Внедрение аллопластики в лечение грыж живота снизило частоту рецидивов с 15—20 до 0,5—5%, что уменьшило вероятность повреждения семявыносящего протока и тестикулярной артерии, которые чаще наблюдают при реоперациях по поводу рецидива грыж [1]. Несмотря на новые разработки, полипропилен — наиболее распространенный материал для пластики грыж живота. Эта сетка вызывает хроническую воспалительную реакцию с прорастанием в нее окружающих тканей. Хотя такой рубец и закрывает грыжевой дефект, предотвращая рецидив заболевания, он может повреждать прилегающие органы. Данный воспалительный процесс клинически значим, так как остается активным даже спустя годы после имплантации [2].

По мнению P. Witkowski, существует достаточно клинических и экспериментальных данных, чтобы подтвердить риск повреждения семенного канатика при паховой герниопластике [3]. После операции семенной канатик может быть вовлечен в воспалительный процесс вокруг сетки. Опыт, накопленный хирургами разных стран, свидетельствует, что сетка не может быть безопасно имплантирована в контакте с висцеральными или ретроперитонеальными органами, особенно находящимися под давлением или натяжением. Обширный фиброз вокруг сетки может вовлечь и повредить паховые нервы, кишечник или мочевой пузырь [4—6]. Сетка может даже проникнуть в стенку и полость органа, вызывая боль, инфекцию, непроходимость кишечника или кишечный свищ [7, 8].

Тот же процесс иногда приводит к стенозу или обструкции уретры после использования полипропиленовой ленты для лечения недержания мочи при напряжении, эрозии влагалища также описаны ранее [9, 10].

Все описанные осложнения распознают клинически как результат расположения сетки в непосредственной близости к органам и тканям. Топографически существует непосредственная связь между семявыносящим протоком и паховой грыжей. Логично предположить, что стриктура такого деликатного образования, как семенной канатик, весьма вероятна, если он расположен близко к сетке и соприкасается с ней на значительном протяжении, особенно когда это происходит под натяжением или давлением.

Семенной канатик состоит из семявыносящего протока, сосудов яичка, включая артерию и вену, нервов, мышцы семенного канатика и фасции [11]. Каждая из этих структур может оказывать различный эффект на кровоснабжение яичка.

Осложнения паховой герниопластики исторически приписывают дефектам хирургической техники и неопытности оперирующего хирурга. Нежелательные последствия, как правило, связаны с семенным канатиком и проявляются в виде атрофии яичка, окклюзии семявыносящего протока. Пациент после неудачной операции, опасаясь, что его мужское достоинство находится под угрозой, нередко обращается в суд [12].

Повреждение семенного канатика иногда возникает в результате грубой препаровки грыжевого мешка. Канатик может быть лигирован, рассечен или деваскуляризирован. Однако многие мужчины переносят герниопластику в пожилом возрасте, когда репродуктивная функция их не очень беспокоит. Так как большинство паховых грыж бывают односторонними, молодые мужчины редко становятся стерильными. Тем не менее меньшинство имеют двусторонние грыжи и соответственно высокий риск развития бесплодия. Кроме того, крипторхизм или хронический эпидидимит исключают поставку спермы с противоположной стороны.

