в большинстве случаев опытный эндоскопист может выполнить полноценную колоноскопию [17, 40].

Другой немаловажной причиной неполного осмотра толстой кишки является недостаточное очищение ее перед исследованием. Плохую подготовку кишки к исследованию при соблюдении рекомендованных правил следует расценивать как симптом обструкции толстой кишки, что обусловливает необходимость проведения повторной колоноскопии [41]. Однако колоноскопы с принудительным обмывом оптического окна и большими биопсийными каналами позволяют исследовать даже больных с непроходимостью кишечника [42].

Неполный осмотр толстой кишки может привести к серьезной ошибке — невыявлению злокачественных опухолей. При анализе накопленного материала L. Hol и соавт. было установлено, что у 4 больных при первой колоноскопии не были выявлены небольшие (менее 1,5 см) злокачественные опухоли, причем во всех случаях был проведен практически полный осмотр толстой кишки, а у одного больного было удалено два полипа сигмовидной кишки. Авторы отмечают, что во всех этих случаях толстая кишка имела сложное анатомическое строение, а опухоли располагались в так называемых слепых зонах, и только повторные исследования позволили установить правильный диагноз [43].

Можно согласиться с мнением L. Saidel-Odes и соавт., которые считают, что при подозрении на рак ободочной кишки, основанном на клинических и рентгенологических данных, по результатам однократного эндоскопического исследования нельзя отрицать наличие опухоли. Только динамическое наблюдение на протяжении нескольких месяцев с проведением повторных исследований позволит дать окончательное заключение [44].

Так, в исследовании K. Forde и соавт. неправильная трактовка обнаруженных при колоноскопии изменений отмечена у 23 пациентов: в 11 случаях это привело к ложноположительным результатам, в 12 — к ложноотрицательным. При этом в 8 случаях воспалительные рубцовые сращения и сдавление кишки внекишечными образованиями были расценены как злокачественные опухоли, в 2 случаях непроходимости кишечника обнаруженные во время колоноскопии изменения были расценены как стенозирующие опухоли, а при исследовании удаленного препарата была диагностирована болезнь Крона [45].

Таким образом, в диагностике опухолей толстой кишки при колоноскопии имеются трудности, которые могут привести к серьезным ошибкам. В распознавании РТК существенное значение имеют как прямые (внешний вид опухоли), так и косвенные (следы крови, сдавление просвета, фиксированные перегибы) эндоскопические признаки.

В связи с этим при проведении исследований необходимо тщательно осматривать все участки толстой кишки (особенно область физиологических сфинктеров) и обращать внимание на следы крови, наложения слизи на стенке, участки фиксированных изгибов и перегибов, перекрутов и сдавлений кишки. Однократное эндоскопическое исследование не может быть окончательным, особенно если имеются рентгенологические и клинические признаки поражения толстой кишки.