Нарушение функции семенного канатика после пахового грыжесечения было хорошо известно в эпоху пластики грыжевых ворот собственными тканями. Во второй половине ХХ века ушивание по Шоулдайсу—Бассини стало «золотым стандартом» паховой герниопластики. В начале 80-х годов G. Wantz и R. Bendavid, два пионера герниологии, каждый отдельно обратил внимание на тестикулярную ишемию и сужение сосудов семенного канатика. В 1982 г. G. Wantz сообщил об 11 из 1682 оперированных больных, у которых развился орхит на протяжении недели после вмешательства [13]. У всех пациентов в ходе операции из мошонки был полностью удален грыжевой мешок. После аналогичного вмешательства, выполненного у 311 мужчин по поводу рецидива грыжи, у 7 развилась прогрессирующая атрофия яичка. G. Wantz осуждал разрезы через рубцовые ткани. Ведущей проблемой была не артериальная ишемия, а тромбоз pampiniform plexus, ведущий к венозному инфаркту яичка. G. Wantz показал, что сужение в области внутреннего пахового кольца не отвечает за это осложнение, так как лигирование яичниковой вены примерно на этом уровне — стандарт в лечении варикоцеле — не ведет к инфаркту яичка. Для профилактики данного осложнения он рекомендовал не продолжать при косой паховой грыже диссекцию грыжевого мешка дистальнее лобка, а всегда пересекать его на этом уровне, вправляя проксимальную часть в преперитонеальное пространство, а дистальную — в мошонку. В случае рецидива грыжи может быть рекомендован задний преперитонеальный доступ для исключения диссекции в области рубцов, где находится семенной канатик.

В 1983 г. R. Bendavid встретился с пациентом, у которого имелись эпизоды сильных болей в паху в момент эякуляции. Ранее он был оперирован по Шоулдайсу. К 1991 г. были выявлены еще 16 больных с аналогичными жалобами, 2 из которых не были оперированы, но страдали хроническим эпидидимитом или по поводу рака простаты получали курсы радиотерапии. На следующий год R. Bendavid назвал этот новый симптом «дисэякуляцией» [14]. Остальные 13 случаев были доложены в 1995 г. [15]. Жалобы начинаются на сроках от 1 мес до 2 лет после операции. При повторной операции выявляли отделение семявыносящего протока от сосудов семенного канатика, его спаяние с поперечной фасцией на дне пахового канала, абразию, стриктуру или рубцы. R. Bendavid считал, что механизм боли — ретроградное расширение блокированного семявыносящего протока, так как эякуляция начинается с придатка яичка, проходя через семенные пузырьки и простату. Некоторые из больных R. Bendavid со временем поправились, и он рекомендовал в итоге при данном состоянии консервативное лечение.

Полипропилен для пластики грыж впервые использовал Usher в 1963 г., однако только в конце ХХ века операция Лихтенштейна стала «золотым стандартом» в герниологии. При этом выяснилось, что к протезу иногда прилипают элементы семенного канатика. Нежелательные последствия включают местные раневые осложнения, технические трудности ушивания грыжи, нарушение мобильности за счет ригидного панциря, сморщивание сетки, а также осложнения, связанные с трубчатыми структурами, — варикоцеле, гидроцеле, ишемический орхит, атрофия яичка и как результат — бесплодие [16].

Атрофия яичка — одно из наиболее серьезных последствий паховой герниопластики — открытой и лапароскопической. Частота развития этого осложнения составляет 0,5—2% [17]. Н. Yavetz и соавт. сообщили о 8500 больных, обратившихся в клинику по поводу бесплодия, из них 565 (6,65%) ранее перенесли паховую герниопластику с развитием атрофии яичка или без нее [18]. Повреждение структур семенного канатика, атрофия яичка, уровень его дисфункции, связанной с имплантацией сетки, до настоящего времени мало изучены у взрослых пациентов.

Последовал ряд экспериментальных исследований для изучения влияния аллопластики паховых грыж на функцию семенного канатика у собак, свиней, обезьян и крыс. В 1999 г. R. Uzzo и соавт. первыми описали влияние фиброза, вызванного сеткой, на семенной канатик [19]. На собаках они произвели пластику пахового дефекта сеткой и по Шоулдайсу. Противоположная сторона служила контролем. Через год при аутопсии был обнаружен свободно лежащий, но значительно суженный семявыносящий проток в обеих группах животных. Гидроцеле и атрофия яичка были обнаружены у 50% собак, оперированных с сеткой, таковых не было при шовной методике.

O. Dilek изучил влияние операций Лихтенштейна и Шоулдайса в эксперименте на собаках. Не было значительной разницы в тестикулярном кровотоке как между двумя операциями, так и между до- и послеоперационным уровнем [20]. Однако некоторые клинические и экспериментальные исследования показывают развитие плотного фибропластического процесса вокруг полипропиленовой сетки, который захватывает или облитерирует тестикулярные сосуды или семявыносящий проток [21].

Ch. Peiper и соавт. в деталях показал это на свиньях. Венозный тромбоз развился в 5 из 15 случаев. Применение сетки также уменьшает артериальную перфузию, температуру яичка и величину сперматогенеза. Авторы рекомендуют ужесточить показания к имплантации сеток при паховых грыжах [2].

F. Berndsen и соавт. сравнивали влияние тяжелой и легкой полипропиленовой сетки на семявыносящий проток у крыс после операции Лихтенштейна, используя грыжесечение по Шоулдайсу как контроль. Снижение уровня тестостерона и повреждение канатика обнаружено лишь при установке легкой композитной сетки. Не было различий по степени воспаления или фиброза у разных имплантатов, что контрастировало с предыдущими исследованиями [22].

К. LeBlanc и соавт. использовали эндоскопию, располагая сетку преперитонеально, выше глубокого пахового кольца у свиней [23]. Был обнаружен венозный стаз в pampiniform plexus и стало ясно, что задний преперитонеальный доступ не предотвращает венозный тромбоз яичка. Ch. Peiper и соавт. в эксперименте на свиньях и обезьянах определяли, имеется ли риск бесплодия после паховой герниопластики. Паховый преперитонеальный доступ с полипропиленовой сеткой и резекцией m. cremaster сравнивали с операцией Шоулдайса с противоположной стороны. Через месяц при ревизии сеткиу ¹/₃ животных обнаружен венозный тромбоз pampiniform plexus, даже когда проток был виден и выглядел интактно [2].

А. Goldenberg и соавт. исследовали 18 собак на сроке 60 дней после имплантации сетки и обнаружили хроническую воспалительную реакцию в 100% случаев с нарушением сперматогенеза и уменьшение просвета семявыносящего протока со стороны протеза. Результаты сравнения различных сеток противоречивы [24]. Т. Kolbe и W. Lechner заворачивали семявыносящий проток крыс в легкую и тяжелую сетку [25]. Спустя 3 мес фертильность изучали путем спаривания с самками и подсчета количества новорожденных. Некоторое количество гранулем протока обнаружено при тяжелых сетках, но протезы не уменьшали фертильность по сравнению с таковой в группе простого изолирования протока. Воспалительная реакция в зоне расположения сеток была сходной, что поддерживает работу F. Berndsen и соавт.

Так, A. Montgomery и F. Berndsen сравнивали тяжелую полипропиленовую с легкой композитной сеткой касательно их влияния на семенной канатик и уровня тестостерона в эксперименте [26]. Крысы (n=30) были разделены на 3 группы: в 1-й группе накладывали 5,0 полипропиленовые швы на поперечную фасцию, имитируя открытую пластику швами, во 2-й укладывали тяжелую сетку 2×3,5 см (пролен, Этикон), имитируя операцию Лихтенштейна. В сетке формировали щель для семенного канатика. Сеть фиксировали проленовыми швами 5,0, хвост сближали одним швом, в 3-й группе укладывали легкую макропористую полипропилен/полиглактиновую сетку, как во 2-й группе. Через 90 дней выполняли вазографию, брали кровь из венозных сплетений семенного канатика с обеих сторон. Радиоиммунологически определяли уровень тестостерона в крови. Яички взвешивали с обеих сторон. Паховую область иссекали в блоке, включая семенной канатик, сетку и брюшную стенку. Препарат окрашивали гематоксилином и эозином и по ван-Гизону. Существенных различий по весу яичек с обеих сторон и в группах. По уровню фиброза не было различий между легкой и тяжелой сеткой. Эти же авторы неожиданно обнаружили остатки полиглактиновых волокон от Випро II через 90 дней после имплантации. Реально продолжительность рассасывания сетки оказывается дольше, чем указывают производители.

В другом исследовании легкие и тяжелые сетки сравнивали у кроликов [27]. Через 6 мес при вазографии выявлена существенная обструкция по краю сетки у 50% животных с тяжелой и у 22% — с легкой сеткой. Это контрастирует с исследованиями A. Montgomery и F. Berndsen, в котором все вазограммы были нормальными спустя 3 мес после операции [26].

A. Goldenberg на собаках изучал влияние лапароскопически имплантированной полипропиленовой сетки на семявыносящий проток, придаток яичка и само яичко [28]. Всего 10 взрослых собак-самцов перенесли фиксацию полипропиленовой сетки со стороны брюшины в левой паховой области в прямом контакте с семявыносящим протоком металлическими клипсами, но без манипуляций и диссекции тканей. Правая сторона служила контролем. Через 30 дней забирали семявыносящий проток и яички для гистологического исследования. При этом выявлены редукция сперматогенеза у 20% животных и дегенеративный процесс — у 20%. Дилатацию семявыносящего протока наблюдали в 70% случаев, хроническое воспаление вокруг него — в 60%.

Хорошо известно, что воспалительная реакция на полипропилен сохраняется даже спустя год после имплантации, однако на миллионы сеток лишь в единичных сообщениях описывают посторонний эффект [29]. В. Klosterhalfen и соавт. изучали связь между весом сетки и реакцией на инородное тело. Установили, что уровень воспалительного ответа связан с весом и структурой сетки. Легкая крупнопористая сетка Випро II, которая имеет только 30% полипропилена по сравнению со стандартным протезом, дает меньшую реакцию [30]. Исследование А. Montgomery и F. Berndsen не подтверждает эти данные [26]. Исследования на животных имеют свои ограничения, их результаты не могут быть напрямую перенесены на человека. Размеры семенного канатика у человека и крысы по сравнению с величиной ячеек сетки не сопоставимы. Аналогичные исследования невозможно производить на человеке.

Доказано, что реакция на инородное тело пропорциональна весу, структуре и виду полимера сетки [30]. Для уменьшения этой реакции и улучшения прорастания предложены легкий материал и большие поры [31]. S. Taylor и соавт. сравнили пациентов с пластикой лапароскопическим и передним доступом [32]. Через 3 года не было существенных перемен в кровотоке яичка. Аналогичные данные были получены Н. Aydede и соавт. [33]. Сетки могут сократиться на 20—75% от первичной величины в течение года после имплантации в паховой области. Однако это не влияет на яичковые или бедренные сосуды при открытой или лапароскопической герниопластике и сетка может быть безопасно использована при переднем и преперитонеальном доступе. Предположение, что тугое ушивание внутреннего пахового кольца приводит к ишемии яичка, оказалось ошибочным [32]. По данным других авторов, дисэякуляция начиналась спустя 3 мес после лапароскопической герниопластики у 10 и 3,9% больных [34, 35]. М. Langenbach и соавт. обнаружили болезненную эякуляцию у 10% оперированных спустя 12 нед после лапароскопического ушивания, что коррелировало с видом сетки [36]. F. Hetzer и соавт. сообщили о сперматоцеле, обусловившего необходимость операции после ушивания по Лихтенштейну в 0,8% случаев [37].

Е. Aasvang и соавт. провели опрос 1015 мужчин через год после герниопластики по Лихтенштейну. Они обнаружили существенную боль у 18,4% пациентов при физической нагрузке и боль во время оргазма — у 22,1%. В последней группе болевые ощущения сочетались со снижением половой активности, они была топографически связана с семявыносящим протоком и сопутствующими структурами [38].

Таким образом, стало ясно, что за счет повреждения pampiniform plexus преперитонеальный доступ не предотвращает повреждение семявыносящего протока, его частота возрастает с использованием сетки. R. Silich и С. McSherry сообщили о больном с гранулемой семявыносящего протока через 4 года после операции Лихтенштейна [39]. Авторы полагают, что это вызвано эрозией протока острыми краями сетки в медиальном углу ее разреза на уровне внутреннего пахового кольца.

Обструктивная азооспермия — редкое, но тяжелое осложнение паховой герниопластики. Хотя частота ятрогенных периоперативных повреждений семявыносящего протока в хирургии паховых грыж составляет 0,3% у взрослых и 0,8—2% у детей, мало известно об отдаленном воздействии сетки на семявыносящий проток. D. Shin и соавт. сообщили о 14 молодых мужчинах, перенесших паховое грыжесечение по Лихтенштейну и страдающих бесплодием. Из них у 9 имелась двусторонняя обструкция семявыносящего протока, а у 5 — односторонняя, но с контралатеральной атрофией яичка или его придатка. Причина осложнения — плотный фиброз и окклюзия протока. У всех отмечен нормальный уровень гормонов в крови. Ятрогенное повреждение протока, такое как лигирование, каутеризация, иссечение или нарушение кровоснабжения, также могло возникнуть в ходе операции [40].

Есть много способов защиты кровоснабжения яичка. Хирурги должны быть приучены оперировать любые грыжи, даже протекающие бессимптомно. Это снизит частоту ущемлений и странгуляций. Кроме того, задержка с операцией впоследствии усложняет ее [41, 42]. Обращение с элементами семенного канатика должно быть щадящим. M. cremaster и фасцию следует защищать максимально. Выведение яичка в рану, как и сопутствующие операции на мошонке, должны быть исключены [43].

Нередко венозный тромбоз — результат чрезмерного использования диатермии при диссекции семявыносящего протока либо следствие сдавления большой гематомой в паховой области [13]. Даже кратковременный перекрут яичка значительно уменьшает его кровоток и приводит к стойкому снижению концентрации в плазме тестостерона [44]. Р. Witkowski и Е. Trabucco, как и D. Shin и соавт., считают, что главная причина нарушения фертильности — интраоперационное повреждение семенного канатика или фиксация его к окружающим тканям [45, 46]. Они предлагают анатомически отделять сетку от семенного канатика, выводя его под кожу, над апоневрозом наружной косой мышцы живота, как описано в методе Halsted—Bassini.

В целом экспериментальные данные о влиянии полипропиленовой сетки на трофику яичка достаточно противоречивы. Венозный инфаркт яичка с атрофией и повреждение семявыносящего протока с дисэякуляцией редко наблюдают после аутопластики по Шоулдайсу. Риск для протока увеличивает изоляция от m. cremaster и мошоночного мешка. Повторная операция обусловливает необходимость диссекции рубцовой ткани, что подвергает опасности проток. Легкая сетка не вызывает меньший фиброз, чем тяжелая. Расположение сетки преперитонеально не предотвращает осложнений со стороны семявыносящего протока. Сетка меньше влияет на артериальный, чем венозный кровоток, так как яички имеют больше артериальных сосудов, чем мы предполагаем, существенное значение имеет коллатеральная циркуляция. Окклюзия протока имеет меньшее значение у стариков, которым чаще выполняют герниопластику, так как для них не так важна проблема фертильности. Для молодых пациентов эта проблема не всегда актуальна, так как большинство грыж возникают с одной стороны. Однако заболевания половых органов противоположной стороны или двусторонние грыжи могут приводить к стерильности после грыжесечения.

До получения дополнительных данных мы считаем, что показания к имплантации сетки у молодых лиц при паховой грыже должны быть ограничены из-за нежелательного воздействия на функцию яичек и сперматогенез. Сохранение m. cremaster и оболочек канатика защищает семявыносящий проток. Подкожное расположение семенного канатика при двусторонней паховой герниопластике с полипропиленовым протезом, как рекомендовано Р. Witkowski и Е. Trabucco, по сравнению с классической операцией Лихтенштейна улучшает фертильность.